鄧廷志 李富林 陳烈鉗 黃棟強(qiáng) 陳景宇

摘要：目的? 比較輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURS）與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）治療直徑≤2 cm腎結(jié)石患者的臨床療效，為≤2 cm腎結(jié)石患者選擇合適的治療方法提供依據(jù)。方法? 選取2017年7月～2018年7月來我院就診的160例直徑≤2 cm的腎結(jié)石患者為研究對(duì)象，按手術(shù)方式分為FURS組和PCNL組，每組80例。對(duì)比兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)成功率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、碎石成功率以及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果? FURS組平均手術(shù)時(shí)間少于PCNL組[（45.05±12.89）min vs （65.95±14.63）min]，術(shù)中出血量、住院時(shí)間及費(fèi)用均低于PCNL組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。FURS組和PCNL組的手術(shù)成功率分別為95.00%和92.50%，結(jié)石清除率分別為90.79%和87.84%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。FURS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于PCNL組（5.26% vs 17.57%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 治療直徑≤2 cm的腎結(jié)石，F(xiàn)URS和PCNL兩種手術(shù)方式均具有較高的結(jié)石清除率，但PCNL的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，相比PCNL，F(xiàn)URS具有術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短以及住院費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，因此FURS是治療直徑≤2 cm腎結(jié)石更好的手術(shù)選擇。

關(guān)鍵詞：腎結(jié)石;輸尿管軟鏡碎石;經(jīng)皮腎鏡碎石

中圖分類號(hào)：R699.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.13.025

文章編號(hào)：1006-1959（2019）13-0091-04

Abstract：Objective? To compare the clinical efficacy of ureteroscopic lithotripsy （FURS） and percutaneous nephrolithotomy （PCNL） in patients with ≤2 cm diameter renal calculi， and to provide appropriate treatment for patients with ≤2 cm kidney stones. Methods? A total of 160 patients with renal calculi with a diameter of ≤2 cm who came to our hospital from July 2017 to July 2018 were enrolled. The patients were divided into FURS group and PCNL group according to the surgical procedure， 80 cases in each group. The operation time， intraoperative blood loss， surgical success rate， hospitalization time， hospitalization cost， gravel success rate and complications were compared between the two groups. Results? The average operation time in the FURS group was less than that in the PCNL group [（45.05±12.89） min vs （65.95±14.63） min]. The intraoperative blood loss， hospitalization time and cost were lower than those in the PCNL group，the difference was statistically significant （P<0.05）.The success rates of surgery in the FURS group and the PCNL group were 95.00% and 92.50%， respectively. The stone removal rates were 90.79% and 87.84%， respectively，the differences were not statistically significant （P>0.05）. The incidence of postoperative complications in the FURS group was lower than that in the PCNL group （5.26% vs 17.57%），the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusions? For the treatment of renal calculi with a diameter of ≤2 cm， both FURS and PCNL have higher stone clearance rates， but the incidence of postoperative complications of PCNL is higher. Compared with PCNL， FURS has less intraoperative blood loss. With short hospital stays and low hospitalization costs， FURS is a better surgical option for treating kidney stones ≤2 cm in diameter.

Key words：Renal calculi;Ureteroscopy lithotripsy;Percutaneous nephrolithotomy

腎結(jié)石（renal calculi）是泌尿系統(tǒng)結(jié)石中最為常見的類型，一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)人口的橫斷面調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，每17例成年人中就有1例患有腎結(jié)石[1]。早期泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療方式主要是外科手術(shù)，自從20世紀(jì)80年代沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）引入后就成為腎結(jié)石的首選治療方式。但是ESWL治療腎結(jié)石的成功率并不理想，并且可能需要多次治療[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，目前對(duì)于≤2 cm腎結(jié)石的治療一般首先選擇輸尿管軟鏡碎石術(shù)（flexible ureteroscopy，F(xiàn)URS）與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL），但對(duì)這兩種手術(shù)方式的選擇上，醫(yī)療工作者還沒有完全達(dá)成共識(shí)，希望通過本次臨床試驗(yàn)研究，比較FURS和PCNL兩個(gè)手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床選擇≤2 cm腎結(jié)石的手術(shù)方式提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2017年7月～2018年7月廣東惠州市第一人民醫(yī)院收治的腎結(jié)石直徑≤2 cm患者160例，按照其接受手術(shù)方式的不同分為FURS組和PCNL組，每組80例。FURS組中，男42例，女38例，年齡28～75歲，平均年齡（42.86±13.13）歲;結(jié)石直徑6～20 mm，平均直徑（18.15±2.34）mm。PCNL組中，男46例，女34例，年齡23～76歲，平均年齡（45.73±10.24）歲;結(jié)石直徑8～20 mm，平均直徑（17.35±3.81）mm。其中結(jié)石位于左側(cè)79例，結(jié)石位于右側(cè)64例，雙側(cè)結(jié)石17例。兩組患者性別、年齡、結(jié)石直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書，所有手術(shù)患者僅進(jìn)行1次碎石術(shù)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)? 伴有癥狀或無癥狀腎結(jié)石，通過影像學(xué)技術(shù)確定結(jié)石直徑≤2 cm，無手術(shù)禁忌證。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)? ①患側(cè)有輸尿管狹窄;②合并泌尿系腫瘤或者嚴(yán)重感染;③移植性腎結(jié)石;④高血壓極高?；颊?⑤二次手術(shù);⑥心、肺功能異常，不能耐受手術(shù);⑦患有凝血功能異常的全身出血性疾病;⑧接受本研究外其他方法治療。

