陳麗文　謝利先　李婉媚　黃翠芬　郝晉齊

【摘要】 目的：研究與分析三水區(qū)某綜合醫(yī)院多重耐藥菌（MDRO）感染現(xiàn)狀，以便為臨床感染防控提供依據(jù)。方法：選取2016年10月-2018年9月三水區(qū)某綜合醫(yī)院住院患者的資料進(jìn)行回顧性分析，記錄MDRO構(gòu)成比及檢出率、MDRO科室分布及構(gòu)成比等，同時(shí)按是否進(jìn)行MDRO分析和采取針對(duì)性防控措施將2016年第4季度至2017年第3季度（2016年10月-2017年9月，n=42 297）作為對(duì)照組、2017年第4季度至2018年第3季度（2017年10月-2018年9月，n=42 222）作為觀察組，對(duì)比兩組醫(yī)院感染、社區(qū)感染構(gòu)成比、MDRO感染率。結(jié)果：本次共計(jì)檢出MDRO感染526例，包括MRSA（94例）、ESBLS大腸埃希菌（274例）、ESBLS肺炎克雷伯菌（69例）、CRABA（66例）、CRPAE（14例）、CER（9例），從標(biāo)本來源來看尿標(biāo)本最多，其次為痰標(biāo)本、血標(biāo)本、分泌物標(biāo)本，男性與女性比例相當(dāng)（270︰256），年齡上10～60歲與≥60歲較多;多耐醫(yī)院感染例數(shù)223例，占42.40%;社區(qū)感染303例，占57.60%。檢出率按季度分布來看，ESBLS大腸埃希菌總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，而其余三者在觀察組期間有所升高;ESBLS大腸埃希菌在第4季度最高，CRABA在第4季度明顯低于其他季度。發(fā)生醫(yī)院感染的前五個(gè)科室依次是ICU、神經(jīng)外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、創(chuàng)傷骨科、泌尿外科;發(fā)生社區(qū)感染的前五位依次是感染內(nèi)科、泌尿外科、ICU、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科。兩組醫(yī)院感染構(gòu)成比、社區(qū)感染構(gòu)成比、MDRO醫(yī)院感染率對(duì)比，觀察組MDRO醫(yī)院感染構(gòu)成比和MDRO醫(yī)院感染率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），觀察組多重耐藥社區(qū)感染構(gòu)成比明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：三水區(qū)某綜合醫(yī)院多重耐藥菌感染以社區(qū)感染為主，監(jiān)測(cè)菌株以ESBLS大腸埃希菌最為常見，尿標(biāo)本中檢出最多，且存在季節(jié)分布差異，若能盡早分析MDRO感染情況，積極制定有效的措施進(jìn)行防控，對(duì)減少M(fèi)DRO感染發(fā)生有著積極的意義，值得重視。

