李杰　李孝爭

[摘要] 目的 探討高齡關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用全麻和硬膜外麻醉 對患者凝血功能產(chǎn)生的影響。方法 2017年9月—2018年6月在單縣中心醫(yī)院方便選取128例行關(guān)節(jié)置換術(shù)高齡患者進(jìn)行研究，隨機(jī)分為對照組（63例）和觀察組（65例），分別實(shí)施全身麻醉和硬膜外麻醉。觀察不同時(shí)間點(diǎn)兩組各項(xiàng)凝血指標(biāo)以及D-二聚體水平，比較兩組的術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率。 結(jié)果 不同時(shí)間點(diǎn)兩組各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)均未出現(xiàn)明顯的波動(dòng)，且兩組不同時(shí)間點(diǎn)指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但觀察組麻醉后6 hD-二聚體水平（1.31±0.32）μg/mL與術(shù)后第1天清晨D-二聚體水平（1.03±0.7）μg/mL均顯著低于對照組（1.62±1.43）μg/mL、（1.45±0.77）μg/mL，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后隨訪12個(gè)月，經(jīng)復(fù)查觀察組深靜脈血栓發(fā)生率（6.15%）顯著低于對照組（23.81%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.554，P<0.05）。結(jié)論 高齡關(guān)節(jié)置換術(shù)中，應(yīng)用全麻和硬膜外麻醉均可以獲得理想的效果，不會(huì)對患者的凝血功能產(chǎn)生明顯的影響，但實(shí)施硬膜外麻醉可以更好的減少術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生，具有一定的臨床應(yīng)用優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)置換術(shù);高齡患者;麻醉;硬膜外麻醉;全身麻醉;凝血功能

[中圖分類號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）05（a）-0012-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of general anesthesia and epidural anesthesia on blood coagulation function in elderly patients with joint replacement. Methods The Shanxian Central Hospital has brought 128 elderly patients undergoing arthroplasty into studying from September 2017 to June 2018. And they were convenient divided into control group that planned to implement general anesthesia with 63 cases and observation group that planned to implement epidural anesthesia with 65 cases. Next， coagulation indexes and D-dimer levels at different time points of the two groups were separately observed， and postoperative rate of deep vein thrombosis was compared. Results There was no obvious fluctuation in the coagulation function index of the two groups at different points of time， and there was no significant difference in the level of the two groups at different points of time， （P>0.05）. But D -dimer levels after 6 h anesthesia and postoperative day 1 morning in the observation group were （1.31±0.32）μg/mL， （1.03±0.7）μg/mL， which were significantly lower than those in the control group （1.62±1.43）μg/mL， （1.45±0.77）μg/mL. The difference was statistically significant （P<0.05）. Patients were followed up for 12 months. The incidence of deep vein thrombosis in the observation group was 6.15%， which was significantly lower than that of the control group （23.81%）. The difference was statistically significant （χ2=6.554， P<0.05）. Conclusion In advanced joint replacement surgery， both general anesthesia and epidural anesthesia can achieve ideal results without significantly affecting the patient's coagulation function. Epidural anesthesia can better reduce the occurrence of postoperative deep vein thrombosis and has certain clinical application advantages.

[Key words] Joint replacement; Elderly patients; Anaesthesia; Epidural anesthesia; General anesthesia; Coagulation function

