龔獻(xiàn)蓮

摘要：吞咽障礙是急性腦卒中患者常見并發(fā)癥之一。吞咽障礙常導(dǎo)致體重下降、吸入性肺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重可危及生命?！吨袊萄收系K康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)2013版》和《中國吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)2017版評(píng)估篇》中一致認(rèn)為，對(duì)于疑似有吞咽問題的患者或老年人，應(yīng)進(jìn)行吞咽障礙的篩查并給予進(jìn)食指導(dǎo)。2017版中更明確指出，吞咽評(píng)估應(yīng)更強(qiáng)調(diào)以團(tuán)隊(duì)模式進(jìn)行評(píng)估，其中指出吞咽篩查可由護(hù)士完成。現(xiàn)將由護(hù)理人員主導(dǎo)的腦卒中吞咽障礙評(píng)估方法作以下綜述。

關(guān)鍵詞：腦卒中;吞咽障礙;吞咽評(píng)估

中圖分類號(hào)：R473.74? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.13.011

文章編號(hào)：1006-1959（2019）13-0032-03

Abstract：Dysphagia is one of the common complications in patients with acute stroke. Dysphagia often leads to complications such as weight loss and aspiration pneumonia， which can be life-threatening. "China's Swallow Disorder Rehabilitation Assessment and Treatment Expert Consensus 2013 Edition" and "China Swallowing Disorder Assessment and Treatment Expert Consensus 2017 Edition Evaluation" agree that screening for dysphagia should be performed for patients or elderly people suspected of having swallowing problems And give eating instructions. It is more clearly stated in the 2017 edition that the swallowing assessment should place more emphasis on a team-based assessment， which states that swallowing screening can be done by a nurse. The following is a review of the assessment methods for stroke dysphagia led by nursing staff.

Key words：Stroke;Dysphagia;Swallowing assessment

吞咽障礙（dysphagia）是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程[1]。腦卒中患者發(fā)生吞咽功能障礙后，常導(dǎo)致吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者康復(fù)[2]。如果沒有得到及時(shí)有效的控A制，還會(huì)提升患者的死亡率及致殘率，延長住院日及增加住院費(fèi)用[3]。《中國吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)2013版》[4]和《中國吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)2017版評(píng)估篇》[5]中一致認(rèn)為，腦卒中吞咽障礙患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行吞咽評(píng)估與篩查，吞咽障礙的篩查可由護(hù)士完成。從護(hù)理工作角度看，進(jìn)食指導(dǎo)是護(hù)理常規(guī)工作的一部分，護(hù)理人員屬于吞咽照護(hù)多專業(yè)團(tuán)隊(duì)的重要成員，是第一線篩檢吞咽困難的角色?，F(xiàn)將腦卒中吞咽障礙評(píng)估中與護(hù)理相關(guān)的吞咽障礙評(píng)估方法綜述如下。

1吞咽障礙評(píng)估中護(hù)理角色的意義

吞咽障礙的評(píng)估主要包括篩查、臨床功能評(píng)估和儀器檢查。通過篩查初步判斷是否存在吞咽障礙，功能評(píng)估可提供吞咽解剖及生理方面的信息，了解吞咽各期的功能狀態(tài)，以期明確吞咽障礙的特征和病因。儀器檢查能更詳細(xì)和直觀地提供口腔期、咽期的信息，部分檢查亦能反映食管期的功能。常用的吞咽障礙評(píng)估方法主要有床旁評(píng)估和電視X線透視吞咽功能檢查（VFSS）。VFSS是檢查吞咽功能最常用的方法，被認(rèn)為是吞咽障礙檢查和診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。VFSS還能量化吞咽功能及吞咽障礙程度，可用于分析治療前后的變化從而為選擇有效治療手段提供依據(jù)[7]。但VFSS也有不足之處：包括轉(zhuǎn)送患者到放射科費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，被迫接受X線的輻射;需要患者的密切配合，要求急性期患者接受儀器檢查不現(xiàn)實(shí)，甚至?xí)诱`誤吸的診斷[5]。吞咽障礙評(píng)估工具主要有兩類，一類是康復(fù)人員使用的吞咽障礙評(píng)定工具，這類工具操作較復(fù)雜，技術(shù)要求高，是對(duì)吞咽障礙進(jìn)行定性和定量的診斷，適用于康復(fù)專業(yè)工作者;另一類是臨床醫(yī)生和護(hù)士使用的吞咽障礙初篩工具，目的是初步篩選出有吞咽障礙的患者，以決定是否需要進(jìn)一步檢查。腦卒中吞咽障礙患者大部分隨著病情好轉(zhuǎn)吞咽功能也逐漸恢復(fù)，更多的患者需要在發(fā)病早期得到護(hù)理人員的吞咽篩查與進(jìn)食指導(dǎo)，以保證安全進(jìn)食。黃師菊等[8]研究報(bào)道，護(hù)士主導(dǎo)的吞咽障礙篩查及護(hù)理管理，可有效改善患者的臨床結(jié)局。