【關(guān)鍵詞】 三水區(qū); 綜合醫(yī)院; 多重耐藥菌感染; 現(xiàn)況; 防控措施

【Abstract】 Objective：To study and analyze the infection status of multi-drug resistant bacteria（MDRO）in a third-class A hospital in Sanshui District，so as to provide evidence for clinical infection prevention and control.Method：A retrospective analysis was conducted on inpatients from October 2016 to September 2018 in a third-class A hospital in Sanshui district.MDRO constituent ratio and detection ratio，MDRO Department distribution and constituent ratio，MDRO susceptibility factors and MDRO nosocomial infection case composition were recorded.According to whether or not MDRO analysis and prevention and control were carried out，the patients were divided into two groups，from the fourth quarter of 2016 to the third quarter of 2017（October 2016 to September 2017，n=42 297），no MDRO prevention and control was carried out as the control group.From the fourth quarter of 2017 to the third quarter of 2018（October 2017 to September 2018，n=42 222），MDRO analysis and prevention and control were carried out as the observation group.The hospital infection，community infection ratio，MDRO infection rate were compared between two groups.Result：526 cases of MDRO infection were detected，including MRSA（94 cases），ESBLS Escherichia coli（274 cases），ESBLS Klebsiella pneumoniae（69 cases），CRABA（66 cases），CRPAE（14 cases）and CER（9 cases）.From the source of samples，urine samples were the most，followed by sputum samples，blood samples，secretion samples，most of them were aged 10-60 years or over 60 years，the sex ratio of male and female was similar（270︰256）.223 cases（42.40%）suffered from multi-resistant nosocomial infections and 303 cases（57.60%）from community infections.According to the quarterly distribution of common MRSA，ESBLS Escherichia coli，CRABA，CRPAE detection rates，ESBLS Escherichia coli overall showed a downward trend，while the remaining three increased during the observation group.From the MDRO Department distribution results，ICU was the most，followed by urology，infectious medicine，respiratory medicine，rehabilitation medicine.The hospital infection and MDRO infection of the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.05），the community infection of the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：There are many multi-drug-resistant bacteria infections in a third-class A hospital in Sanshui District.Escherichia coli ESBLS is the most common pathogen，and most of them are detected in urine samples.There are seasonal distribution differences.If MDRO infection can be analyzed as soon as possible and effective measures can be formulated to prevent and control MDRO infection，it is of positive significance to reduce the incidence of MDRO infection，and should pay attention to it.

【Key words】 Sanshui district; General hospital; Multidrug resistant bacteria infection; Current situation; Prevention and control measures

First-authors address：Sanshui District Peoples Hospital of Foshan City（The Sixth Peoples Hospital of Foshan City），F(xiàn)oshan 528100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.12.014

多重耐藥菌（MDRO）感染可在醫(yī)院或社區(qū)中產(chǎn)生交叉?zhèn)鞑ァ⑸l(fā)，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)暴發(fā)流行，其不僅會(huì)增加患者住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、病死率等，甚至還會(huì)引起患者安全問題，從而導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量大大降低[1-3]。近幾年由于抗菌藥物臨床不合理使用的不斷增加，再加上抗菌藥物在漁業(yè)、農(nóng)業(yè)等領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，從而導(dǎo)致了MDRO醫(yī)院感染發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)[4-5]。而通過對(duì)醫(yī)院內(nèi)MDRO分布情況進(jìn)行調(diào)查分析，然后采取綜合干預(yù)措施加以干預(yù)，則可對(duì)MDRO醫(yī)院感染予以有效防控[6-8]。因此本文對(duì)三水區(qū)某綜合醫(yī)院MDRO感染現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查分析，并制定有效的防控措施處理。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2016年10月-2018年9月三水區(qū)某綜合醫(yī)院住院患者的資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：針對(duì)所有感染患者（社區(qū)感染和醫(yī)院感染），采用抗菌藥物治療者做病原學(xué)送檢，收集2016年10月-2018年9月該院臨床分離株，進(jìn)行抗菌藥物藥敏試驗(yàn)。所有病例均經(jīng)過兩名醫(yī)師審核確認(rèn)，工作流程是臨床醫(yī)生上報(bào)，院感科預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師審核。在查漏工作中，由一名預(yù)防醫(yī)學(xué)醫(yī)師對(duì)照檢驗(yàn)科報(bào)告的多重耐藥菌患者名單進(jìn)行逐一查漏，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)的及時(shí)補(bǔ)報(bào)，另一名預(yù)防醫(yī)學(xué)醫(yī)師負(fù)責(zé)審核，結(jié)果定期反饋給臨床醫(yī)師進(jìn)行確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：同一患者相同部位的重復(fù)菌株。根據(jù)是否進(jìn)行MDRO分析與防控分為兩組，其中2016年第4季度至2017年第3季度（2016年10月-2017年9月，n=42 297）未進(jìn)行MDRO防控作為對(duì)照組、2017年第4季度至2018年第3季度（2017年10月-2018年9月，n=42 222）作為觀察組。

