張江武　謝志輝　侯冬子　吳方輝　許云耀

【摘要】 目的：探討單核細(xì)胞與高密度脂蛋白比值（MHR）與經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）后發(fā)生造影劑腎?。–IN）的關(guān)系。方法：選取2013年1月-2018年1月在本院行PCI的急性冠脈綜合征（ACS）患者。統(tǒng)計(jì)患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、臨床變量、入院后使用的藥物，統(tǒng)計(jì)CIN患者的發(fā)生情況，并將其納入CIN組，其余為非CIN組，評估住院期間、隨訪1、6個(gè)月的主要不良心血管事件（MACE），分析影響CIN的獨(dú)立預(yù)測因素。結(jié)果：研究共入選647例ACS患者行PCI術(shù)，發(fā)生CIN70例（10.8%），住院期間及隨訪1、6個(gè)月發(fā)生的MACE分別為55、80、121例，其中CIN組MACE發(fā)生率均高于非CIN組（P<0.05）;與非CIN組比較，CIN組年齡較高，合并高血壓、糖尿病和入院時(shí)KillipⅢ/Ⅳ級比例、肌酐、MHR水平和造影劑使用劑量更高，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、ST段抬高心肌梗死（STEMI）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑（ACEI/ARB）使用比例、血紅蛋白、腎小球?yàn)V過率（eGFR）、低密度脂蛋白、總膽固醇水平均較低，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;多因素分析顯示，校正CIN的其他危險(xiǎn)因素后，MHR是CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.001），其余危險(xiǎn)因素包括年齡、糖尿病、造影劑量和eGFR（P<0.05）;ROC曲線顯示，MHR預(yù)測CIN的最佳臨界值為17.42，敏感性和特異性分別為65.7%和64.0%，曲線下面積達(dá)到0.70[95%CI（0.66，0.74），P<0.001]。結(jié)論：術(shù)前MHR可以作為CIN新的危險(xiǎn)因素，有助于早期發(fā)現(xiàn)高危CIN患者，從而制定相應(yīng)的保護(hù)性措施。

【關(guān)鍵詞】 單核細(xì)胞與高密度脂蛋白比值; 造影劑腎病; 急性冠脈綜合征

【Abstract】 Objective：To investigate the relationship between the ratio of monocytes to high-density lipoprotein（MHR）and contrast-induced nephropathy（CIN）after percutaneous coronary intervention（PCI）.Method：The patients with acute coronary syndrome（ACS）who underwent PCI in our hospital from January 2013 to January 2018 were selected.The demographic characteristics，clinicalvariables，drugs used after admission were analyzed.The incidence of CIN patients was counted and as CIN group，the rest were non-CIN group，major adverse cardiovascular events（MACE）during hospitalization and follow-up for 1 and 6 months were assessed and independent predictors of CIN were analyzed.Result：A total of 647 patients with ACS underwent PCI，70 patients（10.8%）developed CIN，55，80 and 121 patients developed MACE during hospitalization and 1，6 months follow-up，the incidence of MACE in CIN group were higher than those of non-CIN group（P<0.05）.Compared with non-CIN group，CIN group had higher age，higher Killip grade Ⅲ/Ⅳ，creatinine，MHR level and dosage of contrast medium at admission，higher left ventricular ejection fraction（LVEF），ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI），angiotensin converting enzyme inhibitor/angiotensin receptor blocker（ACEI/ARB），hemoglobin and glomerular filtration，the levels of eGFR，low density lipoprotein and total cholesterol were lower，the differences were statistically significant（P<0.05）.Multivariate analysis showed that MHR was an independent risk factor for CIN（P<0.001），the other risk factors included age，diabetesmellitus，contrast dose and eGFR（P<0.05）.ROC curve showed that the optimum critical value for predicting CIN by MHR was 17.42，the sensitivity and specificity were 65.7% and 64.0% respectively，and the area under the curve was 0.70[95%CI（0.66，0.74），P<0.001].Conclusion：Preoperative MHR can be used as a new risk factor for CIN，which is helpful for early detection of high-risk CIN patients and formulation of corresponding protective measures.

