王春雪，于月新，牛凱迪

子宮內(nèi)膜容受性（endometrial receptivity）是指子宮內(nèi)膜處于一種允許囊胚定位、黏附、侵入并使內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生改變，從而導(dǎo)致胚胎著床的狀態(tài)。有研究表明，肝素可以調(diào)節(jié)胚泡附著、黏附和植入以及滋養(yǎng)細(xì)胞分化和侵襲所需的許多基本生理過程，并能提高妊娠率、改善預(yù)后[1]。

1 肝素的生理作用

肝素是從肥大細(xì)胞中分離出來的黏多糖硫酸酯，一直是抗凝血和抗血栓治療的首選。肝素抗凝一般認(rèn)為通過兩個(gè)方面發(fā)揮作用，一是對(duì)凝血酶的抑制作用，二是對(duì)凝血活性因子Ⅹa的抑制作用，二者都依賴于普通肝素的戊糖結(jié)構(gòu)與抗凝血酶Ⅲ（antithrombin-Ⅲ，AT-Ⅲ）的結(jié)合[2]。肝素除具有抗凝作用外，還有降脂、抗炎作用，抑制血管平滑肌增生等作用。

臨床應(yīng)用較多的低分子肝素是經(jīng)化學(xué)或酶法解聚而得。相比較于普通肝素，低分子肝素的優(yōu)點(diǎn)是相對(duì)分子質(zhì)量小，皮下注射生物利用度高，半衰期長，可每日1～2次給藥；抗血栓作用強(qiáng)，對(duì)血小板功能影響小，出血不良反應(yīng)少，血小板減少發(fā)生率低；對(duì)活化部分凝血活酶時(shí)間影響小，無需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)；骨質(zhì)丟失減少，骨質(zhì)疏松發(fā)生率低；變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率低；無胎兒毒性和致畸性，不通過胎盤，也不分泌于乳汁中。

2 肝素調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜容受性的機(jī)制

近年來國內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)了一系列影響子宮內(nèi)膜容受性的激素、細(xì)胞因子和生長因子，這些因子之間關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，構(gòu)成一張龐大而井然有序的分子網(wǎng)絡(luò)，雙向調(diào)控互相影響。這些因子表達(dá)的蛋白質(zhì)在種植窗期特異性表達(dá)于子宮內(nèi)膜表面，在子宮內(nèi)膜容受性形成過程中呈現(xiàn)出顯著的時(shí)空表達(dá)特征，可以作為子宮內(nèi)膜容受性的標(biāo)志。目前研究較多的標(biāo)記物有整合素、骨橋蛋白、白血病抑制因子、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）、集落刺激因子、基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）及其抑制因子、降鈣素、前列腺素和雌孕激素受體等。子宮內(nèi)膜容受性的高低，可通過研究這些標(biāo)志物預(yù)測(cè)。

有研究證實(shí)肝素可對(duì)“種植窗期”子宮內(nèi)膜及滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生調(diào)控作用，從而提高胚胎植入的成功率，但其具體機(jī)制仍不清楚，這里主要介紹應(yīng)用肝素后可對(duì)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生調(diào)控作用的標(biāo)志物。

2.1 肝素與生長因子 研究發(fā)現(xiàn)，肝素可對(duì)肝素結(jié)合性表皮生長因子（heparin-binding epidermal growth factor，HB-EGF）、 肝 細(xì) 胞 生 長 因 子（hepatocyte growth factor，HGF）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、泌乳素、胰島素樣生長因子1（insulin like growth factors-1，IGF-1）、胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白1（recombinant human insulin like growth factor binding protein-1，IGFBP-1）起調(diào)控作用，這些生長因子在“種植窗”期子宮內(nèi)膜的發(fā)育中發(fā)揮重要的作用[3]。

