阿米娜古麗·買買提托合提，米娜瓦爾·麥丁，高桂芹

青春期是兒童到成人的轉(zhuǎn)變期，是生殖器官、內(nèi)分泌、體格逐漸發(fā)育至成熟的階段。由于青春期發(fā)育存在個(gè)體和種族差異，目前青春期的起止年齡標(biāo)準(zhǔn)尚不完全一致。世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定青春期為10～19歲[1]，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）將青春期定義為12～21歲[2]。國內(nèi)外許多文獻(xiàn)也通常使用“青少年”這一定義。子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）是婦科一種常見病，指子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)在宮腔被覆內(nèi)膜及子宮體以外的部位出現(xiàn)并生長，如卵巢、盆腔腹膜及輸卵管等部位，主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、盆腔疼痛、盆腔包塊及不孕等。EMs雖為良性病變，卻具有侵襲、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等惡性行為，嚴(yán)重困擾患者的身心健康。與成人EMs相比，青春期EMs具有一定的臨床特征，其診斷與治療方面也具有一定的挑戰(zhàn)性，越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。現(xiàn)就近年來有關(guān)青春期EMs臨床特點(diǎn)與診治進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 青春期EMs的發(fā)生率與診斷延遲

研究顯示EMs是一種雌激素依賴性慢性疾病，發(fā)病率呈不斷上升趨勢，在普通人群發(fā)生率約為5%，在育齡期婦女的發(fā)生率約10%～15%，在有盆腔疼痛和不孕癥狀的育齡期婦女中發(fā)生率高達(dá)35%～50%[3]。近年研究表明25%～32.5%具有慢性盆腔疼痛的青少年患有EMs，而對口服避孕藥（OCP）和（或）非甾體類抗炎藥（NSAIDs）治療無效的慢性盆腔疼痛的青春期女性，其EMs發(fā)生率為69.6%～79.4%[4]。研究表明，通過腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)的EMs在青春期中并不少見，2013年Janssen等[5]分析15項(xiàng)研究共880例痛經(jīng)或慢性盆腔疼痛青春期女性的EMs發(fā)病情況，經(jīng)腹腔鏡檢查確診的EMs總體發(fā)生率為62%（25%～100%），其中痛經(jīng)的患者EMs發(fā)生率為70%，對OCP和（或）NSAIDs藥物治療無效的患者EMs發(fā)生率達(dá)75%。Matalliotakis等[6]報(bào)道1996—2016年共900例EMs患者，其中13～21歲青春期EMs55例，占6.1%。盡管青春期EMs的發(fā)生率尚不確切，但至少2/3對OCP和（或）NSAIDs治療無效的痛經(jīng)或慢性盆腔痛患者在腹腔鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)EMs[7]。因此，青春期EMs值得臨床高度重視。

與成人EMs相比，青春期EMs診斷延遲現(xiàn)象尤為多見。主要是由于患者年齡較小，通常首次就診未選擇婦科，同時(shí)EMs的診斷需要依靠腹腔鏡檢查及病理確診，因此常不能及時(shí)診斷。Yeung等[8]研究顯示青春期EMs患者從出現(xiàn)盆腔疼痛癥狀到明確診斷、手術(shù)治療，平均時(shí)間為9.28年（6～12年），診斷延遲最長達(dá)12年。青春期EMs患者發(fā)病年齡越小，就診經(jīng)歷、確診所需時(shí)間和診斷延遲時(shí)間就越長。Ragab等[9]研究表明，15歲之前出現(xiàn)癥狀的患者，確診時(shí)平均看過4.2名醫(yī)生，而30～34歲出現(xiàn)癥狀的患者確診時(shí)平均看過2.6名醫(yī)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01）。Dun等[10]回顧性分析25例（年齡≤21歲）青春期EMs患者，從出現(xiàn)癥狀到確診的平均時(shí)間為22.8個(gè)月（1～132個(gè)月），期間平均看過3名醫(yī)生，并發(fā)現(xiàn)婦科醫(yī)生對青春期EMs的診斷較其他科室醫(yī)生更有經(jīng)驗(yàn)，初次就診為婦科醫(yī)生的患者確診所需時(shí)間較短。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對青春期EMs的認(rèn)識(shí)，對于痛經(jīng)或慢性盆腔疼痛的青春期患者建議及早就醫(yī)，縮短診斷延遲時(shí)間。