當(dāng)前，關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成為臨床治療多種疾病的重要手段[1]。圍手術(shù)期維持正常的凝血功能至關(guān)重要。多種因素會(huì)對患者的凝血功能產(chǎn)生不同程度的影響，其中，麻醉是一重要的因素[2]。尤其對高齡患者而言，身體各項(xiàng)機(jī)能下降，凝血功能異常會(huì)對手術(shù)過程產(chǎn)生極為不利的影響。為此，積極研究合理的麻醉方式，以減少對患者凝血功能的影響具有十分重要的臨床意義。該文于2017年9月—2018年6月在單縣中心醫(yī)院納入128例行關(guān)節(jié)置換術(shù)高齡患者進(jìn)行研究，探討高齡關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用全麻和硬膜外麻醉對患者凝血功能產(chǎn)生的影響，以期為臨床麻醉方案的選擇提供一定的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取的128例行關(guān)節(jié)置換術(shù)高齡患者，均為該院收治的住院患者，男68例，女60例，年齡81～93歲，平均年齡（87.35±10.25 ）歲。所有患者均經(jīng)臨床診斷，符合手術(shù)指證，經(jīng)患者本人及家屬認(rèn)可，并簽署手術(shù)同意書。隨機(jī)分為對照組（63例）和觀察組（65例），比較兩組的手術(shù)時(shí)間等一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 方法

兩組患者均接受全膝關(guān)節(jié)置換治療，手術(shù)由同一組醫(yī)務(wù)人員和麻醉師完成。觀察組實(shí)施硬膜外阻滯麻醉，入室后，于患者 L3～4進(jìn)行硬膜外穿刺，注入1.5% 利多卡因（國藥準(zhǔn)字H42021039）5 mL，留管，術(shù)中給予羅哌卡因（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20090049）輸注。對照組實(shí)施全身麻醉，利用丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20040079）、維庫溴銨（國藥準(zhǔn)字H20063122）、咪達(dá)唑侖芬太尼（國藥準(zhǔn)字H10980025）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，常規(guī)氣管插管，機(jī)械通氣。誘導(dǎo)成功之后，術(shù)中予以丙泊酚、瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20123422）持續(xù)泵入，輔助吸入七氟醚，并根據(jù)患者的實(shí)際情況和手術(shù)需要，間斷進(jìn)行阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20090202）追加應(yīng)用。于不同時(shí)間點(diǎn)（麻醉前、麻醉后6 h、術(shù)后第l天清晨）采集兩組空腹靜脈血（5 mL）送檢，抗凝后離心，利用血凝儀檢測各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)。術(shù)后隨訪12個(gè)月，對兩組患者進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生情況。

1.3? 觀察指標(biāo)

觀察不同時(shí)間點(diǎn)兩組各項(xiàng)凝血指標(biāo)以及D-二聚體水平，比較兩組的術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率[3]。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

完整收集不同時(shí)間點(diǎn)兩組各項(xiàng)凝血指標(biāo)以及D-二聚體水平以及術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率相關(guān)數(shù)據(jù)，導(dǎo)入SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)一處理，術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率等均予以χ2檢驗(yàn)，凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)以及D-二聚體水平等均予以t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組一般資料比較

觀察組共65例患者，其中男性35例，女性30例;對照組63例患者，其中男性33例，女性30例。比較兩組的性別、年齡、手術(shù)時(shí)間等一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2? 不同時(shí)間點(diǎn)兩組凝血功能指標(biāo)及D-二聚體水平比較

不同時(shí)間點(diǎn)兩組各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)均未出現(xiàn)明顯的波動(dòng)，且兩組不同時(shí)間點(diǎn)指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但麻醉后6 h與術(shù)后第1天清晨觀察組的D-二聚體水平均顯著低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? 兩組術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率比較

術(shù)后隨訪12個(gè)月，經(jīng)復(fù)查觀察組深靜脈血栓發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3? 討論

臨床對高齡患者實(shí)施關(guān)節(jié)置換手術(shù)的過程中， 多種因素會(huì)對患者機(jī)體產(chǎn)生不同程度的影響，包括手術(shù)操作和疼痛以及創(chuàng)傷等，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生一定的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而影響到自身的內(nèi)分泌功能[4]。于是，腎上腺激素的分泌水平會(huì)出現(xiàn)顯著提高的情況。而腎上腺激素會(huì)對血小板產(chǎn)生明顯的影響，對其產(chǎn)生激活作用，提高其敏感程度，并有效誘導(dǎo)其發(fā)生聚集，最終對患者的凝血高功能產(chǎn)生影響[5]。關(guān)節(jié)置換術(shù)中需要對患者進(jìn)行不同的麻醉處理，而麻醉是一種重要的刺激類型，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而影響到患者的凝血功能。為此，臨床需要積極的選擇合理的麻醉方式以維持穩(wěn)定的圍手術(shù)期凝血功能，減少各種不良反應(yīng)的出現(xiàn)。

