李茂勝

【摘要】 目的：探析單硝酸異山梨酯片聯(lián)合曲美他嗪治療行腹膜透析的慢性腎功能衰竭合并冠心病的效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院2017年3月-2018年6月收治的130例行腹膜透析治療的慢性腎功能衰竭合并冠心病患者為研究對象，根據(jù)治療方法分為兩組，各65例。對照組給予常規(guī)對癥治療+單硝酸異山梨酯片治療，觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上給予曲美他嗪治療，比較兩組患者的心功能指標(biāo)、治療總有效率、心血管不良事件發(fā)生率等。結(jié)果：治療2個月后，觀察組治療總有效率為96.92%，對照組治療總有效率為86.15%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;隨訪3個月觀察組心血管不良事件發(fā)生率為4.62%，低于對照組的15.38%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療期間兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng);治療2個月后觀察組的心功能指標(biāo)（LA、LVESD、LVEDD、LVPWT、IVST）均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：單硝酸異山梨酯片聯(lián)合曲美他嗪治療行腹膜透析的慢性腎功能衰竭合并冠心病患者效果確切，能促進患者心功能改善，預(yù)防心血管不良事件發(fā)生，控制病情進展，提高生活質(zhì)量，且用藥方法簡單，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 單硝酸異山梨酯片; 曲美他嗪; 腹膜透析; 慢性腎功能衰竭; 冠心病; 心功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.17.057 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）17-0-03

慢性腎功能衰竭患者的心臟容量負荷及心肌壓力均會明顯增加，且在透析治療過程中患者極容易出現(xiàn)厭食、營養(yǎng)不良等現(xiàn)象，加重心肌病變風(fēng)險。腎臟與心臟損害互為因果、相互影響、相互促進[1-2]。當(dāng)慢性腎功能衰竭患者伴發(fā)冠心病，將會直接影響治療效果，而且因患者的血管鈣化嚴(yán)重、氧供不足，故而常規(guī)的降脂、擴冠等對癥治療效果不明顯[3]。筆者所在醫(yī)院對于行腹膜透析治療的慢性腎功能衰竭合并冠心病患者應(yīng)用單硝酸異山梨酯片聯(lián)合曲美他嗪治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2017年3月-2018年6月收治的慢性腎功能衰竭合并冠心病患者130例為研究對象，均接受腹膜透析治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合關(guān)于慢性腎功能衰竭和冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）接受規(guī)律性腹膜透析治療時間≥3個月;（3）預(yù)計生存期≥6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤、心力衰竭、出血性腦卒中、嚴(yán)重感染的患者;（2）近6個月接受過冠脈介入治療者;（3）近3個月參與過其他臨床研究者;（4）臨床資料不完整者。將其根據(jù)治療方法分為對照組和觀察組。對照組65例，男39例，女26例;年齡43～72歲，平均（60.2±7.3）歲;冠心病病程1～4年，平均（2.31±0.44）年;腎功能衰竭病因：糖尿病腎病21例，腎小球腎炎35例，多囊腎病9例;腹膜透析時間3～19個月，平均（13.4±2.2）個月。觀察組65例，男36例，女29例;年齡45～75歲，平均（60.6±7.5）歲;冠心病病程1～4.5年，平均（2.35±0.46）年;腎功能衰竭病因：糖尿病腎病19例，腎小球腎炎36例，多囊腎病10例;腹膜透析時間3.5～21個月，平均（13.6±2.4）個月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組：腹膜透析的尿素清除指數(shù)>2.0;給予常規(guī)降壓、降糖、調(diào)脂、抗貧血、擴冠等對癥支持治療。同時給予單硝酸異山梨酯片（生產(chǎn)企業(yè)：辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066014，規(guī)格：20 mg×48 s）口服20 mg/次，3次/d，連續(xù)服藥2個月。觀察組患者在對照組的治療措施基礎(chǔ)上給予曲美他嗪[生產(chǎn)企業(yè)：施維雅（天津）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055465，規(guī)格：20 mg×30 s]治療，口服20 mg/次，3次/d，連續(xù)服藥2個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 療效評估標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患者的心絞痛癥狀發(fā)作次數(shù)減少超過80%，心電圖明顯改善，ST段壓低顯著回升;有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～80%，心電圖有所改善，ST段壓低有明顯回升;無效：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 心功能檢測 治療前、治療后對患者進行超聲心動圖檢查，測量左心房內(nèi)徑（LA）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室后壁厚度（LVPWT）、室間隔厚度（IVST）。