2護(hù)士主導(dǎo)的吞咽障礙評(píng)估方法

由護(hù)士主導(dǎo)的床旁評(píng)估方法主要包括一般情況篩查、飲水試驗(yàn)和吞糊試驗(yàn)，按先后順序，對(duì)通過一般情況篩查的腦卒中患者進(jìn)行飲水試驗(yàn)，對(duì)未通過飲水試驗(yàn)患者進(jìn)行吞糊測(cè)試，吞糊測(cè)試順利通過的患者給予針對(duì)性進(jìn)食指導(dǎo)。

2.1一般篩查? 一般篩查包括意識(shí)、呼吸、自主咳嗽、發(fā)音和吞咽唾液的能力等，可采用問卷調(diào)查方式進(jìn)行，對(duì)篩查通過的患者進(jìn)行飲水試驗(yàn)。卒中吞咽障礙評(píng)估專家共識(shí)中認(rèn)為，一般篩查可初步了解患者是否存在吞咽障礙以及障礙的程度，其主要目的是找出吞咽障礙的高危人群，決定是否需要作進(jìn)一步檢查。要求患者最少能保持清醒15 min，呼吸穩(wěn)定協(xié)調(diào)，誘發(fā)能自主咳嗽，可以發(fā)音，反復(fù)唾液試驗(yàn)30 s內(nèi)達(dá)到3次吞咽，符合以上要求可以進(jìn)行下一步飲水試驗(yàn)。

2.2飲水試驗(yàn)? 飲水試驗(yàn)是常用的一種吞咽功能評(píng)估方法，其臨床操作簡單、易行，對(duì)判斷患者有無吞咽功能障礙，具有很高的靈敏度。洼田飲水試驗(yàn)[9]作為最經(jīng)典的吞咽功能篩查方法，將吞咽功能分為5級(jí)，通過是否存在飲水嗆咳篩查出腦卒中后吞咽障礙患者，并根據(jù)對(duì)其吞咽障礙的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，因其操作簡單、分級(jí)清楚而被臨床普遍應(yīng)用。溫水群等[10]通過改良洼田飲水試驗(yàn)減少一口量進(jìn)行飲水試驗(yàn)篩查，能順利通過再按洼田飲水試驗(yàn)每次30 ml進(jìn)行評(píng)估，可提高試驗(yàn)敏感度。武文娟等[11]對(duì)45例急性腦卒中患者分別進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估和吞咽造影檢查（VFSS），結(jié)果表明，洼田飲水試驗(yàn)篩查急性腦卒中后吞咽障礙患者誤吸結(jié)果可能不可靠，但診斷吞咽障礙結(jié)果較可靠。臨床上，對(duì)洼田飲水試驗(yàn)陽性但不適于行VFSS檢查的腦卒中后吞咽障礙患者，及早進(jìn)行吞咽障礙治療的補(bǔ)償策略，可減少吸入性肺炎的發(fā)生。Martino R等[12]的多倫多床旁吞咽篩選試驗(yàn)確定10茶勺飲水量具有最高的敏感性，同時(shí)可明顯減少誤吸等風(fēng)險(xiǎn)。標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）[13]分為3個(gè)步驟：一般檢查+飲水測(cè)試+正常進(jìn)食。通過一般檢查后，使用茶匙飲水和使用水杯飲水，如果患者沒有嗆咳或其他吞咽障礙的表現(xiàn)，可繼續(xù)觀察患者正常進(jìn)食的狀況，并在24 h內(nèi)復(fù)查1次，以確保無吞咽障礙的存在。同飲水試驗(yàn)一樣，它也可作為進(jìn)行吞咽造影檢查的篩查法，該方法操作簡單，被臨床廣泛應(yīng)用。劉海燕等[14]運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估及飲食管理，給予相應(yīng)護(hù)理干預(yù)后，可降低吸入性肺炎發(fā)生率。廖喜琳等[15]采用SSA進(jìn)行初步篩查，針對(duì)不同程度吞咽障礙患者給予預(yù)見性飲食指導(dǎo)及早期康復(fù)訓(xùn)練，可以顯著提高腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)效果和降低吸入性肺炎的發(fā)生率。

