謝林宏　閉永浩　鐘賢君

【摘要】 目的：研究探討腹腔鏡肝切除術(shù)（LLR）治療肝細(xì)胞肝癌（HCC）的近期及遠(yuǎn)期療效。方法：選取2013年1月-2015年9月于本院就診且行手術(shù)治療的HCC患者90例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各45例。對照組實施開腹肝切除術(shù)，觀察組實施LLR。比較兩組近期療效、手術(shù)情況、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后恢復(fù)時間、細(xì)胞免疫功能指標(biāo)、中遠(yuǎn)期存活率、生存質(zhì)量評分。結(jié)果：兩組客觀緩解率、術(shù)后1及3年存活率、生存質(zhì)量各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組手術(shù)時間、術(shù)后進(jìn)食時間、離床活動時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后疼痛評分、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;手術(shù)后，兩組CD3+、CD4+/CD8+均低于手術(shù)前，但觀察組CD3+、CD4+/CD8+均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：LLR用于HCC治療中具有良好的近期療效和遠(yuǎn)期療效，還具有手術(shù)創(chuàng)傷輕微、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、對免疫功能影響小等優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 肝細(xì)胞肝癌; 腹腔鏡肝切除術(shù); 開腹手術(shù)

【Abstract】 Objective：To investigate the short-and long-term efficacy of laparoscopic liver resection（LLR）in treatment of hepatocellular carcinoma（HCC）.Method：A total of 90 patients with HCC who were treated surgically in our hospital from January 2013 to September 2015 were selected.According to the random number table method，they were divided into control group and observation group，45 cases in each group.The control group underwent open hepatectomy，while observation group underwent LLR.The short-term curative effect，operation condition，pain score，incidence of complications，recovery time，cellular immune function index，medium and long-term survival rate and quality of life score between two groups were compared.Result：The objective remission rate，1 and 3 years survival rate and quality of life in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The operation time，postoperative feeding time，out-of-bed activity time and hospitalization time of observation group were shorter than those of control group，the amount of bleeding during the operation was less than that of control group，the pain score and total incidence of complications after operation were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After operation，the levels of CD3+，CD4+/CD8+ in two groups were lower than those of before operation，but the levels of CD3+，CD4+/CD8+ in observation group were higher than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：LLR has a good short-term and long-term effects in the treatment of HCC.It also has the advantages of slight surgical trauma，rapid recovery，fewer complications and less impact on immune function.

【Key words】 Hepatocellular carcinoma; Laparoscopic liver resection; Open surgery

First-authors address：Qinzhou Second Peoples Hospital，Qinzhou 535000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.04.006

肝細(xì)胞肝癌是一種常見的惡性腫瘤，臨床上治療該疾病多采取肝切除術(shù)，其傳統(tǒng)術(shù)式為開腹肝切除術(shù)，而隨著近年來腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)（laparoscopic liver resection，LLR）被逐漸用于肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）治療中[1-3]。本研究旨在探討LLR治療HCC的近期及遠(yuǎn)期療效，為此，選取2013年1月-2015年9月于本院就診且行手術(shù)治療的90例HCC患者進(jìn)行前瞻性研究?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2015年9月于本院就診且行手術(shù)治療的HCC患者90例。研究對象均符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲;經(jīng)穿刺活檢病理學(xué)檢查，證實為HCC;具備肝切除術(shù)指征;對研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重感染;合并糖尿病、高血壓;妊娠期及哺乳期婦女;合并造血系統(tǒng)疾病;失訪或中途脫落研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各45例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）對照組實施開腹肝切除術(shù)，行氣管插管全麻，患者采取平臥位，于患者右側(cè)肋緣下作12～20 cm長的斜切口，逐層切開腹壁，打開腹腔，對肝圓韌帶、近腹壁鐮狀韌帶予以離斷，將肝臟向下輕推，依次離斷近肝面冠狀韌帶、三角韌帶、肝結(jié)腸韌帶、肝腎韌帶，對肝臟進(jìn)行充分游離，采用電刀于距腫瘤2 cm處作預(yù)切線，采用超聲刀沿預(yù)切線切開肝組織，對血管予以縫扎，至近第二肝門處，采用切割器完整切除肝腫瘤，電凝止血，縫合肝切面，留置引流管，關(guān)閉腹部切口。（2）觀察組實施LLR，行氣管插管全麻，患者采取平臥位，于患者臍下緣作1 cm觀察孔，建立人工氣腹，將腹腔鏡置入，對腹腔進(jìn)行探查，分別于右腹直肌外側(cè)緣臍孔水平位置、腹部正中線偏左2 cm處作主操作孔和副操作孔，置入手術(shù)器械，依次離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、冠狀韌帶，充分游離肝臟，采用電刀于距腫瘤2 cm處作預(yù)切線，采用超聲刀沿預(yù)切線切開肝組織，對血管予以縫扎，至近第二肝門處，采用切割器完整切除肝腫瘤，將切除的腫瘤組織裝入標(biāo)本袋中取出，電凝止血，縫合肝切面，撤出手術(shù)器械，關(guān)閉人工氣腹，留置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組近期療效、手術(shù)情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血量）、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后恢復(fù)時間（術(shù)后進(jìn)食時間、離床活動時間、住院時間）、細(xì)胞免疫功能指標(biāo)（CD3+、CD4+/CD8+）、中遠(yuǎn)期存活率（術(shù)后隨訪1、3年）、術(shù)后生存質(zhì)量評分。（1）疼痛評分的評估工具為數(shù)字疼痛評估法（NRS），總分0～10分，其得分隨著患者疼痛感的減輕而降低，于術(shù)后8、12、24、48 h評估。（2）生存質(zhì)量評分的評估工具為中國癌癥患者生存質(zhì)量量表（QLQ-CCC），包括生理健康（0～100分）、心理健康（0～100分）、社會功能（0～100分）、總體感覺（0～100分），其得分隨著患者生存質(zhì)量的改善而增高[4]，分別于術(shù)后隨訪1、3年時對存活患者評估。（3）療效評價標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解（CR）：治療后，靶病灶基本消失，未出現(xiàn)新發(fā)病灶;部分緩解（PR）：治療后，靶病灶面積縮小至少30%，至少持續(xù)4周無新發(fā)病灶;穩(wěn)定（SD）：治療后，靶病灶面積有所縮小，但縮小幅度不足30%，持續(xù)4周;進(jìn)展（PD）：治療后，靶病灶面積未見縮小，甚至增大[5]?？陀^緩解=CR+PR。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對照組男25例，女20例;年齡30～69歲，平均（49.12±14.43）歲。觀察組男27例，女18例;年齡30～70歲，平均（49.67±14.26）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組近期療效比較 觀察組、對照組的客觀緩解率分別為80.00%、75.56%，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)后疼痛評分比較 觀察組術(shù)后各個時間點的疼痛評分均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組術(shù)后恢復(fù)時間比較 觀察組術(shù)后進(jìn)食時間、離床活動時間、住院時間均短于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.7 兩組細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較 手術(shù)前，兩組CD3+、CD4+/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)后，兩組CD3+、CD4+/CD8+均低于手術(shù)前，但觀察組CD3+、CD4+/CD8+均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