2 青春期EMs的臨床特征

2.1 青春期EMs臨床表現(xiàn) 研究顯示，青春期EMs主要臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)和慢性盆腔疼痛，發(fā)生率分別為18%～100%和27%～96%，其他表現(xiàn)包括胃腸道癥狀（惡心、嘔吐或腹瀉）、泌尿系統(tǒng)癥狀（尿頻、尿痛或排尿困難）、月經(jīng)過多或不規(guī)則子宮出血、性交痛、盆腔腫塊、不孕和心理障礙[抑郁和（或）焦慮]等，其中腸易激綜合征、泌尿系統(tǒng)癥狀、偏頭痛、生活質(zhì)量下降以及心理障礙的發(fā)生率分別為25%、16%、19%、64.75%和48%，大約10%的青春期EMs沒有癥狀[8,11]。研究發(fā)現(xiàn)，與成人EMs相比，青春期EMs疼痛特點(diǎn)是非周期性盆腔疼痛居多，約占90.6%，而成人EMs非周期性盆腔疼痛占69%[8]。

痛經(jīng)是青春期和成人EMs的常見癥狀之一。DiVasta等[7]回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理確診青春期EMs（年齡≤18歲，n=295） 與成人EMs（年齡＞18歲，n=107）患者痛經(jīng)情況，發(fā)現(xiàn)青春期EMs初潮即痛經(jīng)者144例（48.8%），成人EMs初潮即痛經(jīng)者35例（32.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）；痛經(jīng)伴隨惡心在青春期EMs患者中最常見，占69%，在成人EMs患者中占53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）。在評估痛經(jīng)程度時(shí)將痛經(jīng)分為四級(jí)：無疼痛；輕度（疼痛不影響日?；顒?dòng)，不需要止痛藥）；中度（疼痛稍干擾日?；顒?dòng)，但可以用止痛藥控制）；重度（疼痛嚴(yán)重妨礙日?；顒?dòng)，止痛藥難以控制，需臥床休息）。發(fā)現(xiàn)青春期EMs和成人EMs均以中、重度痛經(jīng)為主，分別為272例（92.2%）和100例（93.5%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.52）[7]。也有研究報(bào)道青春期EMs更多表現(xiàn)為重度痛經(jīng)，對OCP和（或）NSAIDs藥物無效，而成人EMs患者多表現(xiàn)為中度痛經(jīng)[12]。

青春期EMs患者常伴有生殖器官畸形。Matalliotakis等[6]報(bào)道55例13～21歲青春期EMs患者，其中合并生殖器官畸形16例（29%），845例（年齡≥22歲）成人EMs中生殖器官畸形14例（1.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；生殖器官畸形主要包括縱隔子宮、雙子宮、單角子宮、雙角子宮、陰道斜隔等，多伴有經(jīng)血流出受阻而出現(xiàn)下腹或盆腔疼痛癥狀。國內(nèi)學(xué)者報(bào)道71例青春期EMs患者（年齡≤19歲），其中合并生殖器官畸形15例（21.1%），主要表現(xiàn)為痛經(jīng)進(jìn)行性加重或周期性下腹痛伴原發(fā)性閉經(jīng)，生殖器官畸形為殘角子宮、陰道斜隔、雙子宮及陰道閉鎖[13]。因此，合并生殖器官畸形是青春期EMs臨床特征之一，尤其是伴有經(jīng)血流出障礙者，診斷中應(yīng)引起重視。

