陸文寶，劉小良，冷遠(yuǎn)景，黃玉清，張良

腎錯(cuò)構(gòu)瘤又名腎血管平滑肌脂肪瘤，是較常見的腎臟腫瘤，腫瘤體積小于4 cm時(shí)一般不需特殊處理，但巨大腎錯(cuò)構(gòu)瘤易破裂出血，易危及患者生命，是泌尿外科常見急腹癥之一，而妊娠晚期巨大腎錯(cuò)構(gòu)瘤自發(fā)破裂大出血案例報(bào)道罕見。我院收治1例該病患者，經(jīng)多學(xué)科協(xié)作并成功進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后病理示左腎錯(cuò)構(gòu)瘤（上皮樣型），腫瘤具有惡性潛能?，F(xiàn)將其診治體會(huì)、生物學(xué)特點(diǎn)、妊娠期的生理變化等結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告如下，以進(jìn)一步提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，為臨床指供借鑒與指導(dǎo)。

1 病例報(bào)告

患者 22歲，初產(chǎn)婦，因孕40周，左側(cè)腰痛1 d，于2016年11月28日入院，末次月經(jīng)2016年2月22日，預(yù)產(chǎn)期2016年11月29日，無(wú)高血壓及糖尿病史，孕3個(gè)月時(shí)彩超檢查示雙腎錯(cuò)構(gòu)瘤，較大者位于左側(cè)，大小約54 mm×53 mm×50 mm，未予處理。2016年11月28日突發(fā)左側(cè)腰腹痛，持續(xù)性，可忍受；無(wú)陰道流血，無(wú)肉眼血尿。于外院就診，腹部彩超示雙腎錯(cuò)構(gòu)瘤，左腎下極混合性團(tuán)塊，考慮錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血，遂轉(zhuǎn)至我院。入院時(shí)查體：體溫36.6℃，呼吸20次/min，血壓99/66 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脈博121次/min，痛苦病容，貧血面貌，妊娠腹，左腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，左腹肌稍緊張，左腎區(qū)壓痛明顯，宮高32 cm，腹圍96 cm，胎心140次/min，律齊，先露頭，未固定，可及宮縮。消毒下內(nèi)診：宮頸管消失，宮口容1指，先露頭，S-3，骨盆內(nèi)測(cè)量無(wú)明顯異常。腹部CT示雙腎多發(fā)錯(cuò)構(gòu)瘤，左腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血，宮內(nèi)單胎（圖1A）。血細(xì)胞分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.19×109/L；中性粒細(xì)胞百分比0.79；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.19×1012/L；血紅蛋白84.00 g/L；紅細(xì)胞比容0.28%；急診行連硬外麻醉下子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+左腎錯(cuò)構(gòu)瘤剜除術(shù)，左腰部十一肋間切口，術(shù)中見左腎下極腫瘤大小約60 mm×60 mm，周圍伴大量血凝塊，剜除瘤體，清除腎周血腫，術(shù)中失血約1 500 mL（為腎錯(cuò)構(gòu)瘤出血，并非為剖宮產(chǎn)術(shù)所致出血），輸注去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞4 U，血漿600 mL，術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）進(jìn)一步觀察治療，母女平安，復(fù)查CT示左腎包塊無(wú)再發(fā)出血（圖1B）。術(shù)后病理（圖2A）：腫物由增生的脂肪組織、厚壁血管、平滑肌成分組成，脂肪組織與少量血管周上皮細(xì)胞混雜，上皮樣細(xì)胞呈梭形，多邊形，血管管腔不規(guī)則，其間可見大量出血伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，部分細(xì)胞核形態(tài)欠規(guī)則，呈非典型性。免疫組化染色示：HMB45（+，圖2B）和Melan-A（+），SMA（+），Ki-67（3%+），CD34（+），S-100（+），考慮左腎血管平滑肌脂肪瘤（上皮樣型），腫瘤體積較大且破裂，部分細(xì)胞核形態(tài)欠規(guī)則，呈非典型性，具有惡性潛能。

Fig.1 The abdomen CT imaging before and after surgery圖1 患者手術(shù)前后腹部CT表現(xiàn)

Fig.2 The pathological changes and immunohistochemical staining results of tumor after surgery圖2 術(shù)后腫物病理學(xué)改變及免疫組化染色結(jié)果

2 討論

錯(cuò)構(gòu)瘤是由成熟的脂肪組織、平滑肌和血管組織構(gòu)成，最多見于腎臟，其次為肝臟，多發(fā)生在腎臟表面，占腎實(shí)質(zhì)腫瘤的3%左右，80%為女性，可為單發(fā)或多發(fā)，散發(fā)的腎錯(cuò)構(gòu)瘤往往為單個(gè)腫瘤，體積較小，而多發(fā)的、雙側(cè)的腎錯(cuò)構(gòu)瘤往往腫瘤體積較大，常與其他疾病合并發(fā)生，如結(jié)節(jié)性硬化、肺淋巴管肌瘤病等。