2.8 兩組術(shù)后存活情況比較 術(shù)后隨訪1、3年，兩組1、3年存活率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表7。

2.9 兩組術(shù)后生存質(zhì)量評分比較 兩組術(shù)后隨訪1、3年的癌癥生存質(zhì)量各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表8、9。

3 討論

HCC是我國最為常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)生機(jī)制尚未明確，可能和肝硬化、病毒性肝炎以及化學(xué)致癌物質(zhì)等有關(guān)，臨床表現(xiàn)以肝區(qū)疼痛、肝腫大為主，部分患者還伴隨有全身癥狀，嚴(yán)重影響到患者的生存質(zhì)量和生命安全[6-8]，因此，臨床上需對HCC實施積極地治療?，F(xiàn)階段，HCC的臨床治療手段包括手術(shù)、化療、放療等，而手術(shù)是HCC的唯一根治手段[9-10]。以往，臨床上多采取開腹肝切除術(shù)對HCC患者進(jìn)行治療，通過打開腹腔，切除肝臟腫瘤，可在一定程度上延緩患者的腫瘤進(jìn)展，但由于開腹手術(shù)的手術(shù)切口較大，對患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷較嚴(yán)重，不利于患者術(shù)后恢復(fù)和預(yù)后[11-13]。近年來，隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷更新?lián)Q代和微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，LLR作為微創(chuàng)術(shù)式，被逐漸用于HCC治療中，LLR主要是通過穿刺孔置入腹腔鏡對患者腹腔內(nèi)情況進(jìn)行探查，確定肝臟腫瘤位置，無需作大直徑的切口，可有效減輕手術(shù)操作對患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷，且在腹腔鏡直視下操作，其手術(shù)視野未受到限制，可對患者肝臟腫瘤的分布位置、肝臟腫瘤與周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)予以清晰顯示，便于手術(shù)醫(yī)師對肝臟腫瘤予以有效切除，既能滿足肝臟腫瘤的切除要求，又可實現(xiàn)手術(shù)治療的微創(chuàng)性[14-17]。

本研究結(jié)果顯示，兩組客觀緩解率、1及3年存活率、癌癥生存質(zhì)量各項評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但觀察組手術(shù)時間、術(shù)后進(jìn)食時間、離床活動時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后疼痛評分、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），充分說明LLR治療HCC可達(dá)到與開腹肝切除術(shù)相當(dāng)?shù)慕诏熜Ш瓦h(yuǎn)期療效，且腹腔鏡還具有減輕手術(shù)創(chuàng)傷、減少術(shù)后并發(fā)癥、加快術(shù)后康復(fù)等優(yōu)勢，故臨床上應(yīng)在患者具備腹腔鏡手術(shù)指征時首選腹腔鏡手術(shù)治療。

由于開腹肝切除術(shù)、腹腔鏡肝切除術(shù)均屬于侵入性操作，會對患者機(jī)體造成一定程度的創(chuàng)傷，導(dǎo)致患者機(jī)體內(nèi)免疫機(jī)制紊亂[18-20]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后，兩組CD3+、CD4+/CD8+均低于手術(shù)前，但觀察組CD3+、CD4+/CD8+均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明LLR可保護(hù)HCC患者的細(xì)胞免疫功能，減輕手術(shù)操作對患者免疫功能的影響，這主要與LLR的微創(chuàng)性有關(guān)。

綜上所述，LLR用于HCC治療中具有良好的近期療效和遠(yuǎn)期療效，還具有手術(shù)創(chuàng)傷輕微、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、對免疫功能影響小等優(yōu)勢。

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（收稿日期：2018-12-11） （本文編輯：董悅）