段建民 蔣萍 劉莉

摘要：目的? 探討窄帶成像（NBI）支氣管鏡下病理血管影像與肺癌組織學(xué)的關(guān)系。方法? 收集我院2017年10月～2019年2月收治的165例行支氣管鏡檢查并確診肺癌患者，根據(jù)NBI支氣管鏡圖像來(lái)確定主要的病理血管類型（星點(diǎn)狀，扭曲、增粗，突然中斷的血管），分析NBI下不同病理學(xué)管類型和肺癌組織分型，比較NBI診斷的敏感度、特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）、陰性預(yù)測(cè)值（NPV）。結(jié)果? NBI下出現(xiàn)星點(diǎn)狀血管影患者中腺癌占70.45%、鱗癌11.36%、小細(xì)胞癌18.18%，對(duì)肺腺癌診斷的敏感度、特異度、PPV、NPV分別為81.57%、89.76%、0.705、0.942;血管走形扭曲增粗患者中鱗癌81.54%、腺癌4.62%、小細(xì)胞癌10.77%、低分化癌3.08%，對(duì)鱗癌診斷的敏感度、特異度、PPV、NPV分別為58.89%、84.00%、0.815、0.630。血管走形突然中斷患者中鱗癌57.14%、小細(xì)胞癌30.36%、腺癌7.14%;星點(diǎn)狀血管類型下，腺癌較鱗癌和小細(xì)胞癌多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;血管走形扭曲、增粗類型，鱗癌較腺癌、小細(xì)胞癌多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;血管走形突然中斷類型中鱗癌和腺癌少于小細(xì)胞癌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? NBI支氣管鏡有助于鏡下對(duì)腺癌、鱗癌同其他類型肺癌的快速鑒別及鏡下肺癌病理類型初步推斷。

關(guān)鍵詞：窄帶成像;肺癌;支氣管鏡

中圖分類號(hào)：R734.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.13.021

文章編號(hào)：1006-1959（2019）13-0077-04

Abstract：Objective? To investigate the relationship between pathological vascular imaging and lung cancer histology in narrow-band imaging （NBI） bronchoscopy. Methods? A total of 165 patients who underwent bronchoscopy and confirmed lung cancer in our hospital from October 2017 to February 2019 were enrolled. According to NBI bronchoscopy images， the main pathological blood vessel types （star-shaped， twisted， thickened， and suddenly interrupted） were determined. The blood vessels were analyzed for different pathological tube types and lung cancer tissue types under NBI， and the sensitivity， specificity， positive predictive value （PPV）， and negative predictive value （NPV） of NBI diagnosis were compared. Results? Among the patients with star-shaped vascular shadows under NBI， adenocarcinoma accounted for 70.45%， squamous cell carcinoma 11.36%， and small cell carcinoma 18.18%. The sensitivity， specificity， PPV and NPV of lung adenocarcinoma were 81.57% and 89.76%， respectively. 0.705， 0.942; squamous cell carcinoma with 81.54%， adenocarcinoma 4.62%， small cell carcinoma 10.77%， and poorly differentiated carcinoma 3.08%， the sensitivity， specificity， PPV and NPV of squamous cell carcinoma were 58.89%， 84.00%， 0.815， 0.630. The vascular stenosis suddenly interrupted 57.14% of squamous cell carcinoma， 30.36% of small cell carcinoma， and 7.14% of adenocarcinoma. Under the stellate vascular type， adenocarcinoma was more than squamous cell carcinoma and small cell carcinoma（P<0.05）; vascular shape distortion， thickening type， squamous cell carcinoma compared with adenocarcinoma， small cell carcinoma（P<0.05）; vascular squamous abrupt discontinuation type squamous cell carcinoma and adenocarcinoma less than small cell carcinoma（P<0.05）. Conclusion? NBI bronchoscopy is helpful for the rapid identification of adenocarcinoma， squamous cell carcinoma and other types of lung cancer and the preliminary inference of pathological types of lung cancer.

