李琳琳，張稱心，張艷波，娜 麗，曹麗霞

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院兒科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050； 2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院感染科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050； 3.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院血液科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)是由骨髓原始細胞大量增殖導致的高度侵襲性和增殖性的血液疾病，病理特征為細胞惡性增殖分化和造血系統(tǒng)異常[1]。AML患者臨床表現(xiàn)為體質(zhì)量降低、盜汗和日間疲乏等，其發(fā)病機制與細胞遺傳、DNA去甲基化有密切關(guān)聯(lián)，且AML可轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)和肝臟等器官，發(fā)病率隨著年齡增長而逐年升高，嚴重威脅患者生命健康和安全[2]。本研究探討了地西他濱輔助MAC方案(米托蒽醌、阿糖胞苷和環(huán)磷酰胺)治療復發(fā)難治性AML的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2014年12月至2018年1月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院收治的復發(fā)難治性AML患者162例。納入標準：確診為AML，其中，復發(fā)性AML為治療后外周血仍出現(xiàn)白血病細胞或有白細胞浸潤現(xiàn)象，難治性AML為治療后6個月內(nèi)復發(fā)；AML形態(tài)學分型為M1、M2、M4、M5他M6；患者知情本研究并簽署同意書。排除標準：已注射過地西他濱者；AML形態(tài)學分型為M3者；對研究藥物過敏者；妊娠或哺乳期者；不服從安排者。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組81例。兩組患者的一般資料相似，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general information between two groups

1.2 方法

兩組患者均給予必要的營養(yǎng)支持和心理干預支持。對照組患者給予MAC治療方案：注射用鹽酸米托蒽醌(規(guī)格：5 mg，按米托蒽醌計算)8 mg/(m2·d)，靜脈滴注，連續(xù)3 d；注射用環(huán)磷酰胺(規(guī)格：100 mg)600 mg/(m2·d)，第2、5日靜脈滴注；注射用鹽酸阿糖胞苷(規(guī)格：50 mg)150 mg/(m2·d)，靜脈滴注，連續(xù)7 d。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上加用注射用地西他濱(規(guī)格：50 mg)15 mg/(m2·d)，靜脈滴注，連續(xù)5 d。4周為1個療程，兩組患者均治療2個療程。

1.3 觀察指標

(1)臨床療效。(2)血液學指標。兩組患者治療前后分別抽取空腹肘靜脈血5 ml放入EDTA抗凝管中，采用URIT-3000型血細胞分析儀(上海麥森醫(yī)療科技有限公司)測定白細胞計數(shù)(WBC)、血紅蛋白(HGB)水平和血小板計數(shù)(PLT)。(3)外周血S期細胞百分比(SPF)和胸腺嘧啶核苷激酶1(TK1)。兩組患者治療前后分別抽取肘靜脈空腹血3 ml放入EDTA抗凝管中，采用賽默飛離心機以2 000 r/min離心分離10 min，獲得血清，-50 ℃液氮條件下保存，備用，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清TK1水平，試劑盒采用上海滬震生物科技有限公司。取空腹肘靜脈血2 ml，采用淋巴細胞分離液分離核細胞，300目篩網(wǎng)過濾，用PBS緩沖液洗滌后，采用賽默飛離心機以2 000 r/min離心2 min，收集細胞，用70%乙醇溶液固定細胞，-50 ℃液氮條件下保存，備用。檢測前，洗去固定液并熒光染色，使用FACS Calibur型流式細胞儀(美國Becton-Dickinson公司)檢測并由相應(yīng)軟件程序計算得到SPF。(4)不良反應(yīng)發(fā)生情況。(5)出院后每3個月隨訪復查1次，隨訪終止時間為2018年12月或研究對象臨床死亡，統(tǒng)計分析患者的遠期生存情況。

1.4 療效評定標準

參照《血液病診斷及療效標準》評估臨床療效，完全緩解：患者臨床癥狀消失，生活質(zhì)量恢復到正常水平，中性粒細胞絕對值>1.5×109/L，PLT>100×109/L，骨髓象原粒細胞Ⅰ型與Ⅱ型占比之和<5.0%；部分緩解：臨床癥狀基本消失，且骨髓象原粒細胞Ⅰ型與Ⅱ型之和為5.0%～20.0%；未緩解：臨床癥狀無明顯改善；總有效率=(完全緩解病例數(shù)+部分緩解病例數(shù))/總病例數(shù)×100%[3]。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]Tab 2 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases(%)]

2.2 兩組患者治療前后血液學指標水平比較

治療前，兩組患者血液學指標水平的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者WBC水平明顯低于治療前，HGB和PLT水平明顯高于治療前，且觀察組患者上述指標水平明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后血液學指標水平比較Tab 3 Comparison of haematological indices between two >groups before and after