1.3.3 不良反應(yīng)及不良事件 比較兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率及隨訪3個月心血管不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率比較

觀察組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.866，P=0.027），見表1。

2.2 兩組的心功能指標(biāo)比較

治療后兩組心功能指標(biāo)均較治療前有明顯的改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;且治療后觀察組的LA、LVESD、LVEDD、LVPWT、IVST水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組隨訪3個月心血管不良事件發(fā)生率比較

治療后隨訪3個月的心血管不良事件發(fā)生率比較，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.188，P=0.041），見表3。

2.4 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率

兩組治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

慢性腎功能衰竭已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問題之一，近年來發(fā)病率有明顯升高趨勢。而心血管疾病則是影響慢性腎功能衰竭患者預(yù)后的主要因素之一，是導(dǎo)致患者死亡的首要原因，其中有20%是由冠心病引起死亡。在透析治療的慢性腎功能衰竭患者中，持續(xù)性心肌缺血是心力衰竭、心律失常等心血管死亡的主要原因之一[4]。因此臨床上往往將慢性腎功能衰竭認為是心血管疾病發(fā)生的極高危人群。慢性腎功能衰竭患者常常易并發(fā)心臟病變，伴有不同程度的心肌能量代謝異常，不及時糾正將會導(dǎo)致心臟病變的進一步惡化，最終導(dǎo)致嚴(yán)重后果。對于慢性腎功能衰竭合并冠心病患者，其冠脈硬化程度、斑塊鈣化程度、斑塊形態(tài)均較單純冠心病患者更為嚴(yán)重，更易發(fā)生心血管不良事件[5]。因此，慢性腎功能衰竭患者的冠脈往往更為狹窄、鈣化嚴(yán)重、順應(yīng)性差，這使得臨床治療中改變血流動力學(xué)治療的效果受限。

臨床上對于伴有冠心病的慢性腎功能衰竭患者的治療，需進行透析治療，將體內(nèi)造成心肌損傷的有毒物質(zhì)清除，減輕患者的心臟負荷，改善心肌功能。但是單一接受透析治療難以達到滿意的效果，還需要給予一定的抗冠心病治療。單硝酸異山梨酯是二硝酸異山梨酯的生物代謝活性物，其已在冠心病治療中得到廣泛應(yīng)用[6]。該藥釋放出的一氧化氮與內(nèi)皮舒張因子類似，能激活鳥苷酸環(huán)化梅，增加平滑肌細胞內(nèi)的環(huán)鳥苷酸水平，從而松弛平滑肌;擴張外周靜脈，使得血液在外周潴留，減少回心血量，降低左室舒張末壓，減少肺毛細血管前負荷;擴張外周動脈降低收縮期動脈壓、外周血管阻力和平均動脈壓;擴張冠狀動脈促進冠脈灌注量的增加，減少心肌耗氧量，促進氧供增加，緩解患者的心絞痛癥狀[7-8]。而且單硝酸異山梨酯片具有見效快、作用可靠、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，對慢性腎功能衰竭合并冠心病患者應(yīng)用該藥治療后能快速緩解心絞痛癥狀，改善心功能[9]。由于慢性腎功能衰竭合并冠心病患者伴有心肌能量代謝異常，糾正能量代謝異常有助于改善心功能。曲美他嗪作為一種能量代謝藥物，可選擇性的抑制線粒體酶，間接增加細胞內(nèi)的葡萄糖氧化代謝;直接抑制脂肪酸氧化途徑，降低細胞內(nèi)的H+濃度，減少氧自由基生成，改善心肌細胞功能;還能參與到細胞膜的構(gòu)建中，減少心肌細胞的凋亡，抑制心室重構(gòu);曲美他嗪能減少心肌細胞內(nèi)鈣離子的堆積，促進心臟收縮、舒張功能改善，保護心肌內(nèi)膜，保護心肌細胞[10-11]。因此曲美他嗪能從能量代謝途徑改善心肌缺血缺氧狀況，改善心功能。萬峻宏等[12]的臨床實踐發(fā)現(xiàn)對于慢性腎衰竭并發(fā)心血管疾病患者應(yīng)用常規(guī)治療+曲美他嗪治療能顯著改善心功能，縮小LVEDD、LVESD，提升LVEF，降低hs-CRP、BNP濃度，控制病情進展。