腫瘤組織內(nèi)血管發(fā)育畸形和血管壁缺乏內(nèi)彈力層是腎錯(cuò)構(gòu)瘤出血的病理基礎(chǔ)，瘤體內(nèi)豐富的血管，表現(xiàn)為螺旋狀血管網(wǎng)或血竇，血管壁厚薄不均，扭曲，中小動(dòng)脈易彎曲成團(tuán)，易形成動(dòng)脈瘤，特別是中等或較大的動(dòng)脈內(nèi)沒有或缺乏彈力纖維，從而導(dǎo)致腫瘤易破裂出血［1］。出血時(shí)可出現(xiàn)突發(fā)患側(cè)腰部疼痛不適，多為腰或腹部間歇性疼痛或隱痛不適，腫瘤向腎盂破裂可引起大量肉眼血尿，嚴(yán)重時(shí)可致休克。外傷、妊娠可使出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，腫瘤體積、畸形血管和結(jié)節(jié)性硬化被認(rèn)為是破裂出血的主要風(fēng)險(xiǎn)因素［2］。妊娠與腎錯(cuò)構(gòu)瘤間的相互影響雖尚未定論，但目前主要觀點(diǎn)：一是認(rèn)為腎錯(cuò)構(gòu)瘤瘤體內(nèi)具有雌激素和孕酮受體，其生長(zhǎng)速度與雌激素水平呈正相關(guān)，而妊娠期雌激素水平處在增高狀態(tài)，從而引起錯(cuò)構(gòu)瘤生長(zhǎng)速度加快，出血風(fēng)險(xiǎn)增加［3］；二是認(rèn)為妊娠期循環(huán)血量和腎臟血流量的增加，瘤體血管更加豐富，加之孕周不斷增加，增大的子宮壓迫瘤體，導(dǎo)致破裂的風(fēng)險(xiǎn)變大［4-5］。妊娠期腎錯(cuò)構(gòu)瘤出血，好發(fā)于中晚期孕期，吉梅等［5］在報(bào)道中認(rèn)為與孕28周起腎動(dòng)脈血流速度達(dá)到高峰并維持高水平，腎血流量增加60%～80%，同時(shí)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育增快有關(guān)，并認(rèn)為妊娠合并腎錯(cuò)構(gòu)瘤的圍生兒預(yù)后與是否孕前被診斷、早期診斷、出血量的多少及早期治療的水平有關(guān)。因此對(duì)此病孕婦，應(yīng)對(duì)患者加強(qiáng)出血風(fēng)險(xiǎn)的告之，尤其是中晚孕期應(yīng)權(quán)衡母體及圍生兒結(jié)局，提前做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

目前非妊娠狀態(tài)腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血治療有大量臨床案例報(bào)道，治療分為保守治療、傳統(tǒng)手術(shù)治療、選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療，腹腔鏡手術(shù)［6］，但妊娠期腎錯(cuò)構(gòu)瘤出血治療報(bào)道極少見，對(duì)于其治療也尚無(wú)成熟經(jīng)驗(yàn)及統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Komeya等［7］2010年報(bào)道1例39歲高齡初產(chǎn)婦合并左腎4 cm錯(cuò)構(gòu)瘤，在孕38周時(shí)超聲提示腫瘤瘤體大小為8 cm，并破裂出血，急診實(shí)行了剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后瘤體進(jìn)行了選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)，預(yù)后良好。譚公祥等［8］報(bào)道1例孕36周右腎錯(cuò)構(gòu)瘤自發(fā)性破裂出血，但未引起休克等表現(xiàn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，通過(guò)密切的臨床觀察，在保守治療的情況下最后成功分娩，于產(chǎn)后1個(gè)月行右腎錯(cuò)構(gòu)瘤剜除術(shù)。吉梅等［5］報(bào)道1例孕35周雙側(cè)腎錯(cuò)構(gòu)瘤出血，在保守治療過(guò)程中，胎心監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎兒有窘迫可能，且孕婦心衰指數(shù)持續(xù)升高，及時(shí)手術(shù)終止妊娠，行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。結(jié)合目前的文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠期錯(cuò)構(gòu)瘤通常并不影響胎兒的安全，除非由于腫瘤破裂出血引起母體的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，即使腎錯(cuò)構(gòu)瘤有破裂，如果血壓穩(wěn)定，瘤體出血病情平穩(wěn)，無(wú)進(jìn)展，可考慮保守治療，通過(guò)密切臨床觀察，權(quán)衡母體及圍生兒安全，選擇自然分娩或終止妊娠。也有一些學(xué)者傾向于孕28周，胎兒肺發(fā)育成熟后即可根據(jù)臨床表現(xiàn)、孕齡、胎兒發(fā)育等情況決定行剖宮產(chǎn)術(shù)。

