蔡興濤 石偉 董心童

【摘要】 目的：分析超聲引導(dǎo)“三葉草”視角下腰叢神經(jīng)阻滯對下肢手術(shù)呼吸功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法：回顧性分析2016年2月-2018年3月本院收治的下肢手術(shù)患者80例的臨床資料。依據(jù)其麻醉方式將其分為對照組（接受硬膜外麻醉）和研究組（接受超聲引導(dǎo)“三葉草”視角下腰叢神經(jīng)阻滯麻醉），各40例。比較兩組麻醉前（t0）、麻醉時（t1）的呼吸功能指標(biāo)（Cst、Ppeak、RAW）以及t0、t1、麻醉后0.5 h（t2）、術(shù)后0.5 h（t3）、術(shù)后24 h（t4）的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)（去甲腎上腺素、腎上腺素、血糖、皮質(zhì)醇）。結(jié)果：t1時，研究組Cst高于對照組，Ppeak、RAW均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;t1、t2、t3時，研究組數(shù)據(jù)變化幅度較對照組小，去甲腎上腺素、腎上腺素、血糖水平均低于對照組（P<0.05），但兩組皮質(zhì)醇水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：建議臨床制定下肢手術(shù)方案時可考慮采用超聲引導(dǎo)“三葉草”視角下腰叢神經(jīng)阻滯，患者呼吸功能受影響和應(yīng)激反應(yīng)均較小，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 超聲; 下肢手術(shù); 應(yīng)激反應(yīng); 呼吸功能; “三葉草”視角下腰叢神經(jīng)阻滯; 麻醉

【Abstract】 Objective：To analyze the influence of lumbar plexus block under ultrasound guided “clover” perspective for respiratory function and stress response in lower extremity surgery.Method：The clinical data of 80 patients with lower extremity surgery admitted to our hospital from February 2016 to March 2018 were retrospectively analyzed.According to the anesthesia method，they were divided into control group（epidural anesthesia）and study group（lumbar plexus block under ultrasound guided “clover” perspective），40 cases in each group.The respiratory function indexes（Cst，Ppeak，RAW）before anesthesia（t0）and at anesthesia（t1）and the stress response indicators（norepinephrine，adrenaline，blood sugar，cortisol）of t0，t1，after anesthesia 0.5 h（t2），after operation 0.5 h（t3），after operation（t4）24 h between two groups were compared.Result：At t1，the Cst of study group was higher than that of control group，and the Ppeak and RAW of study group were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.At t1，t2 and t3，the change range of data in study group were smaller than those of control group，the levels of norepinephrine，adrenaline and blood sugar in study group were lower than those of control group（P<0.05），but the levels of cortisol in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：It is suggested that lumbar plexus block under ultrasound guided “clover” perspective should be considered when making the operation plan of lower extremity，which the respiratory function and stress response of patients are small，thus it is worth promoting.

【Key words】 Ultrasound; Lower extremity surgery; Stress response; Respiratory function; Lumbar plexus block under ultrasound guided “clover” perspective; Anesthesia

First-authors address：Shenzhen Peoples Hospital，Shenzhen 518001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.10.005