1.2 方法 回顧性分析住院患者資料，基礎(chǔ)資料（年齡、性別、科室送檢標(biāo)本等），記錄MDRO構(gòu)成比及檢出率、MDRO科室分布及構(gòu)成比、MDRO醫(yī)院感染病例構(gòu)成等。對(duì)照組未針對(duì)多重耐藥菌感染情況進(jìn)行針對(duì)性防控，而觀察組則進(jìn)行積極的防控，具體的措施如下：（1）首先對(duì)醫(yī)院MDRO予以主動(dòng)監(jiān)測(cè)，以入院時(shí)存在感染的患者為主要監(jiān)測(cè)目標(biāo)。每發(fā)現(xiàn)1例多耐患者，參照危急值管理，由檢驗(yàn)科立即報(bào)告臨床。（2）其次對(duì)管理人員、醫(yī)護(hù)人員、保潔員等進(jìn)行針對(duì)性、分層次培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)和內(nèi)容，并對(duì)患者以及家屬進(jìn)行健康宣教;對(duì)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》[9]予以嚴(yán)格落實(shí)和實(shí)施。（3）針對(duì)存在感染患者進(jìn)行有效隔離;病房床頭掛警示標(biāo)識(shí)，確保專人專用或一用一消毒，注意對(duì)環(huán)境物品等進(jìn)行清潔和消毒，且要分類擺放各種物品和器械。規(guī)范清潔工人環(huán)境清潔與消毒流程，強(qiáng)調(diào)清潔和消毒次序、頻率是2次/d，配備足夠的清潔用具，嚴(yán)格工具分區(qū)使用和顏色管理。（4）每月對(duì)多重耐藥菌管理情況進(jìn)行分析、督導(dǎo)和反饋，例如檢查多耐隔離醫(yī)囑及時(shí)率、隔離措施的落實(shí)情況和院感病例查漏，檢查結(jié)果納入績(jī)效考核;醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部組織每月門診和住院部抗菌藥物合理應(yīng)用抽查與反饋。（5）每季度組織細(xì)菌耐藥分析和臨床用藥分析;要求根據(jù)藥敏試驗(yàn)以及臨床微生物檢測(cè)結(jié)果對(duì)患者治療方案予以及時(shí)調(diào)整。每季度有召開抗菌藥物和多耐管理聯(lián)席工作會(huì)議。（6）臨床科室按《多重耐藥菌個(gè)案登記表》[10]流程執(zhí)行隔離措施，加強(qiáng)臨床科室院感暴發(fā)的培訓(xùn)與演練，如發(fā)現(xiàn)院感病例，24 h內(nèi)上報(bào)院感病例，發(fā)現(xiàn)疑似院感暴發(fā)立即上報(bào)。（7）制定多耐病例和疑似院感病例的信息檢索流程提供給臨床醫(yī)生及時(shí)查漏補(bǔ)報(bào)。（8）按內(nèi)、外科分區(qū)，將不同科室的典型多耐感染案例組織臨床醫(yī)師進(jìn)行討論，并加強(qiáng)微生物標(biāo)本的采樣和送樣規(guī)范的培訓(xùn)。

1.3 觀察指標(biāo) 醫(yī)院感染構(gòu)成比、社區(qū)感染構(gòu)成比、MDRO醫(yī)院感染率及其性別與年齡情況進(jìn)行比較。多重耐藥菌：對(duì)臨床常見抗菌藥物三類或三類以上均耐藥的細(xì)菌，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委要求醫(yī)院監(jiān)測(cè)主要細(xì)菌如多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDRAB）、多重耐藥的銅綠假單胞菌（MDRPA）、產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、耐碳青酶烯類腸桿菌（CRE）以及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）[11]。MDRO感染包括：（1）醫(yī)院感染指的是患者入院48 h后由多重耐藥菌引起的各系統(tǒng)醫(yī)院感染。其診斷依據(jù)2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。（2）社區(qū)感染指的是患者入院48 h內(nèi)或者入院前由多重耐藥菌引起的感染[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 多重耐藥菌構(gòu)成情況分析 本次共計(jì)檢出MDRO感染526例，包括MRSA、ESBLS大腸埃希菌、ESBLS肺炎克雷伯菌、CRABA、CRPAE、CER，見表1。