1.3方法

1.3.1 FURS組? 術(shù)前患者常規(guī)留置雙J管2周，全麻成功后將患者置于截石位，消毒鋪巾后使用硬性輸尿管鏡由尿道插入輸尿管進(jìn)行擴(kuò)張，檢查輸尿管的走向及有無狹窄，通過輸尿管鏡鉗夾取出雙J管。在輸尿管鏡直視下置入斑馬導(dǎo)絲至腎盂，留置導(dǎo)絲，退鏡，沿導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡鞘，經(jīng)鞘置入輸尿管軟鏡，檢查腎盂中結(jié)石大小及部位，行鈥激光光纖擊碎結(jié)石至粉末狀，術(shù)中根據(jù)不同情況調(diào)整激光能量強(qiáng)度及頻率，檢查腎盂內(nèi)有無殘余結(jié)石，無誤后，退出軟鏡，沿斑馬導(dǎo)絲置入5F雙J管1根，留置16F導(dǎo)尿管1根。

1.3.2 PCNL組? 麻醉成功后，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)尿道置入膀胱鏡，檢查膀胱容量及各壁粘膜有無異常，確定雙側(cè)輸尿管開口正常。經(jīng)輸尿管口置入5F輸尿管導(dǎo)管，退鏡，置入16F導(dǎo)尿管，固定牢固。然后患者改俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在B超引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞成功后，筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至16F，將16F薄皮鞘置入腎盞，經(jīng)鞘置入李遜鏡，檢查腎盂內(nèi)結(jié)石情況，行鈥激光完整擊碎結(jié)石至碎片狀，經(jīng)鞘沖洗收集結(jié)石碎片，再次檢查，確定視野內(nèi)無殘余結(jié)石后留置導(dǎo)尿管及腎造瘺管各1根。

兩組患者手術(shù)后均給予抗生素干預(yù)24 h，觀察患者情況及雙J管位置，2～3周后拔除雙J管。

1.4觀察指標(biāo)? 觀察兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)成功率），術(shù)后相關(guān)情況（住院時(shí)間、住院費(fèi)用），碎石成功率，并發(fā)癥發(fā)生率（出血、發(fā)熱、感染等）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較? FURS組手術(shù)時(shí)間短于PCNL組，術(shù)中出血量少于PCNL組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;FURS組中有4例因患者輸尿管狹窄無法置入導(dǎo)引鞘而放棄手術(shù)，PCNL組中有6例患者發(fā)生術(shù)中大出血而放棄手術(shù)，兩組手術(shù)成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比? FURS組住院時(shí)間短于PCNL組，住院費(fèi)用少于PCNL組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;FURS組手術(shù)成功的76例患者中，術(shù)后發(fā)現(xiàn)殘石有7例，7例殘石均位于腎下盞;PCNL組成功手術(shù)的74例患者中，術(shù)后發(fā)現(xiàn)殘石有9例，殘石均位于與目標(biāo)腎盞相平行的腎盞里;兩組結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;FURS組術(shù)后有1例發(fā)生感染，3例發(fā)生血尿;PCNL組術(shù)后有4例發(fā)生感染，7例發(fā)生血尿，2例發(fā)生尿瘺;FURS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于PCNL組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3討論

隨著人們的飲食習(xí)慣以及生存環(huán)境的改變，腎結(jié)石的發(fā)病率正在逐年上升[3]。目前，對(duì)于腎結(jié)石有相對(duì)確切的治療方法，但是腎結(jié)石的發(fā)病機(jī)制尚不明確。腎結(jié)石的發(fā)生是多因素導(dǎo)致的，有研究表明肥胖、糖尿病與腎結(jié)石患病風(fēng)險(xiǎn)之間存在正相關(guān)關(guān)系，而與體力活動(dòng)無關(guān)[4]。20世紀(jì)80年代前，對(duì)于腎結(jié)石的治療方式主要以外科手術(shù)以及藥物為主，隨后出現(xiàn)的微創(chuàng)手術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)的外科手術(shù)。其中，ESWL的出現(xiàn)更成為臨床上腎結(jié)石治療的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)，但ESWL成功率較低，且受如結(jié)石大小、結(jié)石負(fù)荷、患者體質(zhì)指數(shù)（BMI）及臀圍等多個(gè)因素影響[5]。目前臨床上使用的治療2 cm以下腎結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)主要是FURS和PCNL。1964年，輸尿管軟鏡第一次被用于結(jié)石的診斷，隨后由Takagi等設(shè)計(jì)出首條能主動(dòng)彎曲的輸尿管軟鏡，經(jīng)過后續(xù)醫(yī)學(xué)研究者不斷的改良完善，現(xiàn)在輸尿管軟鏡已經(jīng)普遍用于臨床腎臟結(jié)石的治療。