2.3 兩組患者治療前后外周血SPF、TK1水平比較

治療前，兩組患者SPF、TK1水平的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者SPF、TK1水平明顯低于治療前，且觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后外周血SPF、TK1水平比較Tab 4 Comparison of SPF and TK1 levels of peripheral blood between two groups before and after

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療期間，觀察組患者PLT降低和心力衰竭的發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而肺部感染、嘔吐和發(fā)熱的發(fā)生率略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 5 Comparison of incidences of adverse drug reactions between two groups [cases(%)]

2.5 兩組患者遠期生存情況比較

觀察組患者6個月、1年生存率分別為87.65%(71/81)和80.25%(65/81)，隨訪期內(nèi)共16例患者死亡；對照組患者6個月、1年生存率分別為83.95%(68/81)和64.20%(52/81)，隨訪期內(nèi)共29例患者死亡。觀察組患者6個月、1年生存率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見圖1。

圖1 兩組患者遠期生存情況比較Fig 1 Comparison of long-term survival rates between two groups

3 討論

AML是常見的血液惡性腫瘤，是由骨髓原始細胞異常大量增殖引發(fā)的一系列疾病，具有復發(fā)性和難治性等特征，其發(fā)病機制復雜，與環(huán)境、基因及化學藥等有關(guān)[4]。目前，臨床上的常見治療手段為米托蒽醌、阿糖胞苷和環(huán)磷酰胺聯(lián)合應(yīng)用，即MAC方案。MAC化療方案中，米托蒽醌可與DNA分子非特異性結(jié)合，抑制細胞核酸產(chǎn)生，使細胞凋亡[5]；阿糖胞苷作用于細胞增殖S期，阻止DNA生成，干擾細胞異常增殖[6]；環(huán)磷酰胺有免疫抑制作用，且對多種腫瘤細胞有拮抗作用[7]。但臨床單用MAC方案療效仍不理想。地西他濱是胞嘧啶類似物，可阻止白細胞異常增殖，特異性抑制DNA去甲基化轉(zhuǎn)移酶，逆轉(zhuǎn)甲基化過程，誘導機體局部基因染色體重組，促進機體組蛋白乙酰基酶釋放，激活失活的抗癌基因，進而有效拮抗惡性腫瘤細胞[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的總有效率明顯高于對照組；治療后，兩組患者WBC水平明顯低于治療前，HGB和PLT水平明顯高于治療前，且觀察組患者上述指標水平明顯優(yōu)于對照組，上述差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示地西他濱聯(lián)合AMC方案可有效殺死惡性腫瘤細胞，改善臨床療效，優(yōu)化血液學指標，二者作用機制不同，聯(lián)合應(yīng)用協(xié)同增效。治療期間，觀察組患者PLT降低和心力衰竭的發(fā)生率明顯低于對照組；觀察組患者6個月、1年生存率明顯高于對照組，上述差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。丁卓玲等[9]的研究結(jié)果證實，地西他濱聯(lián)合米托蒽醌和阿糖胞苷可顯著提高復發(fā)難治性AML的緩解率，不良反應(yīng)小，機體耐受性好，與本研究結(jié)果一致。本研究中，治療后，兩組患者SPF、TK1水平明顯低于治療前，且觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明地西他濱聯(lián)合MAC方案能有效抑制細胞增殖，下調(diào)SPF和TK1水平，阻止病情進展，提高緩解率，改善患者臨床癥狀。TK1和SPF反映細胞異常增殖程度，當AML反復發(fā)作時，白細胞等分裂分化異常，且耐藥性強。機體大量惡性腫瘤細胞異常增殖，DNA合成速度大幅提升，促進機體內(nèi)TK1水平和S期細胞數(shù)大幅度升高；且機體抑癌基因受體抑制而失活，加重病情進展[10]。MAC方案中的3種藥物均可通過與白細胞DNA結(jié)合或阻斷白細胞DNA合成過程而起到殺死異常細胞的功效，減緩細胞增殖分化，下調(diào)TK1和SPF水平[11]。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用地西他濱可增強機體抑制DNA合成的作用。一方面，地西他濱可被特異性結(jié)合酶磷酸化，以磷酸鹽的形式參與到DNA合成過程中，逆轉(zhuǎn)DNA去甲基化，誘導細胞死亡[12]；另一方面，低濃度地西他濱可頂替腫瘤細胞的胞嘧啶與DNA甲基轉(zhuǎn)移酶特意結(jié)合，使其失活而誘導腫瘤細胞分化成正常細胞，降低細胞異常增殖[13]，進一步下調(diào)TK1和SPF水平。陳思思等[14]的研究結(jié)果證實，地西他濱在抑制細胞異常增殖和誘導細胞分化方面有較好的臨床療效，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，地西他濱輔助MAC方案治療復發(fā)難治性AML的療效較好，可改善患者血液學指標水平，降低外周血SPF、TK1水平，提高遠期生存率，安全有效，值得臨床進一步研究。