目前，全身麻醉以及硬膜外麻醉是兩種常用的麻醉方法。但關(guān)于不同麻醉方式對患者凝血功能的影響，不同學(xué)者的報(bào)報(bào)道不一。以往Hollmann等[6]通過研究證實(shí)，對患者實(shí)施硬膜外阻滯麻醉，可以有效防止術(shù)后出現(xiàn)血液高凝，并降低術(shù)后血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后肺栓塞的出現(xiàn)。但也有一些學(xué)者提出了不同的觀點(diǎn)，Bruckner等[7]學(xué)者通過研究認(rèn)為，對患者實(shí)施全身麻醉或者硬膜外阻滯麻醉，對患者凝血功能的影響不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該研究中，兩組患者分別實(shí)施全身麻醉和硬膜外麻醉，最終的結(jié)果顯示，不同時(shí)間點(diǎn)兩組各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)均未出現(xiàn)明顯的波動(dòng)，且兩組不同時(shí)間點(diǎn)指標(biāo)水平比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果表明，兩種麻醉方式均可以獲得理想的應(yīng)用效果，不會(huì)對患者的凝血功能產(chǎn)生明顯的影響，且效果基本相當(dāng)。分析出現(xiàn)不同結(jié)果的原因，可能與研究對象選擇等因素有關(guān)。但是，該次研究結(jié)果還顯示，麻醉后6 h與術(shù)后第1天清晨觀察組的D-二聚體水平均顯著低于對照組。術(shù)后隨訪12個(gè)月，經(jīng)復(fù)查觀察組深靜脈血栓發(fā)生率顯著低于對照組。其中，D-二聚體屬于交聯(lián)纖維蛋白的特異降解產(chǎn)物，臨床大多將其作為分析繼發(fā)性纖溶情況的特異性指標(biāo)之一[8]。深靜脈血栓是一種常見的關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥類型，會(huì)對血管產(chǎn)生不同程度的堵塞，導(dǎo)致患者出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛等癥狀，甚至引起肺栓塞、呼吸困難等，嚴(yán)重危及患者的生命安全[9]。通常情況下，人體內(nèi)的D-二聚體水平會(huì)維持一定的穩(wěn)定狀態(tài)。如果受到一定因素的影響，出現(xiàn)水平顯著上升的情況，即提示體內(nèi)存在凝血酶生成以及繼發(fā)性溶活性增強(qiáng)的情況。關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉過程中，通過對患者實(shí)施硬膜外阻滯麻醉，局麻藥物通過患者的硬膜外腔部分被吸收，并進(jìn)入到患者的血液之中。進(jìn)而對血小板產(chǎn)生影響，減少其黏附和釋放，實(shí)現(xiàn)對凝血的有效抑制。另外，硬膜外阻滯麻醉還可以對紅細(xì)胞變形性產(chǎn)生一定程度上的促進(jìn)作用，促進(jìn)其變形性的提高，有效降低血液的黏滯度，更好的預(yù)防血栓的出現(xiàn)。而如果對患者實(shí)施全身麻醉，則較易對血小板膜糖蛋白產(chǎn)生刺激作用，對其予以激活，激發(fā)血小板的大量聚集。而且，對接受膝關(guān)節(jié)置換的高齡患者而言，大多會(huì)出現(xiàn)心血管功能退行性變化現(xiàn)象[10]。因此，在麻醉過程中，會(huì)出現(xiàn)對各種麻醉藥物的抑制作用十分敏感的情況。于是，在實(shí)際的全身麻醉過程中，實(shí)際用藥量會(huì)受到較大的限制，極易導(dǎo)致麻醉深度不夠等情況的出現(xiàn)，引發(fā)一系列應(yīng)激反應(yīng)，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行。同時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致血小板的激活，形成高凝狀態(tài)，導(dǎo)致術(shù)后深靜脈血栓等的出現(xiàn)。以往馬華山等[11]在高齡全膝關(guān)節(jié)置換中分別應(yīng)用全麻和硬膜外麻醉，最終置換后深靜脈血栓發(fā)生率分別為21%和3%，該次研究中，觀察組的深靜脈血栓發(fā)生率為6.15%，顯著低于對照組的23.85%，也證實(shí)了上述觀點(diǎn)。分析出現(xiàn)上述結(jié)果的原因，是因?yàn)閷颊邔?shí)施連續(xù)硬膜外麻醉可使阻滯平面以下的血管壁舒張，增加了下肢動(dòng)脈血供，靜脈中血液流速同時(shí)也可以增加，不利于血栓形成，因而可以有效減少術(shù)后深靜脈血栓的出現(xiàn)。另外，在對患者實(shí)施硬膜外麻醉的過程中還會(huì)使用一定的利多卡因，可以進(jìn)一步抑制血小板的黏附，聚集，激活等，這些都是防止下肢深靜脈血栓形成的有力因素[12]。