PCNL是通過腰部建立一條通往腎臟的通道，然后將導(dǎo)管由此通道插入腎臟，最后通過狄激光進(jìn)行碎石。而FURS是從尿管進(jìn)入腎臟，在輸尿管鏡直視下置入導(dǎo)絲至腎盂，沿導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡鞘，再經(jīng)鞘置入輸尿管軟鏡，最后通過狄激光進(jìn)行碎石，無創(chuàng)地將腎結(jié)石取出體外，具有安全性高、創(chuàng)傷性小、后期恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。目前，F(xiàn)URS和PCNL對(duì)于腎結(jié)石的治療都有比較高的結(jié)石清除率[6]，而在治療直徑≤2 cm腎結(jié)石的手術(shù)方式的選擇上還存在一些爭(zhēng)議。因此，確定直徑≤2 cm腎結(jié)石的手術(shù)方式，還需要通過臨床的進(jìn)一步研究來確定。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)URS組手術(shù)時(shí)間短于PCNL組，術(shù)中出血量少于PCNL組，住院時(shí)間短于PCNL組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。FURS組主要的手術(shù)時(shí)間是輸尿管導(dǎo)引鞘置入的過程，有研究采用輸尿管軟鏡治療36例腎結(jié)石患者的平均手術(shù)時(shí)間為50 min[7]，與本文的手術(shù)時(shí)間接近。FURS的成功率取決于輸尿管導(dǎo)引鞘是否成功置入，而PCNL的成功率取決于穿刺成功與否，兩種術(shù)式的順利實(shí)施一定程度上和術(shù)者的技術(shù)水平相關(guān)。本研究中兩組手術(shù)成功率以及結(jié)石的清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與吳猛等[8]研究結(jié)果一致。結(jié)石的清除率受結(jié)石位置及大小的影響，F(xiàn)URS中輸尿管軟鏡單側(cè)彎曲程度有限，當(dāng)結(jié)石的位置超過軟鏡彎曲角度極限時(shí)，將影響結(jié)石清除率;PCNL實(shí)施時(shí)，若殘石所在腎盞位置與目標(biāo)腎盞相平行時(shí)，腎鏡將由于無法到達(dá)目標(biāo)位置而不能對(duì)其進(jìn)行清除，針對(duì)這個(gè)情況，有學(xué)者采用多個(gè)經(jīng)皮腎通道的方式清除殘石，結(jié)果表明這種方法是可行的[9]。

本研究中，PCNL組所需要的住院費(fèi)用幾乎是FURS組的2倍，且PCNL的并發(fā)癥發(fā)生率更高。FURS組術(shù)后有1例發(fā)生感染，3例發(fā)生血尿，并發(fā)癥發(fā)生率5.26%（4/76）;PCNL組術(shù)后有4例發(fā)生感染，7例發(fā)生血尿，2例發(fā)生尿瘺，并發(fā)癥發(fā)生率17.57%（13/74）。PCNL術(shù)后圍手術(shù)可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如出血、發(fā)熱/感染、疼痛、胸部并發(fā)癥、尿瘺甚至盆腔期神經(jīng)系統(tǒng)損傷[10]。Chien TM等[11]對(duì)PNCL和FURS術(shù)后的患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果提示PNCL組患者高血壓的患病風(fēng)險(xiǎn)高于FURS組。相比PNCL，F(xiàn)URS可直接經(jīng)尿道進(jìn)入腎盞，而不需要穿刺腎臟，避免了穿刺可能導(dǎo)致的各類并發(fā)癥，且實(shí)施的影響因素較少，同時(shí)術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)安全性相對(duì)較高。

本次研究存在一定的局限性，首先，本次研究的患者來源較局限，其中大部分來自惠州市，不能排除環(huán)境因素對(duì)腎結(jié)石發(fā)病及愈后的作用;其次，納入本次研究的患者數(shù)量有限，后期的隨訪時(shí)間也不是很長(zhǎng)，不能對(duì)患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥進(jìn)行比較探討，在后續(xù)的研究中將會(huì)加大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以期得出更為可靠的研究結(jié)論。

相關(guān)研究表明，對(duì)于直徑1 cm以下的腎結(jié)石首次可以進(jìn)行ESWL進(jìn)行體外碎石，對(duì)于失敗患者可以選用FURS作為挽救性治療手段[12]。

本次研究結(jié)果提示，對(duì)于直徑≤2 cm的腎結(jié)石，可以首選FURS進(jìn)行碎石，失敗后可再選擇PCNL進(jìn)行治療。當(dāng)然在實(shí)際臨床工作中，由于不同患者自身體質(zhì)的特異性，需要對(duì)每一個(gè)臨床患者進(jìn)行個(gè)性化治療的選擇才能取得更好的效果。

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收稿日期：2018-1-27;修回日期：2019-3-5

編輯/王海靜