2.2 青春期EMs病理特點(diǎn)與臨床分期 EMs發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，病理表現(xiàn)形式多樣，其主要病理變化是異位種植的子宮內(nèi)膜隨卵巢激素水平變化發(fā)生周期性出血，病灶周圍產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，纖維組織增生和囊腫、粘連形成。根據(jù)病變的部位主要分為腹膜型、卵巢型、深部浸潤型EMs（DIE）等。腹膜型EMs分為色素沉著型：典型的紫藍(lán)色或褐色結(jié)節(jié)，術(shù)中容易辨認(rèn)；無色素沉著型：為異位內(nèi)膜的早期病變，外觀呈紅色或無色透明斑點(diǎn)或小囊泡狀，較色素沉著型更常見，更具有生長活性。青春期EMs多表現(xiàn)為無色素沉著型，術(shù)中不易識(shí)別；成人EMs多為色素沉著型，盆腔腹膜上病灶多呈典型的紫藍(lán)色或黑褐色樣改變，纖維組織增生粘連較多、病變組織有缺血跡象。病灶從無色素沉著型發(fā)展成色素沉著型大約需要6～24個(gè)月[14]。目前研究顯示，早期的紅色或無色斑點(diǎn)或小囊泡狀病變周圍前列腺素及炎性因子濃度升高，與疼痛有關(guān)[14]。卵巢常常受累形成大小不等的子宮內(nèi)膜異位囊腫，囊腫內(nèi)是反復(fù)出血形成的咖啡色黏稠巧克力樣液體，也稱卵巢巧克力樣囊腫，囊腫破裂時(shí)囊內(nèi)液體流出局部形成粘連，可表現(xiàn)為下腹痛等。越來越多的研究顯示，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫在青春期EMs患者是常見的[14]。DIE是EMs的一種特殊類型，是指異位內(nèi)膜侵犯深度＞5 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，一般多見于直腸陰道隔、直腸、乙狀結(jié)腸、膀胱、輸尿管及盆腔其他纖維結(jié)締組織等部位，如子宮韌帶和陰道[15]。研究報(bào)道DIE多與進(jìn)行性痛經(jīng)和性交痛有關(guān)，同時(shí)DIE還具有家族遺傳傾向[16]。

與成人EMs臨床分期相同，青春期EMs也是采用美國生育學(xué)會(huì)（AFS）提出的修正EMs分期法（r-ASRM），根據(jù)異位內(nèi)膜的部位、數(shù)目、大小和粘連程度等進(jìn)行評分。Matalliotakis等[6]報(bào)道55例青春期EMs患者中臨床分期Ⅰ期25例（45.4%）、Ⅱ期20例（36.4%）、Ⅲ期8例（14.5%）、Ⅳ期2例（3.7%），845例成人EMsⅠ期219例（25.9%）、Ⅱ期186例（22.0%）、Ⅲ期227例（26.9%）、Ⅳ期213例（25.2%），僅Ⅳ期差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Yeung等[8]分析13項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)早期的報(bào)道中青春期EMs臨床分期以Ⅰ、Ⅱ期為主，但近年來研究顯示青春期EMsⅢ、Ⅳ期并不少見，而且與成人EMsⅢ、Ⅳ期相比，青春期EMsⅢ、Ⅳ期的主要表現(xiàn)為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，而不是盆腔廣泛粘連或廣泛的腹膜病變。Smorgick等[17]研究納入20例青春期EMsⅢ、Ⅳ期患者，其中70%為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，直腸陷凹封閉占15%，盆腔廣泛粘連僅占10%。說明青春期EMs可由臨床早期進(jìn)展為臨床晚期，形成卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫而使卵巢受累。值得注意的是，臨床上患者的疼痛程度往往與臨床分期無明顯相關(guān)性，早期患者也常常表現(xiàn)為嚴(yán)重的疼痛，可能與早期病變中前列腺素、炎性因子等濃度升高有關(guān)[14]。

