劉 煌，張文斌，李 芹，魏恩垚，王 杰

(重慶市中醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶 400021)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)[1-2]。COPD是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，病死率較高，給患者及其家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。據(jù)“全球疾病負(fù)擔(dān)研究項(xiàng)目”估計(jì)，2020年COPD將居全球死亡原因的第3位[4]。COPD急性加重期患者常合并Ⅱ型呼吸衰竭，病情進(jìn)展快，救治難度大；一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的二氧化碳潴留、肺性腦病昏迷等，常需行氣管插管及有創(chuàng)機(jī)械通氣，醫(yī)療費(fèi)用高昂，且有創(chuàng)通氣并發(fā)癥多，死亡率極高。本研究探討了改良肺腦合劑(注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉+尼可剎米注射液+多索茶堿注射液)聯(lián)合常規(guī)治療用于慢性阻塞性肺疾病并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2016年12月至2018年12月重慶市中醫(yī)院收治的COPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者130例。COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013修訂版)》，包括：患者有危險(xiǎn)因素；長(zhǎng)期咳嗽、咳痰及呼吸困難病史；肺功能檢查結(jié)果提示，吸入支氣管擴(kuò)張劑后，1 s用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)<70%等[5]。Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合COPD診斷；80 mm Hg>PaCO2>60 mm Hg。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺性腦病者；面部畸形、鼻甲肥大者；咯血者；消化道潰瘍或出血者；嚴(yán)重心律失常者；氣胸者；嚴(yán)重肝、腎疾病者。將所有納入患者按照隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法分為對(duì)照組和觀察組，每組65例。觀察組患者中，男性36例，女性29例；平均年齡(64.13±6.65)歲；平均病程(6.4±4.2)年。對(duì)照組患者中，男性38例，女性27例；平均年齡(63.41±6.34)歲；平均病程(6.1±4.5)年。兩組患者一般資料的均衡性較高，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

兩組患者入院后均給予常規(guī)治療，包括：持續(xù)心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)；經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物抗感染，解痙化痰平喘，維持水、電解質(zhì)平衡等治療；并均給予雙水平氣道正壓呼吸機(jī)輔助通氣，采用S/T模式，吸入氧濃度百分比(FiO2)35%～60%，呼吸頻率為12～20次/min，吸氣相正壓(IPAP)從10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)開(kāi)始，逐漸增至12～20 cm H2O，呼氣相正壓(EPAP)4～8 cm H2O，每次通氣時(shí)間3～4 h，每日通氣累計(jì)≥20 h。觀察組患者在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予肺腦合劑，將注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(規(guī)格：40 mg)40 mg、尼可剎米注射液(規(guī)格：1.5 ml∶0.375 g)0.75 g和多索茶堿注射液(規(guī)格：10 ml∶0.1 g)0.3 g加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中，靜脈滴注，1日1次，連用3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床主要觀察患者的喘息、氣促和發(fā)紺等癥狀變化，以評(píng)估臨床療效。記錄呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括胃腸脹氣和誤吸等。匯總最終行氣管插管病例數(shù)，氣管插管率=氣管插管病例數(shù)/該組總病例數(shù)×100%。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)主要觀察動(dòng)脈血?dú)夥治鲋蠵aO2、PaCO2變化情況。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療24 h內(nèi)，喘息、氣促和發(fā)紺等臨床癥狀明顯緩解，心率減慢，PaO2≥60 mm Hg，PaCO2≤ 55 mm Hg；有效：患者治療24～72 h 內(nèi)，臨床癥狀改善，PaO2≥60 mm Hg，56 mm Hg

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases(%)]

2.2 兩組患者治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)水平比較

治療前，兩組患者PaCO2、PaO2水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者PaCO2、PaO2水平較治療前明顯改善，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平比較Tab 2 Comparison of blood gas analysis indexes between two groups before ans after treatment Hg)

注：本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05

Note: vs. the same group before treatment,aP<0.05; vs. the control group after treatment,bP<0.05