2.3吞糊試驗(yàn)? 由于卒中吞咽障礙患者吞咽緩慢，喉上提能力不足，環(huán)咽肌功能異常，對(duì)液體食物容易誤入氣道，因此，這一類患者更適宜進(jìn)食具有一定粘度、容易形成食團(tuán)、不松散的糊狀食物。目前臨床通常在水或流質(zhì)食物中加入凝固粉改變食物容積和黏度進(jìn)行吞糊試驗(yàn)，并給予進(jìn)食指導(dǎo)，取得較好效果。卒中吞咽障礙評(píng)估專家共識(shí)中指出，所有的床旁進(jìn)食評(píng)估都需要進(jìn)行容積-黏度測(cè)試（volume-viscosity swallow test，V-VST）[16]。V-VST是上個(gè)世紀(jì)90年代西班牙的Pere Clave教授設(shè)計(jì)，主要用于吞咽障礙安全性和有效性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，幫助患者選擇攝取液體量最合適的容積和稠度，選擇的容積由少量到多量、稠度由稀到稠，先擇的容積分為少量（5 ml）、中量（10 ml）、多量（20 ml），稠度分為低稠度（水樣）、中稠度（濃糊狀）、高稠度（布?。凑詹煌M合，完整測(cè)試驗(yàn)共需要9口進(jìn)食，觀察患者吞咽的情況，以選擇合適的食物性狀。安德連等[17]使用V-VST評(píng)估方法對(duì)吞咽障礙護(hù)理門診就診的老年患者進(jìn)行吞咽障礙篩查與評(píng)估，并依據(jù)評(píng)定結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，包括經(jīng)口進(jìn)食管理和防誤吸的宣教與指導(dǎo)，不僅可提高老年吞咽障礙篩查的敏感度及準(zhǔn)確度，還能降低老年患者誤吸發(fā)生率，改善患者臨床結(jié)局。安德連等還認(rèn)為，目前醫(yī)護(hù)人員對(duì)老年機(jī)體衰退帶來的進(jìn)食異常關(guān)注度不夠，大部分科室對(duì)住院老年患者進(jìn)行了初步的進(jìn)食評(píng)估及飲食指導(dǎo)，但是缺乏系統(tǒng)的評(píng)估及明確的進(jìn)食指導(dǎo)，目前該院已形成一整套的評(píng)估流程，首先使用進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具-10（EatingAssessment Tool-10，EAT-10）進(jìn)行初步判斷，EAT-10由Belafsky PC等[18]于2008 年研發(fā)的吞咽障礙篩查工具，EAT-10具有良好的信效度，能夠較好地預(yù)測(cè)患者的吞咽功能。EAT-10由10個(gè)問題組成，包括各種吞咽障礙癥狀、臨床特點(diǎn)、心理感受、社交影響，每個(gè)問題分為5個(gè)等級(jí)：沒有（0分）、輕度（1分）、中度（2分）、重度（3分）、嚴(yán)重（4分）。EAT10總分≥3為異常，需要進(jìn)一步的臨床容積-黏度測(cè)試。改良評(píng)估方法及創(chuàng)建新型綜合性評(píng)估方案，對(duì)于提高腦卒中患者吞咽障礙的診斷與治療水平十分必要[19]。