2.3 青春期EMs復(fù)發(fā)情況 復(fù)發(fā)是指術(shù)后至少6個(gè)月經(jīng)超聲確定的盆腔包塊或出現(xiàn)術(shù)前相似癥狀。由于青春期EMs患者手術(shù)治療需采取保留生育功能的保守手術(shù)，因此較易復(fù)發(fā)。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)57例青春期EMs患者（年齡≤21歲）術(shù)后隨訪5年，其中32例（56%）復(fù)發(fā)[18]。文獻(xiàn)報(bào)道成人EMs患者術(shù)后2年總體復(fù)發(fā)率為21.5%，5年復(fù)發(fā)率為40%～50%[19]。Audebert等[20]對50例青春期EMs患者（12～19歲）進(jìn)行回顧性隊(duì)列分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后平均隨訪8年，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)率為36.84%，DIE復(fù)發(fā)率為50%。研究認(rèn)為年齡是青春期EMs患者卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)的主要因素，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與患者手術(shù)時(shí)的年齡呈負(fù)相關(guān)。目前研究認(rèn)為青春期EMs復(fù)發(fā)與多種因素有關(guān)，如年齡、病變類型、臨床分期和治療方法等[12]。

2.4 青春期EMs患者心理特征 一項(xiàng)澳大利亞的全國性調(diào)查，重點(diǎn)研究與女性健康有關(guān)的生理、心理、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素，結(jié)果顯示青春期EMs患者發(fā)生心理障礙的風(fēng)險(xiǎn)高于同齡健康女性，伴有慢性盆腔疼痛患者心理障礙發(fā)生率為48%，其中60%為中、重度心理障礙，主要表現(xiàn)為焦慮和（或）抑郁[11]。Fuldeore等[21]研究分析了青春期EMs患者產(chǎn)生心理障礙的主要原因，包括身體不適、疼痛等導(dǎo)致的生活質(zhì)量降低，對未來健康及生育的擔(dān)憂，病痛影響了學(xué)習(xí)、就業(yè)和工作，對激素藥物治療不良反應(yīng)的擔(dān)心以及治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)等。

研究指出，盆腔疼痛和心理障礙可影響青春期EMs患者接受教育和社交等機(jī)會(huì)，而且整體生活質(zhì)量降低，應(yīng)引起重視，加強(qiáng)管理[11]。建議對青春期EMs患者的心理健康進(jìn)行常規(guī)檢查，呼吁婦科醫(yī)生了解并重視其潛在的心理障礙問題，對于青春期EMs尤其是出現(xiàn)心理障礙患者，給予醫(yī)療保健信息服務(wù)、宣教疾病相關(guān)知識(shí)，減輕或消除顧慮，給予多學(xué)科身心整體治療與長期管理，并給予社會(huì)支持，幫助患者適應(yīng)并接受診斷和治療方案，提高生活質(zhì)量，獲得積極、長期的心理健康。建立多學(xué)科婦女保健中心有助于提高和改善青春期EMs患者的生活質(zhì)量[22-23]。

3 青春期EMs臨床診斷

青春期EMs患者由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)以及年齡的特殊性等，早期診斷具有一定困難，需詳細(xì)詢問病史、重視婦科檢查、盆腔B型超聲（B超）、磁共振成像（MRI）等影像學(xué)檢查綜合考慮，可參考血CA125水平，但缺乏特異性，確診仍需依靠腹腔鏡檢查及病理檢查。

3.1 詳細(xì)詢問病史 目前研究表明，青春期EMs的高危因素包括家族史（一級(jí)親屬中有EMs的女性患病風(fēng)險(xiǎn)是無家族史的6倍）、母親妊娠相關(guān)疾?。ㄈ缱影B前期）、低體質(zhì)量兒、初潮過早（≤12歲）、初潮時(shí)即伴痛經(jīng)、對OCP或NSAIDs治療無效的重度痛經(jīng)或慢性盆腔痛以及生殖器官畸形等[2,6,14]。加強(qiáng)對這些高危因素的認(rèn)識(shí)有助于識(shí)別青春期EMs易患人群，同時(shí)提高患者與家長對疾病的認(rèn)識(shí)，及早就醫(yī)，以便及時(shí)診斷。