近年來，老年人群骨折發(fā)生率逐年攀升，現(xiàn)治療骨折的主要方式為手術(shù)，手術(shù)所存在的創(chuàng)傷刺激性可增高體重、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等指標(biāo)，機(jī)體代謝異常，降低患者對麻醉和手術(shù)的耐受性[1]。所以，為確保手術(shù)順利進(jìn)行，需選擇具有術(shù)后恢復(fù)速度快、對全身影響小、麻醉效果確切等特征的麻醉方式。近年來，硬膜外麻醉在下肢手術(shù)中應(yīng)用頻率較高，但其麻醉操作具有盲目性和風(fēng)險性[2-3]，得不到臨床認(rèn)可和肯定，而超聲引導(dǎo)“三葉草”視角下腰叢神經(jīng)阻滯在下肢手術(shù)麻醉中取得了突破性進(jìn)展。為此，本研究針對2016年2月-2018年3月本院收治的80例下肢手術(shù)患者進(jìn)行分組，重點(diǎn)討論超聲引導(dǎo)“三葉草”視角下腰叢神經(jīng)阻滯的優(yōu)勢?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年2月-2018年3月本院收治的下肢手術(shù)患者80例的臨床資料。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均滿足手術(shù)指征;②患者與其家屬均知情并自愿接受此次診治方案和麻醉方案;③納入研究前未接受過其他方式治療。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神、智力障礙者;②肝腎、心肺功能異常者;③凝血功能異常者;④合并周圍神經(jīng)性病變者;⑤麻醉藥物禁忌證或過敏史者;⑥中途脫落研究者。依據(jù)其麻醉方式將其分為對照組和研究組，各40例。本研究已經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 80例患者術(shù)前8 h均禁食物和水。（1）對照組接受硬膜外麻醉，側(cè)臥位，成功穿刺后，平臥，注射1%利多卡因（生產(chǎn)廠家：武漢健民藥業(yè)集團(tuán)十堰康迪制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42021839，藥品特性：化學(xué)藥品，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）3 mL，觀察狀況，如是否發(fā)生不良反應(yīng)、麻醉效果等，5 min后注入0.5%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：阿斯利康股份有限公司，批準(zhǔn)文號：進(jìn)口藥品注冊證號H20100104，藥品特性：化學(xué)藥品，規(guī)格：10 mL︰100 mg）12～15 mL，控制麻醉平面低于T10平面。若發(fā)生低血壓癥狀則調(diào)整輸液速度，仍未得到明顯緩解則注射麻黃堿（生產(chǎn)廠家：東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H21022412，藥品特性：化學(xué)藥品，規(guī)格：1 mL︰30 mg）6 mg。術(shù)中出現(xiàn)心動過緩，則注入阿托品（生產(chǎn)廠家：貴州光正制藥有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H52020801，藥品特性：化學(xué)藥品，規(guī)格：1 mL︰0.5 mg）0.5 mg。（2）研究組接受超聲引導(dǎo)“三葉草”視角下腰叢神經(jīng)阻滯，心電監(jiān)護(hù)，建立并開放靜脈通道，靜脈注射丙泊酚（生產(chǎn)廠家：北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20110057，藥品特性：化學(xué)藥品，規(guī)格：50 mL︰0.5 g）3 mg/kg、芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42022076，藥品特性：化學(xué)藥品，規(guī)格：2 mL︰0.1 mg）1 μg/kg，見效后插入喉罩，給予吸入用七氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20070172，藥品特性：化學(xué)藥品，規(guī)格：120 mL）1.5%，維持麻醉效果?；颊呷∠バ貍?cè)臥位，將麻醉側(cè)朝上，確定L4旁4 cm位置為穿刺點(diǎn)，用低頻探頭平掃腰間髂前上棘頭側(cè)。清晰顯示腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌，移動探頭到背側(cè)位置，清晰顯示腰方肌延伸到腹橫肌腱膜，把L4頂端腱膜部分插入到腰方肌內(nèi)，傾斜探頭至尾側(cè)方向，可觀察到L4橫突和椎體。超聲屏幕顯示，橫突前為腰大肌、橫突后為豎脊肌、橫突上方為腰方肌，此時超聲解剖圖呈“三葉草”圖案[4-6]。明確腰叢神經(jīng)位置后，傾斜探頭到頭側(cè)，探查腰大肌腎區(qū)血流圖。在L4間隙旁開3～4 cm位置和超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，確保針尖至L3神經(jīng)根旁位置，并輔以神經(jīng)刺激器確定。緩慢注射0.2%羅哌卡因25 mL，觀察藥物擴(kuò)散狀況。置管到腰叢神經(jīng)，并留置4 cm，回抽無血，確認(rèn)暢通，固定導(dǎo)管，以便術(shù)后用鹽酸羅哌卡因進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) （1）麻醉前（t0）、麻醉時（t1）測定其呼吸力學(xué)指標(biāo)，包含靜態(tài)順應(yīng)性（Cst）、氣道阻力（RAW）、氣道峰壓（Ppeak），取平均值。（2）t0、t1、麻醉后0.5 h（t2）、術(shù)后0.5 h（t3）、術(shù)后24 h（t4）時均抽取其靜脈血液3 mL，用反射免疫法測定其腎上腺素、去甲腎上腺素、血糖、皮質(zhì)醇等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，并比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對照組男24例，女16例;年齡46～75歲，平均（60.8±1.2）歲;ASA分級：Ⅲ～Ⅳ級12例，Ⅰ～Ⅱ級28例;合并高血壓12例，合并糖尿病11例。研究組男25例，女15例;年齡45～76歲，平均（60.9±1.1）歲;ASA分級：Ⅲ～Ⅳ級13例，Ⅰ～Ⅱ級27例;合并高血壓11例，合并糖尿病12例。兩組患者基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組呼吸功能指標(biāo)比較 t0時，兩組各項(xiàng)呼吸功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;t1時，研究組Cst高于對照組，Ppeak、RAW均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 t0、t4時，兩組各項(xiàng)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;t1、t2、t3時，研究組數(shù)據(jù)變化幅度較對照組小，去甲腎上腺素、腎上腺素、血糖水平均低于對照組（P<0.05），但兩組皮質(zhì)醇水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