Key words：Narrowband imaging;Lung cancer;Bronchoscopy

肺癌（lung cancer）已是我國(guó)發(fā)病率最高的惡性腫瘤，占所有癌癥相關(guān)死亡的21.7%，發(fā)病率逐漸增加，發(fā)病年齡逐漸降低，隨著肺癌治療技術(shù)的不斷發(fā)展，從單純的化療、放療到免疫、靶向治療和基因診療等技術(shù)，明顯延長(zhǎng)和改善了患者的生存周期及生活質(zhì)量[1]，但以上所有診療的前提都是對(duì)腫瘤組織標(biāo)本的分析和檢驗(yàn)。支氣管鏡檢查是獲取肺癌病理組織的關(guān)鍵技術(shù)，內(nèi)鏡下能否精準(zhǔn)的取得足量的陽(yáng)性標(biāo)本對(duì)肺癌的診斷、分型和盡早進(jìn)入下一步治療中有著重要意義。窄帶成像（narrow-band imaging NBI）支氣管鏡是新興支氣管鏡成像技術(shù)之一，通過(guò)在傳統(tǒng)成像基礎(chǔ)上增加窄譜濾光片，發(fā)射出特定波長(zhǎng)的窄帶光，可以清晰顯示黏膜和黏膜下血管的走形[2]。已有研究證實(shí)NBI技術(shù)對(duì)粘膜異常血管走形的觀察使支氣管鏡對(duì)氣道癌前病變及惡性腫瘤有更高的特異度[3]。但肺癌組織學(xué)分型與NBI支氣管鏡下的異常血管影像類型之間的關(guān)系研究較少，為研究其相關(guān)性，本研究擬探討NBI支氣管鏡下病理血管影像與肺癌組織學(xué)分型的關(guān)系。

1資料與方法

1.1一般資料? 本研究為回顧性臨床研究，收集天津市第一中心醫(yī)院呼吸內(nèi)鏡中心2017年10月～2019年2月因高度懷疑為中央型肺癌行支氣管鏡檢查患者資料及病理結(jié)果。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18歲以上;②胸部CT高度懷疑為中央型肺癌并確診的患者;③所有病例均有胸部CT掃描、血常規(guī)、血肝腎功能、凝血功能、肺通氣功能、血?dú)夥治?、HIV病毒、乙型肝炎表面抗原檢測(cè)結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：組織病理學(xué)檢查確診為非腫瘤疾病，如結(jié)核或結(jié)節(jié)病。最終篩選出確診為肺癌患者165例，均經(jīng)支氣管鏡下活檢取得組織確診并確定組織分型。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2方法? 使用設(shè)備為EVIS LUCERA光譜（CV-260SL，日本奧林巴斯公司），配備BF-260支氣管鏡（日本奧林巴斯公司），支氣管鏡同時(shí)具有白光支氣管鏡（white lightbronchoscopy，WLB）及NBI功能。在監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)和吸氧下行支氣管鏡檢查。氣管支氣管樹的檢查從WLB開始，一旦找到病理部位后切換至NBI模式下重點(diǎn)觀察，并進(jìn)行有針對(duì)性的活檢，以獲得病理檢查的材料。鏡下病變部位NBI顯像異常標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)Shibuya K[4，5]等提出的NBI鏡下典型征象作為標(biāo)準(zhǔn)判讀，著重觀察黏膜有星點(diǎn)狀血管影、血管走形扭曲增粗以及血管走形突然中斷等三個(gè)方面征象。為明確NBI下血管異常類型，所有病例均由2名有經(jīng)驗(yàn)的支氣管鏡醫(yī)師達(dá)成一致意見，若2人不能達(dá)成一致，由第3位支氣管鏡醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)或回顧內(nèi)鏡檢查時(shí)攝圖，并決定哪種異常血管類型占主導(dǎo)地位。由專業(yè)的病理醫(yī)師對(duì)活檢標(biāo)本進(jìn)行評(píng)估，以確定癌組織學(xué)分型。根據(jù)NBI下血管形態(tài)主要表現(xiàn)對(duì)患者進(jìn)行分組并統(tǒng)計(jì)分析各組內(nèi)肺癌組織分型。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。對(duì)所有研究變量進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用？字2檢驗(yàn)比較敏感度、特異度和分類變量間差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況? 165例確診肺癌患者中，男115例，女50例。吸煙者121例（73.33%），其中40例（33.06%）已戒煙1年以上，從不吸煙者44例（26.67%）。90例（54.54%）為鱗癌，38例（23.03%）為腺癌，小細(xì)胞癌32例（19.39%），未分化癌5例（3.03%）。無(wú)ⅠA期患者，ⅠB期8例（4.85%），ⅡA期11例（6.67%），ⅡB期25例（15.15%），ⅢA期52例（31.52%），ⅢB期46例（27.88%），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ⅳ期23例（13.94%）。