3.2 婦科檢查 子宮直腸陷凹是盆腔最低的部位，也是EMs常見的好發(fā)部位。對于有性生活史的患者經(jīng)陰道－腹部的雙合診以及經(jīng)陰道－直腸－腹部的三合診可以觸及典型的觸痛性異位結(jié)節(jié)或包塊，如有卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫時(shí)也可觸及，有助于EMs的診斷；但對于沒有性生活的青春期患者，需要經(jīng)肛門－腹部觸診了解盆腔情況，同時(shí)婦科檢查還可以發(fā)現(xiàn)某些梗阻性生殖器官畸形如陰道閉鎖等。因此，在臨床實(shí)踐中這些基本的婦科檢查方法是非常必要的，不能忽視以免遺漏重要體征。

3.3 影像學(xué)檢查 臨床常用的B超檢查對于診斷EMs盆腔病情尤其是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫具有重要意義。Hoyos等[24]通過超聲觀察異位病變間質(zhì)纖維化或異位囊腫的微血管損傷判斷病情，認(rèn)為超聲對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫與DIE的診斷具有重要臨床價(jià)值。國內(nèi)學(xué)者報(bào)道15例合并生殖器官畸形的青春期EMs患者（年齡≤19歲）術(shù)前B超診斷與手術(shù)診斷符合率為80%，MRI符合率達(dá)90%，認(rèn)為超聲檢查對臨床子宮內(nèi)膜異位囊腫、子宮畸形診斷率高，臨床常被作為首選的輔助檢查，而MRI分辨率高，可以清晰顯示子宮及毗鄰器官的解剖結(jié)構(gòu)、判斷生殖器官畸形類型[13]。因此，對于超聲不能明確的病變或可疑合并生殖器官畸形時(shí)應(yīng)行MRI檢查，有助于對病情的判斷，但是對于腹膜型病變影像學(xué)檢查也存在著局限性。

3.4 腹腔鏡檢查 腹腔鏡檢查是目前國際公認(rèn)的確診盆腔EMs的標(biāo)準(zhǔn)方法。目前認(rèn)為對于重度痛經(jīng)或慢性盆腔疼痛經(jīng)OCP或NSAIDs藥物治療3～6個(gè)月無效的青春期女性應(yīng)行腹腔鏡檢查進(jìn)一步明確診斷。陳少博等[25]報(bào)道對藥物不能控制的青春期慢性盆腔疼痛女性行腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)EMs檢出率高達(dá)50%～75%，尤其對于腹膜型與卵巢型EMs，腹腔鏡下可以直接觀察到異位病變的性質(zhì)，并同時(shí)進(jìn)行治療，腹腔鏡檢查還可以識(shí)別其他原因引起的盆腔疼痛如炎癥、粘連等。

4 青春期EMs的治療

ACOG提出青春期EMs的治療目標(biāo)為抑制疼痛和疾病的進(jìn)展、保護(hù)生育能力[26]。EMs的治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療及術(shù)后輔助藥物治療，治療方法的選擇應(yīng)根據(jù)患者年齡、癥狀、病變部位和范圍、有無生育要求以及與患者、家屬充分溝通綜合考慮，強(qiáng)調(diào)治療的個(gè)體化。青春期EMs患者的治療與成人的不同之處在于既要控制癥狀、延緩疾病進(jìn)展、預(yù)防復(fù)發(fā)，還要考慮治療對其發(fā)育的影響和未來生育能力的保護(hù)。

4.1 藥物治療 青春期中、重度痛經(jīng)或慢性盆腔疼痛、盆腔超聲和（或）MRI無腫物等陽性發(fā)現(xiàn)者而可疑為EMs的患者，與成人相似，首選藥物治療。常用的一線藥物包括NSAIDs、OCP和孕激素。NSAIDs屬于不含糖皮質(zhì)激素的抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛藥物，主要作用機(jī)制是通過抑制前列腺素的合成減輕疼痛。OCP通過降低垂體促性腺激素水平，并直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜使其萎縮、月經(jīng)量減少或閉經(jīng)，從而達(dá)到治療疼痛的目的，臨床上常用的OCP為低劑量高效孕激素和炔雌醇復(fù)合制劑，1片/d，連續(xù)用6～9個(gè)月。孕激素通過抑制垂體促性腺激素分泌，造成高孕激素閉經(jīng)和內(nèi)膜蛻膜化，達(dá)到緩解疼痛的目的，常用人工合成孕激素如醋酸甲羥孕酮。二線藥物包括促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）。目前對這類疼痛患者主要是采用一線藥物治療，不建議對于未經(jīng)手術(shù)確診的青春期EMs患者使用GnRHa進(jìn)行診斷性治療[8,12]。若對藥物治療有效，建議定期復(fù)查觀察病情變化，對藥物治療無效者應(yīng)行診斷性腹腔鏡檢查術(shù)[12]。