近年來，下肢手術(shù)多采用連續(xù)硬膜外墻阻滯麻醉方式[7-8]，其優(yōu)勢為麻醉效果確切、見效快等。加以若老年患者合并脊柱彎曲、脊柱韌帶鈣化等狀況，硬膜外穿刺難度較大。且因椎管間隙狹窄對局部麻醉藥物擴(kuò)散有加速作用[9-10]，增高麻醉平面，影響血流動力學(xué)。針對合并冠心病、高血壓等疾病者，血流動力學(xué)指標(biāo)紊亂，特別是低血壓癥狀，會直接造成心肌缺乏供血，嚴(yán)重者會發(fā)生心肌缺血。

近年來，腰叢神經(jīng)阻滯麻醉在下肢手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。超聲引導(dǎo)下，腰叢神經(jīng)阻滯方式具有多種性，但此類方式多將超聲探頭放在背部位置，做縱向或橫向掃描神經(jīng)叢。雖超聲引導(dǎo)下，麻醉醫(yī)師可直視神經(jīng)阻滯，仍然無法將并發(fā)癥風(fēng)險降至0[11-13]。本研究中共納入80例下肢手術(shù)患者分組討論，結(jié)果顯示，t1時研究組Cst高于對照組，Ppeak、RAW均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;t1、t2、t3時，研究組數(shù)據(jù)變化幅度較對照組小，去甲腎上腺素、腎上腺素、血糖水平均低于對照組（P<0.05），但兩組皮質(zhì)醇水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果說明研究組呼吸功能、應(yīng)激反應(yīng)均優(yōu)于對照組，提示超聲引導(dǎo)“三葉草”視角下腰叢神經(jīng)阻滯更具應(yīng)用優(yōu)勢。超聲引導(dǎo)下所獲得的腰叢神經(jīng)圖像比臂叢神經(jīng)、股神經(jīng)圖像模糊[14-15]，原因?yàn)檠鼌采窠?jīng)未在皮下表面組織，需采用低頻探頭，但低頻探頭的圖像分辨率不高，顯示深處組織的清晰度不夠。特別是小兒神經(jīng)叢較為表淺，皮下至腎臟、腹腔的距離短小，所以，在實(shí)施腰叢神經(jīng)阻滯時，需謹(jǐn)慎小心。而“三葉草”方式可將腰叢神經(jīng)和附近結(jié)構(gòu)組織清晰顯示出[16-17]。將超聲探頭放置在腰側(cè)位置進(jìn)行掃描，壓迫該處軟組織，縮短至靶神經(jīng)之間的長度，所得圖像更為清晰。進(jìn)針方法為垂直超聲束，可明顯提升超聲圖像質(zhì)量，清晰狀況下明確腰大肌位置，超聲直視下保持針尖至腹腔臟器的距離為腰大肌橫經(jīng)距離[18-19]，明顯降低誤穿危險性。且“三葉草”方式在超聲屏幕上顯示出“三葉草”圖像后，可明確觀察腰大肌腎血流圖像[20]，操作時避開腎臟，以免損傷腎臟，降低并發(fā)癥。

綜上所述，建議臨床制定下肢手術(shù)方案時可考慮采用超聲引導(dǎo)“三葉草”視角下腰叢神經(jīng)阻滯，患者呼吸功能受影響和應(yīng)激反應(yīng)均較小，值得推廣。

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（收稿日期：2018-09-26） （本文編輯：董悅）