2.2 NBI鏡檢查結(jié)果? NBI鏡下表現(xiàn)為星點(diǎn)狀血管影的44例患者中以腺癌（70.45%）為主，血管走形扭曲增粗的65例患者中鱗癌（81.54%）較多，血管走形突然中斷的56例患者中鱗癌（57.14%）和小細(xì)胞癌（30.36%）居多，具體鏡下表現(xiàn)見圖1，肺癌病理類型與血管形態(tài)見表1。

2.3不同血管表現(xiàn)對(duì)不同病理類型的診斷比較? 星點(diǎn)狀血管類型下，腺癌較鱗癌和小細(xì)胞癌多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;血管走形扭曲、增粗類型，鱗癌較腺癌、小細(xì)胞癌多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;血管走形突然中斷類型中鱗癌和腺癌少于小細(xì)胞癌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 NBI鏡檢的敏感度、特異度、PPV及NPV? NBI下星點(diǎn)狀血管影對(duì)腺癌診斷的敏感度、特異度分別為81.57%、89.76%。NBI下血管走形扭曲、增粗對(duì)鱗癌診斷的敏感度、特異度分別為58.89%、84.00%。NBI下兩種血管影像對(duì)腺癌、鱗癌診斷的PPV、NPV、陽(yáng)性/陰性似然比見表3。

3討論

肺癌已是我國(guó)發(fā)病率最高的惡性腫瘤，并有著發(fā)病率逐漸增加和發(fā)病年齡逐漸降低的趨勢(shì)。隨著肺癌診療技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)于非小細(xì)胞癌、特別是腺癌的基因檢測(cè)、靶向治療、免疫治療等新技術(shù)成為臨床研究和治療熱點(diǎn)，也對(duì)病理組織標(biāo)本的質(zhì)量提出更高要求[6，7]。支氣管鏡下能否精準(zhǔn)的取得陽(yáng)性和足量的標(biāo)本對(duì)肺癌診療有著重要意義。窄帶成像技術(shù)（NBI）是在普通支氣管鏡傳統(tǒng)成像基礎(chǔ)上增加了3個(gè)窄譜濾光片，發(fā)射出415 nm和540 nm波長(zhǎng)的窄帶光，對(duì)黏膜各層的細(xì)微結(jié)構(gòu)和毛細(xì)血管具有更好的形態(tài)成像，對(duì)表淺血管辨識(shí)明顯增強(qiáng)并且黏膜深層的異常大血管成像也變得更清晰[2]。而異常的新生血管是腫瘤的形成和進(jìn)展過(guò)程的普遍病理改變[8]，已有較多研究證實(shí)相較于普通支氣管鏡，NBI技術(shù)對(duì)肺癌有著更高的敏感度和特異度[3]。

Shibuya K[9]在吸煙的肺癌高危人群中研究發(fā)現(xiàn)放大支氣管鏡聯(lián)合NBI鏡下星點(diǎn)狀血管出現(xiàn)頻率與血管源性鱗狀異生（癌前病變的一種）之間存在顯著相關(guān)性，且鏡下點(diǎn)狀血管的范圍與ASD的直徑具有相關(guān)性，首次提出NBI有助于區(qū)分ASD和其他類型的病變。但能否借助NBI技術(shù)實(shí)現(xiàn)鏡下對(duì)肺癌病理類型的初判，目前研究不多。本研究納入中心型肺癌的人群年齡、性別、病理類型、疾病分期等與既往支氣管鏡相關(guān)研究納入人群大致相符[10]，主要目的是探討NBI支氣管鏡下肺癌病理血管影像與肺癌組織學(xué)的關(guān)系。