研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用肝素可增加HB-EGF的表達(dá)和分泌[4]。HB-EGF參與多種生理、病理過程，如胚泡植入、胎盤形成、創(chuàng)傷愈合、細(xì)胞生長等。近年來其在生殖內(nèi)分泌領(lǐng)域的研究備受關(guān)注，主要表現(xiàn)為HBEGF在早孕絨毛、子宮內(nèi)膜及蛻膜等組織中的表達(dá)能有效促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長和分化。因此，胚胎植入時(shí)局部子宮內(nèi)膜HB-EGF呈高表達(dá)，提示HB-EGF能夠增加子宮血供，提高子宮內(nèi)膜容受性，利于胚胎植入[5]。研究表明，HB-EGF是母源性的，在著床過程中的作用為，跨膜形成的HB-EGF被蛋白水解酶裂解后，作為化學(xué)吸引劑作用于胚泡，并促進(jìn)胚泡發(fā)肓[6-7]。HB-EGF可在胞飲突上作為跨膜因子支持胚泡黏附到子宮內(nèi)膜表面，且有助于胚泡侵入后子宮內(nèi)膜表面的修復(fù)。母源性HB-EGF的缺乏可延遲胚胎植入，破壞子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育的同步化，導(dǎo)致妊娠失敗。原代雜交試驗(yàn)指出HB-EGF的mRNA在宮腔上皮的表達(dá)比胚胎著床早6 h，尤其是在胚胎著床的子宮壁位置[8]。HB-EGF表達(dá)不足時(shí)，胚胎著床部位血管生成減少，早期絨毛生成不良，易出現(xiàn)流產(chǎn)等現(xiàn)象。HB-EGF通過促進(jìn)胚胎著床部位血管生成、毛細(xì)血管網(wǎng)建立，實(shí)現(xiàn)母胎界面血管重鑄，為胚胎著床和發(fā)育提供物質(zhì)保障，在胚胎植入和妊娠維持中發(fā)揮重要作用。

TNF-α已被證明可以控制各種細(xì)胞因子、生長因子、蛋白酶和細(xì)胞周期基因的表達(dá)，這些細(xì)胞因子反過來調(diào)節(jié)人子宮內(nèi)膜的生存、凋亡、增殖和分化[9]。研究肝素對(duì)體外人子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞（endometrial stromal cells，ESCs）中TNF-α信號(hào)傳導(dǎo)的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，肝素通過抑制TNF-α的產(chǎn)生提高子宮內(nèi)膜的容受性。肝素可干擾核因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）在細(xì)胞核中的活性，而TNF-α產(chǎn)生效應(yīng)是通過NF-κB信號(hào)介導(dǎo)的。此外，肝素不僅能抑制TNF-α誘導(dǎo)的IL-8和IL-6上調(diào)，還能抑制其他受TNF-α刺激的因子。

另有研究表明，低分子肝素可上調(diào)泌乳素和IGF-1的表達(dá)，同時(shí)下調(diào)IGFBP-1的表達(dá)，從而促進(jìn)子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞的分化并改善子宮內(nèi)膜容受性，提高胚胎的種植率[10]。

2.2 肝素與抗磷脂抗體 抗磷脂抗體是目前確定的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因之一，抗磷脂抗體陽性患者使用肝素和阿司匹林可顯著提高活產(chǎn)率[11]。其作用機(jī)制主要分為兩個(gè)方面：一是肝素可預(yù)防異常凝血，減少流產(chǎn)胎盤缺血；二是肝素可直接調(diào)節(jié)細(xì)胞生物學(xué)，防止細(xì)胞凋亡，維持滋養(yǎng)細(xì)胞增殖[12-13]。

抗磷脂抗體可直接作用于胎盤組織的母體和胎兒側(cè)，通過識(shí)別并結(jié)合抗β2糖蛋白1抗體（β2GPI），干擾滋養(yǎng)細(xì)胞功能和人子宮內(nèi)膜細(xì)胞分化。肝素與抗磷脂抗體結(jié)合能夠抑制抗磷脂抗體與滋養(yǎng)細(xì)胞的結(jié)合并恢復(fù)細(xì)胞的侵襲性[14]。因此認(rèn)為肝素可以通過改變胎盤的增殖和凋亡直接調(diào)節(jié)滋養(yǎng)細(xì)胞的生物學(xué)特性。

2.3 MMPs MMPs是一組降解酶，以非活性酶原的形式分泌，必須被裂解才能成為活性酶。在MMPs家族成員中，MMP-2和MMP-9型膠原酶參與了滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮內(nèi)膜組織[15-17]。在不孕和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中發(fā)現(xiàn)，分泌中期子宮內(nèi)膜表達(dá)的MMP-2、MMP-9和基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子1（TIMP-1）mRNA比正常者多，同時(shí)發(fā)現(xiàn)MMP-2/TIMP-2 mRNA相對(duì)表達(dá)量比值與胚胎個(gè)數(shù)呈正相關(guān)[18]。所以認(rèn)為MMPs和TIMPs在子宮內(nèi)膜表面存在平行調(diào)節(jié)。