4.2 手術(shù)治療 根據(jù)歐洲人類生殖及胚胎學(xué)會(huì)（ESHRE）指南標(biāo)準(zhǔn)，盆腔超聲和（或）MRI提示卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑≥3 cm為腹腔鏡手術(shù)治療指征[27]。手術(shù)指征的選擇還要結(jié)合患者的具體情況、血CA125水平等，注意與卵巢生理性出血相鑒別。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是目前青春期EMs患者的主要手術(shù)指征。成人EMs患者手術(shù)方式有3種：保留生育功能的保守手術(shù)（保留子宮與卵巢）、保留卵巢功能的半根治性手術(shù)（切除病灶與子宮）以及根治性手術(shù)（切除病灶、子宮及雙附件）。而青春期EMs患者需保留生育功能，手術(shù)方式首選腹腔鏡下的保守手術(shù)，具體手術(shù)方法與成人相似，即切除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、切除或電凝燒灼異位病灶、分解粘連、恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，需要保留子宮與卵巢。對青春期EMs患者合并生殖器官畸形者應(yīng)及時(shí)行畸形矯正術(shù)，如陰道斜隔切除術(shù)、殘角子宮切除術(shù)或陰道成形術(shù)等[13]。

目前研究表明手術(shù)治療可改善青春期EMs患者的疼痛。Roman[28]比較20例青春期EMs（＜20歲）與143例成人EMs（≥21歲）患者腹腔鏡術(shù)后疼痛改善情況，平均隨訪2.6年，發(fā)現(xiàn)青春期EMs疼痛癥狀改善明顯（P=0.005），認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)治療可以減輕患者疼痛并提高生活質(zhì)量。國內(nèi)學(xué)者報(bào)道15例青春期EMs合并殘角子宮、陰道斜隔、雙子宮及陰道閉鎖等生殖器官畸形，均經(jīng)腹腔鏡下保守手術(shù)并行畸形矯正術(shù)，術(shù)后隨訪13例，平均隨訪時(shí)間20個(gè)月（1～60個(gè)月），腹痛緩解12例（92.3%），復(fù)發(fā)1例（7.7%），認(rèn)為對于合并梗阻性生殖器官畸形的青春期EMs患者解除生殖道梗阻后EMs異位病灶可自行消退，疼痛消失或明顯改善[13]。目前有關(guān)青春期EMs患者術(shù)后遠(yuǎn)期生育功能的研究報(bào)道較少。Audebert等[20]研究報(bào)道55例青春期EMs患者，術(shù)后隨訪8年，其中18例自然妊娠，13例（72.2%）活產(chǎn)，其中Ⅰ、Ⅱ期患者9例（69.2%），Ⅲ、Ⅳ期患者4例（30.8%）。認(rèn)為青春期EMs患者遠(yuǎn)期生育功能與臨床分期呈負(fù)相關(guān)，強(qiáng)調(diào)早期診斷與治療的重要性。