有研究[5]表明點(diǎn)狀血管、新生血管和復(fù)雜的曲折血管網(wǎng)對(duì)氣道鱗狀上皮不典型增生中有較好的識(shí)別作用，并且點(diǎn)狀血管和螺旋型血管在鱗癌中更多見。Zaric B等的一項(xiàng)納入了65例可疑肺癌患者研究認(rèn)為血管迂曲、中斷和血管點(diǎn)狀影分別對(duì)鱗癌和腺癌有著較高的相關(guān)性，并能根據(jù)血管特點(diǎn)初步區(qū)分非小細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌[11]。但與Shibuya K結(jié)果不同，本研究中只有5例（5.62%）鱗癌患者以星點(diǎn)狀血管表現(xiàn)為主，而星點(diǎn)狀血管更多的出現(xiàn)在腺癌的患者中（70.45%），血管走形扭曲增粗的病例中鱗癌占了81.54%。與Zaric B的研究類似，本研究發(fā)現(xiàn)血管走形扭曲、增粗與中以鱗癌為主，星點(diǎn)狀血管影中以腺癌為主（P<0.01），推測(cè)NBI同樣有助于鏡下對(duì)腺癌和鱗癌的初步推斷。本研究發(fā)現(xiàn)血管突然中斷影像中，腺癌占比較鱗癌或小細(xì)胞癌低，推測(cè)血管突然中斷影像雖不能對(duì)鱗癌或小細(xì)胞癌有指向作用，但對(duì)除外腺癌有較大意義。

病變部位的微血管網(wǎng)絡(luò)的鏡下表現(xiàn)可能為了解腫瘤病變的惡性潛能或疾病的嚴(yán)重程度提供非常重要的信息。Zaric B[11]等提出了新的NBI支氣管鏡下異常血管分類并在一項(xiàng)中央型肺癌研究中發(fā)現(xiàn)：38例鱗癌中出現(xiàn)30例上皮內(nèi)毛細(xì)血管乳頭環(huán)（類似血管迂曲影），表明IPCL是鱗癌的特點(diǎn)，對(duì)鱗癌的敏感度、特異度、PPV和NPV分別為79%、97%、0.94和0.91。與該實(shí)驗(yàn)結(jié)果類似，本研究雖然沒有單獨(dú)分出IPCL型的血管異常，但NBI下血管走形扭曲對(duì)鱗癌的敏感度為58.89%，并有較高的特異度84.00%，PPV和NPV分別為0.815和0.630。Zaric B等的研究顯示肺腺癌患者中73.3%出現(xiàn)了NBI下鵝卵石樣外觀（類似星點(diǎn)樣血管影），對(duì)腺癌的敏感度、特異度、PPV和NPV分別為73%、96%、0.73和0.96。本研究中，NBI下星點(diǎn)狀血管影的患者70.45%被診斷為腺癌，對(duì)腺癌中敏感度、特異度、PPV和NPV分別為81.57%、89.76%、0.705和0.942，與該研究類似。

相對(duì)之前的研究不同，與本研究中未發(fā)現(xiàn)血管走形突然中斷影像與鱗癌之間存在有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與本研究納入了更多的小細(xì)胞癌及術(shù)者對(duì)NBI下異常中斷血管影像解讀為“無(wú)意義的背景噪音[5]”相關(guān)。本研究未發(fā)現(xiàn)肺小細(xì)胞癌與NBI鏡下表現(xiàn)之間的相關(guān)性。鑒于之前的研究：抗血管生成靶向治療，小細(xì)胞癌未體現(xiàn)出與非小細(xì)胞癌相似的良好療效[13，14]?？紤]可能與小細(xì)胞癌作為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，血管的生成形式與非小細(xì)胞癌存在差別有關(guān)，需要進(jìn)一步更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

窄帶成像支氣管鏡對(duì)肺癌已表現(xiàn)出較好敏感度和特異度，實(shí)現(xiàn)鏡下對(duì)可能惡性病變的快速定位。進(jìn)一步研究NBI支氣管鏡所顯示的病理血管形態(tài)及其與組織類型和嚴(yán)重程度的關(guān)系，可以為了解支氣管癌癌變過(guò)程中的新血管生成提供重要的思路。本研究證實(shí)支氣管鏡NBI下顯示星點(diǎn)狀血管或血管扭曲增粗影像分別與肺腺癌或鱗癌有一定聯(lián)系，并對(duì)腺癌和鱗癌的診斷具有較高的敏感度和特異度，血管突然中斷影像對(duì)除外腺癌有較大意義，有助于鏡下對(duì)腺癌和鱗癌的快速初步推斷。在支氣管鏡下推測(cè)肺癌可能的類型，雖不能替代病理檢查，但可以指導(dǎo)支氣管鏡醫(yī)師獲得更為精確并足量組織標(biāo)本，能為臨床工作提供幫助，值得進(jìn)一步探索。

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收稿日期：2019-4-9;修回日期：2019-4-19

編輯/成森