【Key words】 Monocytes to high-density lipoprotein ratio; Contrast-induced nephropathy; Acute coronary syndrome

First-authors address：The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University-Yuedong Hospital，Meizhou 514031，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.04.007

造影劑腎病（CIN）是急性冠脈綜合征患者（ACS）經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）的常見并發(fā)癥。CIN顯著增加院內(nèi)和遠(yuǎn)期死亡率[1]。因此，對具有CIN高風(fēng)險(xiǎn)的ACS患者早期識別和干預(yù)顯得非常重要。既往研究發(fā)現(xiàn)，炎癥在CIN的發(fā)展中發(fā)揮重要作用，尤其是ACS患者。研究顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿酸和中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值升高與CIN風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[2-4]。而近期研究發(fā)現(xiàn)，單核細(xì)胞與高密度脂蛋白（HDL）比值（MHR）作為一種新的炎癥標(biāo)志物，對ACS患者預(yù)后具有良好的預(yù)測價(jià)值[5]。然而，目前國內(nèi)較少研究探討MHR與此類人群CIN發(fā)生的相關(guān)性。因此，本研究擬探討MHR與行PCI術(shù)的ACS患者發(fā)生CIN的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2018年1月在本院心內(nèi)科行PCI的ACS患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲;入院擬行PCI術(shù);自愿簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：曾行腎移植、需長期血液或腹膜透析;PCI術(shù)前1周內(nèi)有造影劑接觸史;PCI術(shù)前2周內(nèi)有他汀類藥物、腎臟保護(hù)劑或腎毒性藥物接觸史;PCI前心源性休克、妊娠及造影劑過敏史。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 記錄入選患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、臨床變量和入院后使用的藥物。ACS的診斷參照當(dāng)前臨床指南[6-7]。在入院時(shí)（PCI前）和手術(shù)后第1、2、3天測量血清肌酐值。所有患者在術(shù)前和術(shù)后12～24 h接受生理鹽水水化，速度為1 mL/（kg·h）。在左心室功能不全（左室射血分?jǐn)?shù)<40%）或心力衰竭患者中，水化速度調(diào)整為0.5 mL/（kg·h）。冠脈造影和冠脈支架植入術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師按照當(dāng)前臨床指南和臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。手術(shù)路徑為股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈，術(shù)中統(tǒng)一經(jīng)造影或者指引導(dǎo)管注射非離子低滲造影劑（碘普羅胺），劑量根據(jù)手術(shù)過程決定，PCI手術(shù)均使用普通肝素;患者術(shù)后均采用P2Y12拮抗劑（氯吡格雷）或雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷）持續(xù)至少6個(gè)月;術(shù)中及術(shù)后其他藥物如糖蛋白受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物的使用，由介入醫(yī)生和主管醫(yī)生共同根據(jù)患者情況決定。

1.3 研究終點(diǎn) 主要研究終點(diǎn)為CIN的發(fā)生，CIN定義為接觸造影劑后48～72 h內(nèi)血清肌酐濃度升高>0.5 mg/dL（44.2 μmol/L）或較原基礎(chǔ)值升高25%以上，并排除其他原因引起的急性腎損傷。統(tǒng)計(jì)CIN患者的發(fā)生情況，并將其納入CIN組，其余患者為非CIN組，比較兩組的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、臨床變量和入院后使用的藥物情況;評估住院期間、隨訪1、6個(gè)月的主要不良心血管事件（MACE），其中MACE被定義為心源性死亡、支架內(nèi)血栓、再發(fā)心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建或卒中，分析影響CIN的獨(dú)立預(yù)測因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件（SPSS Inc，Chicago，Illinois）對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位間距（第25和第75百分位數(shù)）表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);采用Backward Wald多因素邏輯回歸方法分析CIN的獨(dú)立預(yù)測因素，采用受試者工作特征（ROC）曲線和相應(yīng)的曲線下面積（AUC）確定用于預(yù)測CIN的MHR準(zhǔn)確度和最佳臨界值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析 研究共入選647例行PCI術(shù)的ACS患者，平均年齡（63.3±12.7）歲;男496例，女151例;發(fā)生CIN 70例（10.8%）;住院期間、隨訪1、6個(gè)月的MACE發(fā)生情況分別為55例（8.5%）、80例（12.4%）、121例（18.7%）。