綜上所述，通過該次研究初步證實(shí)，高齡關(guān)節(jié)置換術(shù)中，應(yīng)用全麻和硬膜外麻醉均可以獲得理想的效果，不會(huì)對患者的凝血功能產(chǎn)生明顯的影響，但實(shí)施硬膜外麻醉可以更好的減少術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生，具有一定的臨床應(yīng)用優(yōu)勢。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 孫輝，臧學(xué)慧，高立華，等.血栓彈力圖在評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床價(jià)值研究[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2015，9（2）：170-173.

[2]? 魏鳳香.臨床分析高齡關(guān)節(jié)置換術(shù)中全麻和硬膜外麻醉的麻醉效果[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2016，27（1）：64-66.

[3]? 程禮.硬膜外麻醉與全麻在高齡患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果分析[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2015，32（6）：668-669.

[4]? 皮勇，楊義輝，周明強(qiáng)，等.硬膜外麻醉在80歲以上老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2015，10（36）：65-66.

[5]? 吳迪，劉巖，祁寶昌，等.下肢骨折患者圍術(shù)期行D-二聚體檢測及彩色多普勒血流顯像篩查的價(jià)值及意義[J].中國老年學(xué)雜志，2016，36（11）：2706-2708.

[6]? Hollmann M W，Kathrin S，Wieczorek MS，et al.Epidural anes-thesia prevents hypercoagulation in patients undergoing major or-thopedic surgery[J].Regional Anesthesia and Pain Medicine，2001，3（26）：215-222.

[7]? Bruckner S，Reinke U，Roth-Isigkeit A，et al.Comparison of general and spinal anesthesia and their influence on hemostatic markers in patients undergoing total hip arthroplasty[J].Jouranof Clinical Anesthesia，2015，9（15）：433-440.

[8]? 程斌.不同麻醉方法對老年下肢骨折患者手術(shù)時(shí)vWF、FIB、TAT及D-二聚體的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25（11）：1223-1225.

[9]? 艾克熱木江·木合熱木，黃筑憶，馮磊，等.不同麻醉方式對膝關(guān)節(jié)置換后下肢靜脈血栓形成的影響：Meta 分析[J].中國組織工程研究，2015，19（35）：5735-5740.

[10]? 魏曉， 田國剛. 術(shù)后認(rèn)知功能障礙影響因素的研究進(jìn)展[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志：電子版， 2016（6）：163-164.

[11]? 馬華山，劉金山，田玲，等.高齡全膝關(guān)節(jié)置換中全麻和硬膜外麻醉對凝血功能的影響[J].中國組織工程研究，2015， 19（35）：5610-5614.

[12]? 陸志偉. 三種全身麻醉方法對老年病人術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2012， 32（24）：5592.

（收稿日期：2019-01-27）