2.2 多重耐藥菌標(biāo)本來源情況分析 從標(biāo)本來源來看，尿標(biāo)本最多，其次為痰標(biāo)本、血標(biāo)本、分泌物標(biāo)本，見表2。其中尿標(biāo)本中以ESBLS大腸埃希菌為主;痰標(biāo)本以CRABA、ESBLS肺炎克雷伯菌、ESBLS大腸埃希菌為主;血標(biāo)本以ESBLS大腸埃希菌為主;分泌物標(biāo)本以MRSA、ESBLS大腸埃希菌為主。

2.3 526例多重耐藥菌感染性別與年齡情況 526例多重耐藥菌感染患者中，男270例、女256例，年齡0～10歲27例、10～60歲213例、≥60歲286例。

2.4 常見多耐菌檢出比季節(jié)分布情況分析 ESBLS大腸埃希菌總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，而MRSA、CRABA、CRPAE三者在觀察組期間有所升高，多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率最高，極易產(chǎn)生耐藥。連續(xù)兩年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，可看出ESBLS大腸埃希菌在第4季度最高，CRABA在第4季度明顯低于其他季度。見表3。

2.5 兩組MDRO感染情況比較 觀察組醫(yī)院感染構(gòu)成比和MDRO醫(yī)院感染率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），觀察組社區(qū)感染構(gòu)成比明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見表4。

2.6 MDRO科室分布結(jié)果分析 從科室分布結(jié)果來看，ICU檢出總數(shù)最多，其次為泌尿外科、感染內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科。發(fā)生多耐醫(yī)院感染的前五位科室，依次是ICU、神經(jīng)外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、創(chuàng)傷骨科、泌尿外科。從構(gòu)成比來看，醫(yī)院感染占42.40%，社區(qū)感染占57.60%。見表5。

3 討論

目前，MDRO感染已遍布全球，且是人們關(guān)注的重點(diǎn)研究領(lǐng)域，其特點(diǎn)主要為難治性、復(fù)雜性，且病死率較高[13-14]。MDRO感染不僅對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和安全存在嚴(yán)重影響，同時(shí)還對(duì)高新醫(yī)療技術(shù)發(fā)展存在制約，且會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院各種資源浪費(fèi)，從而增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失。而通過對(duì)MDRO醫(yī)院感染采取綜合措施加以干預(yù)，則可顯著降低MDRO感染的發(fā)生率[15-16]。即針對(duì)住院患者采取主動(dòng)措施加以干預(yù)，對(duì)其實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)防控措施，并對(duì)高度疑似以及確定為MDRO感染的患者實(shí)施有效的隔離和治療，嚴(yán)格遵守手部衛(wèi)生以及無菌操作的相關(guān)規(guī)范，并對(duì)環(huán)境物品、醫(yī)療器械進(jìn)行嚴(yán)格清潔和消毒，提升臨床合理使用抗菌藥物的效率，并對(duì)各類工作人員加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)教育培訓(xùn)，則可有效避免MDRO感染在醫(yī)院內(nèi)的交叉感染和散發(fā)，因而能有效地保證患者的醫(yī)療安全和生命安全[17-18]。本次對(duì)某三甲醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查，本次共計(jì)檢出MDRO感染526例，包括MRSA（94例）、ESBLS大腸埃希菌（274例）、ESBLS肺炎克雷伯菌（69例）、CRABA（66例）、CRPAE（14例）、CER（9例），從標(biāo)本來源來看尿標(biāo)本最多，其次為痰標(biāo)本、血標(biāo)本、分泌物標(biāo)本，男性與女性比例相當(dāng)（270︰256），10～60歲與≥60歲較多。多耐醫(yī)院感染例數(shù)223例，占42.40%;社區(qū)感染303例，占57.60%。從常見的MRSA、ESBLS大腸埃希菌、CRABA、CRPAE的季度分布來看，ESBLS大腸埃希菌總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì);而其余三者在觀察組期間有所上升。2017年WHO公布CRABA、CRPAE、CRE、耐三代頭孢腸桿菌屬于最需緊急處理的耐藥菌，MRSA屬于重要耐藥菌，應(yīng)注意做好防控。

