穆振斌 侯玉梅 劉國瑞 孫秋明 金玉

食管氣管瘺多見于食道癌或肺癌中晚期患者，尤其在放療術(shù)后更易發(fā)生，患者出現(xiàn)反復(fù)嗆咳、肺部感染，甚至進(jìn)食困難，影響患者的生存期和生活質(zhì)量，經(jīng)胃鏡于食道瘺口出置入覆膜支架可以很好的解決這個問題，減輕患者的臨床主訴，增加患者的生存期，提高生活質(zhì)量。2016年9月～2018年9月遼寧省葫蘆島市解放軍第三一三醫(yī)院消化內(nèi)科收治的行支架置入治療食管氣管瘺的患者4例，現(xiàn)選取1例，分析如下。

1臨床資料

患者，男，69歲，臨床診斷為食道癌，經(jīng)過外院放療治療，放療術(shù)后3個月，出現(xiàn)進(jìn)食后嗆咳，反復(fù)發(fā)熱，咳嗽咳痰，化驗血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)及比例明顯升高，C反應(yīng)蛋白明顯升高，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管瘺口與氣管交通，瘺口直徑0.8 cm，上消化道造影檢查亦發(fā)現(xiàn)造影劑進(jìn)入支氣管，其余尿、便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血清離子等均正常。入院后行支架置入治療食管氣管瘺術(shù)。①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前禁食8 h，常規(guī)胃鏡檢查測量狹窄段及瘺口的位置，確定病變距門齒的距離，以及瘺口的大小及相對距離，以及是否狹窄及其嚴(yán)重程度（圖1），計算覆膜支架的尺寸，支架長度選擇超過狹窄段長度5～6 cm，置入后支架的上下緣超過病灶約2 cm左右;②支架植入：沿胃鏡活檢孔道置入導(dǎo)絲，內(nèi)鏡直視下或在X線透視下沿導(dǎo)絲放入支架置入器，通過狹窄段到達(dá)預(yù)定位置后釋放支架，支架展開良好后，緩慢撤出置入器，再次進(jìn)鏡確定覆膜支架置入的位置及瘺口的封閉狀態(tài)，確定位置準(zhǔn)確后注入少量溫水促使支架充分?jǐn)U張（圖2），吸氣退出內(nèi)鏡，患者術(shù)后觀察2 h候可飲少量溫水，12 h后可進(jìn)溫?zé)岚肓魇?。術(shù)后給予抗生素靜脈輸液，預(yù)防和控制肺部感染，并加強營養(yǎng)支持治療。72 h復(fù)查X線胸片檢查顯示支架位置良好?；颊吒材ぶЪ艿闹踩脒^程順利，一次完成，置入支架后，局部無出血、狹窄以及穿孔等并發(fā)癥，療效滿意，術(shù)后患者可進(jìn)全流食，24 h后進(jìn)食少纖維半流食，無飲食誤吸嗆咳等，呼吸道感染能夠有效控制。

2討論

食管氣管瘺是食管癌晚期和中心型肺癌中晚期患者的主要并發(fā)癥之一，發(fā)病率在1%～22%，惡性腫瘤壞死以及放療后局部組織輻射損傷，所導(dǎo)致的食管氣管瘺很難愈合，外科手術(shù)風(fēng)險較大，且療效不理想[1]?；颊卟荒苓M(jìn)食進(jìn)水，食物及黏液由食管側(cè)經(jīng)瘺口流入氣管，反復(fù)發(fā)生難以控制的呼吸道感染，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命。覆膜支架的金屬外層覆有一層光滑的高分子膜，支架置入后能夠封閉食管瘺口，阻止腫瘤組織向食管腔內(nèi)浸潤生長，同時避免食管內(nèi)容物經(jīng)瘺口流向氣管。支架覆高分子膜理化性質(zhì)穩(wěn)定、耐胃酸腐蝕、對人體無害。食管覆膜支架植入術(shù)治療中晚期腫瘤所致的食管氣管瘺，技術(shù)難度不大，具有操作方便、效果確實、患者痛苦小等優(yōu)點。Kim PH等[2]報道，食管內(nèi)覆膜支架均成功置入，并發(fā)癥的發(fā)生率為25%，一月的支架通暢率和總存活率分別為72.8%和81.4%。覆膜支架植入后，既能封堵瘺口，使消化道和呼吸道恢復(fù)完整性，保持獨立性，阻止食管內(nèi)容物流入瘺口，防止吸入性肺炎，預(yù)防治療呼吸道感染，促使食管氣管瘺的愈合，又能顯著恢復(fù)患者的吞咽功能，改善進(jìn)食狀況，改善患者機(jī)體的抵抗疾病能力，從而提高患者生存期和生存質(zhì)量[3，4];Konosu MH等[5]的研究結(jié)果報道，內(nèi)鏡置入食道覆膜支架能夠明顯改善患者的呼吸道癥狀及飲食情況，進(jìn)而提高患者的生存質(zhì)量，因此通過內(nèi)鏡植入附膜支架是比較好的一種治療食管氣管瘺方法。經(jīng)胃鏡直視下食管內(nèi)植入覆膜支架，可根據(jù)胃鏡觀察確定支架固定情況，并經(jīng)內(nèi)鏡對支架的位置高低進(jìn)行調(diào)整，以保障覆膜支架能夠較好的封堵瘺口，定位準(zhǔn)確、成功率較高[6]。

我科近年收治的支架置入治療食管氣管瘺患者4例，其中食道癌3例和肺癌（中心型）1例。均經(jīng)過本院或外院放療治療，放療1～4個月后，出現(xiàn)進(jìn)食后嗆咳，反復(fù)發(fā)熱，咳嗽咳痰，以及狹窄引起梗阻的癥狀，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管瘺口與氣管交通，瘺口直徑0.6～1.2 cm不等，上消化道造影檢查亦證實食管氣管瘺，對患者生活質(zhì)量有明顯的影響。4例患者覆膜支架的植入均一次成功，置入支架后，局部無出血、狹窄以及穿孔等并發(fā)癥，置入支架后術(shù)前癥狀全部消失，療效滿意，術(shù)后患者可進(jìn)全流食，24 h后進(jìn)食少纖維半流食，無飲食誤吸嗆咳等，呼吸道感染能夠有效控制。進(jìn)食改善后患者體重及精神狀態(tài)都有了不同程度的改善，明顯提高了患者生存質(zhì)量以及生存期。1例患者術(shù)后出現(xiàn)胸骨后脹悶感，考慮與支架膨脹擴(kuò)張食管有關(guān)，2～3 d后可自行消失。術(shù)中檢查若發(fā)現(xiàn)食道管腔明顯狹窄的患者，可術(shù)前給予擴(kuò)張治療，內(nèi)鏡不能通過的需在透視下進(jìn)行操作。

綜上所述，經(jīng)胃鏡植入覆膜支架治療食管氣管瘺操作方便，安全有效，能明顯改善患者吞咽進(jìn)食功能，是治療惡性腫瘤食道氣管瘺的首選姑息治療方法。

參考文獻(xiàn)：

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收稿日期：2019-3-21;修回日期：2019-4-11

編輯/肖婷婷