2.3 兩組患者氣管插管、呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者的氣管插管率為4.6%(3/65)，明顯低于對(duì)照組的15.4%(10/65)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組、對(duì)照組患者呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率分別為18.5%(12/65)、16.9%(11/65)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療COPD急性加重所致呼吸衰竭的療效已得到廣泛認(rèn)可[6-7]。呼吸肌疲勞被認(rèn)為是COPD并發(fā)呼吸衰竭的重要原因，而無(wú)創(chuàng)通氣的主要作用是輔助通氣泵功能，以緩解呼吸肌疲勞[8]。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)可根據(jù)預(yù)先設(shè)置的壓力在患者吸氣及呼氣過(guò)程中分別提供高低不同的壓力支持，在整個(gè)呼吸過(guò)程中維持患者氣道的正常開(kāi)放，一方面使呼吸肌得到有效休息，同時(shí)也降低了氧耗；另一方面則可明顯增加肺泡的通氣量，改善通氣血流比，提高動(dòng)脈血氧濃度，促進(jìn)二氧化碳的排放，并維持機(jī)體內(nèi)酸堿平衡，最終改善患者的呼吸功能[9]。

目前，肺腦合劑在臨床上主要用于呼吸衰竭及并發(fā)肺性腦病的治療，已取得很好的臨床療效[10-11]。但傳統(tǒng)肺腦合劑中的氨茶堿和地塞米松的不良反應(yīng)相對(duì)較多，患者依從性不佳，療效受限。本研究中，經(jīng)改良后的肺腦合劑由注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉、尼可剎米注射液和多索茶堿注射液組成，三者合用無(wú)明確的配伍禁忌且質(zhì)量穩(wěn)定[12]。尼可剎米注射液屬于呼吸中樞興奮劑，能選擇性地興奮延髓呼吸中樞，也可作用于頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，反射性地興奮呼吸中樞，使患者呼吸加深加快，從而增加肺通氣量，改善缺氧和加快二氧化碳的排出，還能促使患者意識(shí)清醒，且具有增強(qiáng)咳嗽反射促排痰作用等[13-14]。多索茶堿注射液為甲基黃嘌呤的衍生物，對(duì)支氣管平滑肌抑制作用強(qiáng)，能使支氣管平滑肌松弛，擴(kuò)張支氣管，改善支氣管痙攣及肺通氣，且其作用較氨茶堿強(qiáng)，相關(guān)臨床不良反應(yīng)少[15]。注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉是人工合成的中效糖皮質(zhì)激素，具有肺組織滲透性高、對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用小和生物半衰期短等優(yōu)點(diǎn)，為非特異性抗炎藥，能減輕氣道炎癥，抗支氣管痙攣，短期使用不良反應(yīng)少[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，兩組患者PaCO2、PaO2水平較治療前明顯改善，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的氣管插管率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示無(wú)創(chuàng)通氣聯(lián)合改良肺腦合劑治療COPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，可明顯改善臨床療效?？赡艿臋C(jī)制為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)一方面提供了有效的通氣支持，緩解呼吸肌疲勞，同時(shí)也能克服肺腦合劑的不利影響，包括氧耗增加、呼吸肌過(guò)度收縮等；而改良肺腦合劑中3種藥物聯(lián)合應(yīng)用可充分發(fā)揮改善肺腦功能的作用，使肺泡通氣量增加，改善氧合，增加二氧化碳的排出，維持酸堿平衡。兩者聯(lián)合則能夠相互協(xié)同與補(bǔ)充，及時(shí)糾正呼吸衰竭，最終增強(qiáng)了臨床療效。同時(shí)，兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，顯示了聯(lián)合治療方案的安全性。

綜上所述，改良肺腦合劑(注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉+尼可剎米注射液+多索茶堿注射液)聯(lián)合常規(guī)治療用于慢性阻塞性肺疾病并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的療效顯著，可改善患者癥狀。但限于本研究病例數(shù)偏少，且缺乏多中心臨床研究資料的支持，尚需進(jìn)一步研究與探討。