吞糊試驗(yàn)（gugging swallowing screen，GUSS）是由Trapl M[20]等研制的一種簡單的床邊吞咽功能評(píng)價(jià)工具。該方法把非直接吞咽試驗(yàn)和直接吞咽試驗(yàn)相結(jié)合，通過一般情況篩查即非直接吞咽試驗(yàn)后進(jìn)行第2步直接吞咽試驗(yàn)，按糊狀食物、液體食物、固體食物的順序，從小劑量開始，逐步添加，觀察吞咽過程，有無流涎、咳嗽、聲音等變化。GUSS從最安全的糊狀食物開始試驗(yàn)，更具有進(jìn)食指導(dǎo)意義。楊志鳳等[21]研究結(jié)果表明，GUSS作為缺血性腦卒中伴吞咽障礙患者留置胃管拔管標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)于洼田飲水試驗(yàn)。梁麗霞等[22]報(bào)道在涼開水中加入凝固粉，調(diào)成不同稠度食物，觀察患者進(jìn)食情況，直至患者吞糊無嗆咳，該濃度即為患者進(jìn)食最佳濃度，該方法存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)較大。常紅等[23]在常規(guī)飲食護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用增稠劑量化食物的稠度給予相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，可有效減少腦卒中吞咽障礙患者誤吸的發(fā)生。吳行才等[24]在常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)食食物增稠劑調(diào)配的食物，可明顯降低腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。增稠劑在進(jìn)食評(píng)估及護(hù)理指導(dǎo)中取得較好臨床效果，但存在取材不方便，對(duì)于照護(hù)者來說操作相對(duì)復(fù)雜不易掌握等不足。臨床護(hù)理人員在工作中需要面對(duì)的腦血管病并發(fā)癥眾多，吞咽障礙只是其中之一。因此，臨床護(hù)理人員需要的是簡便、易行、容易掌握的吞咽障礙篩查工具。

香蕉泥具有一定黏度、不松散、表面光滑、容易形成食團(tuán)等特點(diǎn)，恰好符合腦卒中吞咽障礙患者對(duì)糊狀食物的需求。創(chuàng)新性采用香蕉泥進(jìn)行吞糊試驗(yàn)及進(jìn)食指導(dǎo)，在臨床應(yīng)用中取得了較好效果。采用香蕉泥試驗(yàn)取代增稠劑吞糊試驗(yàn)，不需要進(jìn)行各種稠度的調(diào)制，同時(shí)香蕉物產(chǎn)豐富，一年四季均有產(chǎn)出，價(jià)格實(shí)惠，香蕉還是大眾喜愛的水果，操作中還具有實(shí)物展示，形象易懂，因此采用香蕉泥進(jìn)行進(jìn)食前吞咽評(píng)估，具有操作簡便、取材容易、代價(jià)低廉、效果滿意、通俗易懂和增加進(jìn)食樂趣等優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性的飲食指導(dǎo)，讓患者能及時(shí)安全進(jìn)食、減少營養(yǎng)不良與吸入性肺炎的發(fā)生。為了驗(yàn)證該方法的安全性及有效性，該研究團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用診斷吞咽障礙金標(biāo)準(zhǔn)的VFSS與香蕉泥試驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比[25]，結(jié)果證明，香蕉泥進(jìn)食評(píng)估符合卒中吞咽障礙專家共識(shí)中對(duì)卒中吞咽障礙篩查的要求，即簡單、準(zhǔn)確、可靠、安全、經(jīng)濟(jì)，有高敏感性、高陰性預(yù)測(cè)值。香蕉泥進(jìn)食評(píng)估法較適合卒中后吞咽障礙患者，但因其稀稠度不能改變，對(duì)其它疾病如放射性腦病、重癥肌無力等引起的吞咽障礙是否具有評(píng)估與指導(dǎo)意義有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，由護(hù)士主導(dǎo)的腦卒中吞咽障礙篩查與評(píng)估，并給予有針對(duì)性進(jìn)食指導(dǎo)，對(duì)減少并發(fā)癥、促進(jìn)患者全面康復(fù)具有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]竇祖林.吞咽障礙評(píng)估與治療[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2017.

[2]曹高凡.老年腦卒中吞咽障礙患者間歇管飼對(duì)吞咽功能改善的應(yīng)用效果[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（17）：230-231.

[3]林鈴芳.吞咽功能篩查在腦卒中后減少患者誤吸中的應(yīng)用價(jià)值分析[J].中外醫(yī)療，2016，35（19）：101-102.