曲美他嗪與單硝酸異山梨酯片的聯(lián)合應(yīng)用則能發(fā)揮兩藥的協(xié)同作用機制，在擴冠的同時改善心肌代謝，改善心功能[13-14]。本研究結(jié)果顯示：觀察組治療總有效率高于對照組，治療后的心功能指標(biāo)（LA、LVESD、LVEDD、LVPWT、IVST）均明顯低于對照組，隨訪3個月心血管不良事件發(fā)生率低于對照組，說明聯(lián)合用藥能顯著提高治療效果，促進心功能改善。兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，聯(lián)合用藥安全性高。

綜上所述，對行腹膜透析治療的慢性腎功能衰竭合并冠心病患者應(yīng)用單硝酸異山梨酯聯(lián)合曲美他嗪治療效果確切，促進心功能改善，控制病情進展，預(yù)防心血管不良事件發(fā)生，提高生活質(zhì)量，用藥方法簡單，安全性高，具有推廣價值。

參考文獻

[1]李娜，劉潤梅，翟紅霞，等.血液透析合并冠心病多支病變老年患者外周血脂質(zhì)水平分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2014，11（3）：394-395，397.

[2]柴軍武，王凱，孔祥榮，等.冠脈搭橋術(shù)治療尿毒癥規(guī)律透析合并冠心病患者的臨床觀察[J].天津醫(yī)藥，2017，45（9）：973-976.

[3]張朝典，陳立人.氯吡格雷聯(lián)合瑞舒伐他汀對慢性腎衰竭合并冠心病患者SAS和SDS評分、CRP、心功能的影響[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2018，15（23）：122-125.

[4]陳俊文，吳禹池，楊敏，等.維持性血液透析患者冠心病二級預(yù)防的研究進展[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（12）：1953-1955.

[5]朱士彥，陳劍泉，羅承志，等.維持性血液透析患者微炎癥反應(yīng)及網(wǎng)膜素-1與冠心病的相關(guān)性研究[J].臨床腎臟病雜志，2017，17（7）：407-410.

[6]李博，張瑞寧，魏芳，等.單硝酸異山梨酯聯(lián)合曲美他嗪改善腹膜透析患者冠心病療效觀察[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（14）：2379-2381.

[7]歐有任.單硝酸異山梨酯緩釋片聯(lián)合美托洛爾對冠心病心力衰竭患者血漿BNP、HR、SBP、DBP的影響[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2018，15（10）：60-63.

[8]趙麗萍.芪參益氣滴丸聯(lián)合單硝酸異山梨酯治療冠心病不穩(wěn)定性心絞痛80例[J].中醫(yī)研究，2014，27（1）：20-21.

[9]毛積分，羅社文，趙鳳翎，等.單硝酸異山梨酯對冠心病患者心絞痛及IL-6水平的影響[J].中國實用醫(yī)刊，2015，42（13）：53-55.

[10]盧競前，楊鋒，張洲，等.曲美他嗪對冠心病慢性收縮性心力衰竭患者心功能及N末端B型利鈉肽原的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2016，36（16）：3963-3965.

[11]張麗莉.單硝酸異山梨酯聯(lián)合曲美他嗪改善腹膜透析患者冠心病的臨床療效及預(yù)后分析[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2016，25（6）：643-644.

[12]萬峻宏，林娜，齊玉波.曲美他嗪對慢性腎衰竭患者心血管疾病的療效研究[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（19）：4390-4392.

[13]任泉鐘，于惠.單硝酸異山梨酯緩釋片聯(lián)合曲美他嗪治療老年缺血性心肌病心力衰竭臨床效果觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（12）：116-117.

[14]陳倫圣，蘇大理，陳鐘欣，等.曲美他嗪與單硝酸異山梨酯治療老年慢性心力衰竭效果比較[J].吉林醫(yī)學(xué)，2017，38（12）：2293-2294.

（收稿日期：2019-01-10） （本文編輯：桑茹南）