4.3 術(shù)后輔助藥物治療 目前認(rèn)為EMs是一種慢性、進(jìn)展性、易復(fù)發(fā)的疾病，腹腔鏡檢查確診、手術(shù)+藥物治療是成人EMs治療的標(biāo)準(zhǔn)模式[26]。術(shù)后激素藥物治療目的是通過抑制卵巢功能改善疼痛癥狀、延緩疾病進(jìn)展或減少復(fù)發(fā)?？紤]到藥物的不良反應(yīng)，目前對于青春期EMs患者術(shù)后是否需要常規(guī)輔助藥物治療以及用藥時(shí)間等意見尚不一致，尚缺乏大樣本、前瞻性隨機(jī)對照研究。一般認(rèn)為對于分期為Ⅲ期或Ⅳ期、盆腔粘連嚴(yán)重、盆腔腹膜病灶多發(fā)、手術(shù)未能徹底清除或術(shù)后中重度盆腔疼痛的青春期EMs患者，術(shù)后需輔助藥物治療[14]。ACOG指出OCP或孕激素是青春期EMs術(shù)后疼痛患者首選一線藥物，是安全有效的，可與NSAIDs聯(lián)合應(yīng)用以便更好緩解EMs相關(guān)疼痛。如果術(shù)后經(jīng)上述藥物治療3～6個(gè)月疼痛仍無緩解，可選擇二線藥物GnRHa聯(lián)合反向添加治療至少6個(gè)月，不推薦小于16歲患者使用GnRHa[26]。

目前研究表明青春期EMs術(shù)后輔助OCP或孕激素治療可減輕盆腔疼痛。Dun等[10]回顧性報(bào)道25例（10～21歲）盆腔疼痛病史8年以上、經(jīng)腹腔鏡手術(shù)確診的EMs患者術(shù)后輔助OCP或孕激素治療，術(shù)后隨訪1年顯示64%患者疼痛消失，16%疼痛緩解，12%疼痛持續(xù)存在，8%為疼痛復(fù)發(fā)，認(rèn)為青春期EMs術(shù)后輔助OCP或孕激素藥物治療能改善盆腔疼痛癥狀，提高生活質(zhì)量。

目前研究認(rèn)為育齡期EMs術(shù)后輔助GnRHa治療后服用OCP可以降低卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)，而青春期EMs患者有關(guān)研究報(bào)道較少。最近，Seo等[29]回顧性分析176例Ⅲ、Ⅳ期卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者術(shù)后GnRHa治療后周期性服用OCP的治療效果，旨在評估青春期EMs患者術(shù)后輔助藥物治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的復(fù)發(fā)情況，其中青春期EMs患者（15～20歲）34例、育齡期患者（25～35歲）142例，2組患者手術(shù)方式相同，均行腹腔鏡保守手術(shù)，術(shù)后接受3～6個(gè)月GnRHa治療后周期性口服小劑量OCP，治療時(shí)間平均41個(gè)月，術(shù)后6～12個(gè)月定期復(fù)查盆腔B超發(fā)現(xiàn)直徑≥2 cm的巧克力囊腫為復(fù)發(fā)。結(jié)果顯示，術(shù)后5年2組復(fù)發(fā)率分別為5.3%、8.5%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，平均復(fù)發(fā)時(shí)間42個(gè)月（13～86個(gè)月）。認(rèn)為青春期患者與育齡期患者術(shù)后GnRHa治療后給予周期性O(shè)CP可以降低卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)。

GnRHa通過競爭性與GnRH受體結(jié)合抑制下丘腦－垂體－卵巢軸，使雌激素水平降低，可引起短暫閉經(jīng)，緩解盆腔疼痛，這種低雌激素狀態(tài)的常見不良反應(yīng)有潮熱、出汗、易激動(dòng)、骨質(zhì)疏松等，因此在成人應(yīng)用GnRHa 3～6個(gè)月時(shí)可給予反向添加治療，即服用小劑量雌激素、孕激素，改善低雌激素狀態(tài)引起的不良反應(yīng)。GnRHa是成人EMs患者術(shù)后常用的藥物，青春期EMs患者術(shù)后對其他藥物治療無效時(shí)可選擇GnRHa聯(lián)合反向添加治療。