ESBLS大腸埃希菌在第4季度檢出率最高，CRABA在第4季度的檢出率明顯低于其他季度，考慮與細(xì)菌室在2016年第4季度、2017年第4季度依據(jù)《尿路感染臨床微生物實(shí)驗(yàn)室診斷（WS/T489-2016）》《下呼吸道感染細(xì)菌培養(yǎng)操作指南（WS/T499-2017）》修改作業(yè)指導(dǎo)書，完善不合格標(biāo)本的拒收標(biāo)準(zhǔn)、減少污染菌和定植菌的報(bào)告、加強(qiáng)微生物標(biāo)本的采送樣培訓(xùn)有關(guān)，今后要制定相關(guān)工作流程，進(jìn)一步提高微生物采樣、送檢和檢驗(yàn)質(zhì)量，做好不合格標(biāo)本的反饋，以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)防控和治療的目的。

從MDRO科室分布結(jié)果來看，前五位中ICU最多，其次為泌尿外科、感染內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科;發(fā)生醫(yī)院感染的前五位依次是ICU、神經(jīng)外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、創(chuàng)傷骨科、泌尿外科，應(yīng)列為重點(diǎn)監(jiān)控科室。發(fā)生社區(qū)感理使用。染的前五位依次是感染內(nèi)科、泌尿外科、ICU、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科，應(yīng)著重做好該類患者門診抗菌藥物的合本研究中，沒有對(duì)社區(qū)感染既往資料進(jìn)行收集，因?yàn)橘Y料獲取比較困難，依據(jù)患者回憶資料也不太準(zhǔn)確，因此無法將其區(qū)分為社區(qū)相關(guān)或醫(yī)療相關(guān)感染的重要原因。

從兩組醫(yī)院感染構(gòu)成比、社區(qū)感染構(gòu)成比、MDRO醫(yī)院感染率對(duì)比看出，觀察組多重耐藥菌醫(yī)院感染構(gòu)成比、多耐醫(yī)院感染率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組多重耐藥社區(qū)感染構(gòu)成比明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。該研究結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)[19-20]報(bào)道一致，這表明采用綜合干預(yù)措施防控MDRO醫(yī)院感染效果顯著，即可降低此類感染的發(fā)生率。多耐社區(qū)感染構(gòu)成比升高，建議加強(qiáng)高發(fā)科室門診抗菌藥物的合理管理，入院時(shí)做好主動(dòng)監(jiān)測(cè)。本研究的缺陷是未對(duì)兩組患者入院時(shí)的病情嚴(yán)重程度、各項(xiàng)防控措施執(zhí)行情況進(jìn)行詳細(xì)的數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)，無法判斷各防控措施的實(shí)施情況，還需進(jìn)一步研究以期為臨床提供依據(jù)。隨著干預(yù)措施加強(qiáng)，工作量相應(yīng)會(huì)增加，部分措施可能會(huì)給家屬和患者帶來影響，調(diào)查醫(yī)護(hù)患三方對(duì)于干預(yù)措施的感受和建議，不斷優(yōu)化工作流程也是今后工作要關(guān)注的內(nèi)容。

綜上所述，某綜合醫(yī)院多重耐藥菌感染以社區(qū)感染為主，監(jiān)測(cè)菌中以ESBLS大腸埃希菌最為常見，尿標(biāo)本中檢出最多，且存在季節(jié)分布差異，若能盡早分析MDRO感染情況，積極制定有效的措施進(jìn)行防控，對(duì)減少M(fèi)DRO感染發(fā)生有著積極的意義，值得重視。

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（收稿日期：2018-12-07） （本文編輯：程旭然）