腎錯(cuò)構(gòu)瘤的出血風(fēng)險(xiǎn)與腫瘤的大小呈正相關(guān)，腫瘤大于4 cm時(shí)，自發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)幾率增加，腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血，導(dǎo)致休克表現(xiàn)時(shí)，通常的做法是行患腎切除術(shù)。但因錯(cuò)構(gòu)瘤可能是雙側(cè)病變，且生長(zhǎng)速度常不同步，因此腎切除必須慎重，應(yīng)盡可能采用保留腎組織手術(shù)，尤其對(duì)于部分特殊病例如孤立腎或解剖性獨(dú)腎錯(cuò)構(gòu)瘤、單側(cè)多發(fā)腎錯(cuò)構(gòu)瘤、雙腎錯(cuò)構(gòu)瘤的治療。本側(cè)患者行左腎錯(cuò)構(gòu)瘤剜除術(shù)，正是基于上述因素的考慮。近年來(lái)有大量超選擇性動(dòng)脈栓塞成功的文獻(xiàn)報(bào)道，并認(rèn)為該方法有明顯阻斷腫瘤生長(zhǎng)、迅速控制出血和盡量保留腎單位等優(yōu)勢(shì)［9］。

目前對(duì)腎錯(cuò)構(gòu)瘤的認(rèn)識(shí)已發(fā)生改變，現(xiàn)認(rèn)為其屬于血管周上皮樣細(xì)胞瘤家族成員之一，該家族共性是腫瘤細(xì)胞具有同時(shí)向黑色素細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞分化能力。2004年國(guó)際癌癥機(jī)構(gòu)將腎錯(cuò)構(gòu)瘤分為經(jīng)典型腎錯(cuò)構(gòu)瘤和腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤（EAML），EAML定義為一種具有惡性潛能的間葉性腫瘤，可有經(jīng)典型錯(cuò)構(gòu)瘤的構(gòu)成部分［10］。錯(cuò)構(gòu)瘤黑色素性（HMB45和Melan-A）和肌源性（SMA）標(biāo)志物表達(dá)陽(yáng)性，而上皮標(biāo)志物表達(dá)陰性，其表達(dá)方式起決定性診斷，是其與平滑肌肉瘤、黑色素瘤等鑒別主要依據(jù)［11］。目前對(duì)EAML生物學(xué)特性與認(rèn)識(shí)尚未達(dá)成共識(shí)，對(duì)其預(yù)后文獻(xiàn)報(bào)道不一，Nese等［12］對(duì)41例EAML患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，17%和49%的患者分別出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，以肝肺轉(zhuǎn)移為主，33%的患者死于本病，提示預(yù)后不佳。但張俊等［13］回顧性分析20例腎EAML患者的臨床資料，16例獲得隨訪，隨訪8～61個(gè)月，1例患者因腫瘤導(dǎo)致死亡，其余患者均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。筆者科室曾于2013年收治1例EAML患者，術(shù)后3個(gè)月并全身多處轉(zhuǎn)移，并予文獻(xiàn)報(bào)道［14］。因此臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)EAML臨床與病理的認(rèn)識(shí)，告之患者疾病可能預(yù)后情況，加強(qiáng)術(shù)后的隨訪。

備孕期發(fā)現(xiàn)腎錯(cuò)構(gòu)瘤時(shí)，妊娠對(duì)母體及胎兒是否產(chǎn)生影響是孕婦及家屬關(guān)心的問題，結(jié)合目前的文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，正常情況下妊娠并不影響二者的安全，但鑒于孕婦妊娠期特殊生理性改變可致腎錯(cuò)構(gòu)瘤體積增大，破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)因素增多，因此在臨床上，應(yīng)向患者加強(qiáng)疾病認(rèn)識(shí)宣教，提前告之妊娠風(fēng)險(xiǎn)，若瘤體較大時(shí)建議孕前積極外科處理，消除不利因素。但是否在錯(cuò)構(gòu)瘤直徑小于傳統(tǒng)手術(shù)指征之前行積極的外科干預(yù)對(duì)孕婦及胎兒安全更有利，目前并無(wú)此臨床報(bào)道，同時(shí)有報(bào)道指出在妊娠期間進(jìn)行手術(shù)使母親易于早產(chǎn)［15］。因而在孕期發(fā)現(xiàn)有腎錯(cuò)構(gòu)瘤時(shí)，應(yīng)定期復(fù)查腎臟超聲，觀察瘤體體積變化，做好產(chǎn)檢檔案記錄，并及時(shí)溝通醫(yī)生，采取有效措施，尤其在妊娠中晚期，家屬應(yīng)做好陪護(hù)，出現(xiàn)患側(cè)腰腹部疼痛時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

總之妊娠期腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)加大，在孕期必須進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，治療要在保證母子安全的前提下個(gè)體化考慮，部分腎錯(cuò)構(gòu)瘤具有惡性潛能，應(yīng)密切隨訪。