[4]中國吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)組.中國吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)（2013年版）[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013，35（12）：916-929.

[5]中國吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)組.中國吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)（2017年版）第一部分評(píng)估篇[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2017，39（12）：881-892.

[6]Turkington L，Nund RL，Ward EC，et al.Exploring Current Sensory Enhancement Practices Within Videofluoroscopic Swallow Study（VFSS）Clinics[J].Dysphagia，2017，32（2）：225-235.

[7]竇祖林，蘭月，于帆，等.吞咽造影數(shù)字化分析在腦干卒中后吞咽障礙患者療效評(píng)估中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2013，28（9）：799-805.

[8]黃師菊，蔡有第，李曉玲，等.護(hù)士主導(dǎo)的高?？剖彝萄收系K患者篩查及分級(jí)干預(yù)效果評(píng)價(jià)[J].中華護(hù)理雜志，2018，53（11）：1303-1308.

[9]大西幸子，孫啟良.腦卒中患者攝食-吞咽障礙的評(píng)價(jià)與訓(xùn)練[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1997，3（20）：141.

[10]溫水群，鄧振興，徐秋萍，等.改良洼田飲水試驗(yàn)在腦卒中吞咽障礙患者中的研究應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2018，25（16）：47-49.

[11]武文娟，畢霞，宋磊，等.洼田飲水試驗(yàn)在急性腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2016，36（7）：1049-1053.

[12]Martino R，Maki E，Diamant N.Identification of dysphagia using the Toronto Bedside Swallowing ScreeningTest（TOR-BSST）：are 10 teaspoons of water necessary[J].Int J Speech Lang Pathol，2014，16（3）：193-198.

[13]Westergren A.Detection of eating difficulties after stroke：a systematic review[J].Int Nurs Rev，2006，53（2）：143-149.

[14]劉海燕，方偉.標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估及飲食管理對(duì)老年腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2018，15（5）：27-29.

[15]廖喜琳，鐘美容，蔡超群.標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估及預(yù)見性護(hù)理對(duì)老年腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2015（8）：2036-2038.

[16]Oguchi K，Saitoh E，Baba M，et al.The repelitiv saliva swallowing test （RSST） as a screening test of functional dysphagia：（1）normal values of RSST[J].Jpn J Rehabil Med，2000，37（6）：375-382.

[17]安德連，竇祖林，衛(wèi)小梅，等.容積-黏度測(cè)試在老年吞咽障礙患者中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2018，3（29）：2，14.

[18]Belafsky PC，Mouadeb DA，Rees CJ，et al.Validity and reliability ofthe Eating Assessment Tool （EAT10）[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，2008，117（12）：919924.

[19]王昊，陸春華，王凱.腦卒中后吞咽障礙的評(píng)估現(xiàn)狀與研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)，2014，29（6）：418-419.

[20]Trapl M，Enderle P，Nowotny M，et al.Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients：the Gugging Swallowing Screen[J].Stroke，2007，38（11）：2948-2952.

[21]楊志鳳，韓強(qiáng)，杜岳，等.GUSS量表作為缺血性腦卒中患者留置胃管拔管指征的效果評(píng)價(jià)[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2018，13（12）：1200-1202.

[22]梁麗霞，吳振梅，李又佳，等.護(hù)理干預(yù)對(duì)吞糊試驗(yàn)陰性的吞咽困難患者吞咽能力的影響[J].中國基層醫(yī)藥，2013，20（6）：943-944.

[23]常紅，趙潔，張?jiān)姾?量化食物稠度對(duì)減少腦卒中吞咽障礙患者誤吸的效果評(píng)價(jià)[J].中華護(hù)理雜志，2018，53（1）：32-35.

[24]吳行才，唐能章.食物增稠劑對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者肺炎發(fā)生率的影響[J].中外醫(yī)療，2018，37（27）：39-41.

[25]龔獻(xiàn)蓮，竇祖林，華鋒凱，等.香蕉泥吞糊試驗(yàn)在卒中吞咽障礙患者進(jìn)食評(píng)估中的可行性研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2018，40（10）：745-746.

收稿日期：2019-3-10;修回日期：2019-3-29

編輯/張建婷