肝素從三個(gè)方面對(duì)MMPs產(chǎn)生影響：轉(zhuǎn)錄、酶原轉(zhuǎn)化為活性形式和TIMPs的合成。低分子肝素誘導(dǎo)的TIMPs表達(dá)下降，可消除對(duì)MMPs活性的抑制作用，從而增加子宮內(nèi)膜的容受性。因此認(rèn)為，肝素發(fā)揮作用方式與MMPs的活性增強(qiáng)有關(guān)[19]。

3 肝素調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜容受性的臨床研究

低分子肝素在臨床上被經(jīng)驗(yàn)性地用來提高胚胎植入率，但直到今天這種做法仍然缺乏分子研究背景和臨床證據(jù)。有臨床研究將100例反復(fù)植入失敗患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組接受黃體期支持，而觀察組除了體外受精（in vitro fertilization，IVF）或胞漿內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperminjection，ICSI）后黃體期的常規(guī)支持外，對(duì)觀察組婦女從卵母細(xì)胞采集當(dāng)天開始施用5 000U的皮下肝素（連續(xù)15 d），15 d后2組患者妊娠試驗(yàn)顯示2組妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20]。另有類似研究得到了相似的結(jié)論[21-24]。

Seshadri等[25]對(duì)已發(fā)表的關(guān)于使用肝素作為改善IVF結(jié)果的輔助手段的文獻(xiàn)進(jìn)行了全面評(píng)估，這是首次全面系統(tǒng)地評(píng)估肝素在IVF期間作為輔助治療的作用，其中包括隨機(jī)試驗(yàn)（732個(gè)周期）和觀察性研究（1 217個(gè)周期），分析表明肝素治療對(duì)臨床妊娠率及活產(chǎn)率的改善無明顯改善。這可能與試驗(yàn)之間存在方法學(xué)上的異質(zhì)性，且每項(xiàng)研究中包括的患者數(shù)量很少有關(guān)?？傊?，目前的文獻(xiàn)尚未充分評(píng)估IVF期間輔助肝素治療的作用。在已發(fā)表的文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，無法確定肝素可以改善IVF結(jié)局。具體而言，肝素在已知有血栓形成傾向的不孕婦女和原因不明的反復(fù)IVF植入失敗患者中的作用值得進(jìn)一步評(píng)估，并進(jìn)行充分的隨機(jī)研究。

雖有許多學(xué)者認(rèn)為低分子肝素可能會(huì)增加患者的植入率、妊娠率和活產(chǎn)率，但目前沒有可靠的證據(jù)可證明這一觀點(diǎn)。這與目前各項(xiàng)研究樣本量均較小有關(guān)。因此，對(duì)于在輔助生殖技術(shù)中使用低分子肝素能否改善妊娠結(jié)局，以及藥物的使用時(shí)間、劑量等，還需要大樣本的研究支持。

除靜脈注射途徑外，宮腔灌注也是改善子宮內(nèi)膜容受性的方法之一，通過向?qū)m腔內(nèi)灌注某些藥物以達(dá)到刺激子宮內(nèi)膜的目的。Kamel等[26]對(duì)進(jìn)行ICSI的婦女采用隨機(jī)對(duì)照研究，在卵子采集后立即在模擬胚胎移植期間向研究組婦女子宮內(nèi)注射低分子肝素，并記錄其不良反應(yīng)、臨床妊娠率和植入率。在該研究的時(shí)間和劑量下，宮腔內(nèi)局部注射低分子肝素是一種安全的干預(yù)措施，但本研究使用的低分子肝素劑量未能提高ICSI的療效，進(jìn)一步的研究應(yīng)包括改變劑量和給藥時(shí)間能否提高ICSI的成功率。

4 結(jié)語

綜上所述，肝素可通過調(diào)控位于子宮內(nèi)膜表面的與胚胎黏附、侵入及著床相關(guān)的多種細(xì)胞因子、黏附分子的表達(dá)，對(duì)子宮內(nèi)膜容受性產(chǎn)生影響。由于數(shù)據(jù)對(duì)統(tǒng)計(jì)模型的選擇很敏感，而使用隨機(jī)效應(yīng)模型時(shí)沒有明顯的獲益，且肝素有產(chǎn)生不良反應(yīng)的報(bào)道，所以沒有確切的結(jié)論可證明肝素使用的安全性。需要通過設(shè)計(jì)良好、動(dòng)力充足、雙盲、隨機(jī)、安慰劑控制、多中心試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步研究。