2.2 兩組基線資料比較 與非CIN組比較，CIN組年齡較高，合并高血壓、糖尿病和入院時(shí)KillipⅢ/Ⅳ級比例、肌酐、MHR水平和造影劑使用劑量更高，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、ST段抬高心肌梗死（STEMI）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑（ACEI/ARB）使用比例、血紅蛋白、腎小球?yàn)V過率（eGFR）、低密度脂蛋白、總膽固醇水平均較低，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組其他指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;住院期間、隨訪1、6個(gè)月，CIN組患者的MACE發(fā)生率分別為22.9%（16/70）、30.0%（21/70）、37.1%（26/70），均高于非CIN組的6.8%（39/577）、10.2%（59/577）、16.5%（95/577），比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=20.799、22.528、17.557，P<0.001）。見表1。

2.3 CIN的獨(dú)立預(yù)測因素分析 多因素分析顯示，校正CIN的其他危險(xiǎn)因素后，MHR仍是CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.001），其余危險(xiǎn)因素包括年齡、糖尿病、造影劑量和eGFR（P<0.05），見表2。ROC曲線分析顯示，MHR預(yù)測CIN的最佳臨界值為17.42，敏感性和特異性分別為65.7%和64.0%，曲線下面積達(dá)到0.70[95%CI（0.66，0.74），P<0.001]。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，住院期間、隨訪1、6個(gè)月，CIN組患者的MACE發(fā)生率均高于非CIN組（P<0.001），提示CIN與住院期間，隨訪1、6個(gè)月的MACE增加有關(guān)，與既往研究已證實(shí)CIN與短期和長期死亡率增加密切相關(guān)的結(jié)果一致，該研究結(jié)果再一次強(qiáng)調(diào)了CIN對MACE發(fā)生的重要性[1]。因此，如何早期識別CIN高?；颊?，從而采取必要的干預(yù)措施減少CIN的發(fā)生，顯得尤其重要。炎癥在CIN的發(fā)生和發(fā)展階段發(fā)揮重要作用，近期研究發(fā)現(xiàn)的新因素如血清尿酸水平、降鈣素原、紅細(xì)胞分布寬度和血小板與淋巴細(xì)胞比值升高也與CIN發(fā)生有關(guān)[8-11]。

循環(huán)單核細(xì)胞是各種促炎和促氧化因子的主要來源，其與內(nèi)皮細(xì)胞和血小板相互作用會引發(fā)炎癥、血栓形成和內(nèi)皮功能障礙[12-13]。另一方面，HDL-C具有抗炎、抗氧化和抗血栓形成的作用[14]。MHR已被證明可預(yù)測ACS患者M(jìn)ACE的發(fā)生[5]。作為一種炎癥標(biāo)記物，MHR可以在術(shù)前非常容易獲得，便于臨床應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，校正CIN的其他危險(xiǎn)因素后，入院MHR是CIN發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因素（P<0.05）。最近的一項(xiàng)研究顯示，MHR可作為STEMI患者發(fā)生CIN的危險(xiǎn)因素，然而，該研究為回顧性設(shè)計(jì)，共納入209例，而且CIN的發(fā)生率低（n=32）[15]，對于MHR預(yù)測CIN的作用需要進(jìn)一步評估。本研究通過較大樣本量分析得出，術(shù)前MHR檢測可能有助于篩選CIN發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)患者，并采取保護(hù)性措施，如減少造影劑用量，從而減少CIN的發(fā)生。本研究中，MHR預(yù)測CIN的臨界值具有中等敏感性和特異性，分別為66%和64%。而且本研究中，除MHR外，造影劑量、年齡、糖尿病和eGFR亦是CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），該研究結(jié)果與既往研究一致[1]。本研究中，CIN患者使用ACEI/ARB的情況較少，并且患者早期開始使用這些藥物可能對CIN發(fā)生有保護(hù)作用，但是研究并未發(fā)現(xiàn)其是CIN發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究亦存在一定局限性，首先，這是一項(xiàng)單中心研究;其次，CIN患者人數(shù)相對較少，這可能會限制所確定的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量，但是本研究發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素與既往研究相似;此外，MHR、低密度脂蛋白、總膽固醇水平和單核細(xì)胞計(jì)數(shù)可能隨時(shí)間變化，因此，單次測量可能不會反映變化趨勢。

綜上所述，術(shù)前MHR是ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生CIN的獨(dú)立預(yù)測因素，MHR有助于早期識別CIN發(fā)生的高危ACS患者，可通過必要的干預(yù)措施減少CIN的發(fā)生。另外，MHR作為新的炎癥標(biāo)志物，可以在入院時(shí)容易獲得，便于臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-06-25） （本文編輯：董悅）