Gallagher等[30]評估青春期EMs患者術(shù)后GnRHa聯(lián)合反向添加治療效果的研究顯示，25例青春期EMs患者（15～22歲）術(shù)后經(jīng)OCP或孕激素治療3～6個(gè)月疼痛無明顯好轉(zhuǎn)，采用GnRHa聯(lián)合反向添加治療1年[結(jié)合雌激素0.625 mg/d+醋酸炔諾酮5 mg/d（13例）；醋酸炔諾酮5 mg/d（12例）]，平均隨訪6年，結(jié)果顯示96%（24/25）患者有不同程度的低雌激素癥狀，如潮熱、出汗、易激動(dòng)、睡眠障礙、關(guān)節(jié)痛等，部分患者癥狀甚至持續(xù)至停藥后半年以上，主要表現(xiàn)為偏頭痛、潮熱、出汗等，但患者在治療過程中及治療結(jié)束后疼痛癥狀明顯改善，64%（16/25）的患者反饋對治療滿意，并愿意向其他患者推薦這種治療；分層結(jié)果比較顯示，GnRHa聯(lián)合反向添加結(jié)合雌激素+醋酸炔諾酮方案與聯(lián)合反向添加醋酸炔諾酮方案疼痛改善及藥物不良反應(yīng)耐受性的滿意度分別為85%（11/13）和42%（5/12）。認(rèn)為GnRHa聯(lián)合反向添加結(jié)合雌激素+醋酸炔諾酮方案優(yōu)于反向添加醋酸炔諾酮方案，小劑量雌激素可以減少骨質(zhì)丟失、提高患者的耐受性。

青春期骨骼發(fā)育尚未達(dá)骨峰值，在選擇GnRHa治療時(shí)要考慮預(yù)期的治療效果以及骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化治療方案，用藥期間加強(qiáng)管理，密切觀察藥物不良反應(yīng)，監(jiān)測骨密度以及雌激素水平。ACOG指出青春期EMs術(shù)后輔助GnRHa治療時(shí)應(yīng)該在使用初期即行反向添加治療，使骨質(zhì)丟失最小化，保障骨骼健康發(fā)育[26]。

LNG-IUS通過引起子宮內(nèi)膜萎縮、蛻膜化、子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)凋亡，緩解EMs疼痛，有效期5年，是治療EMs的二線藥物。目前LNG-IUS和依托孕烯皮下植入主要應(yīng)用于成人EMs，在青春期患者應(yīng)用較少，僅適用于對其他治療有禁忌證或無效的青春期EMs患者，可有效減輕患者的疼痛和出血，但對于沒有性生活的青春期EMs患者應(yīng)做到充分的知情同意。

5 結(jié)語與展望

綜上所述，盡管青春期EMs發(fā)生率尚不確切，但至少2/3對藥物治療無效的慢性盆腔疼痛或痛經(jīng)患者在腹腔鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)EMs，其疼痛、疾病進(jìn)展、易復(fù)發(fā)等嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。青春期EMs的治療目標(biāo)為抑制疼痛和疾病的進(jìn)展、保護(hù)生育能力。臨床醫(yī)生對青春期EMs的診治過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①手術(shù)治療對青春期EMs是有益的，尤其是臨床早期階段，早診斷、早治療有助于抑制疾病進(jìn)展，減少對卵巢的損傷；②對青春期EMs的疼痛管理是長期的，術(shù)后聯(lián)合激素藥物治療有助于減輕疼痛癥狀和降低卵巢異位囊腫的復(fù)發(fā)；③需高度重視青春期EMs患者心理障礙風(fēng)險(xiǎn)，給予多學(xué)科指導(dǎo)及社會(huì)支持。治療方法的選擇需要根據(jù)患者年齡、癥狀、病情、分期和藥物的不良反應(yīng)等綜合考慮，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，做到充分知情同意。今后還需要加強(qiáng)規(guī)范青春期EMs的臨床診斷，包括病灶類型、疼痛評分和生活質(zhì)量量表以及隨訪，對青春期EMs患者術(shù)后輔助藥物治療的選擇、用藥時(shí)間及遠(yuǎn)期影響等仍需大樣本前瞻性隨機(jī)對照研究加以證實(shí)。