劉燕好，廖世雄，李楚云，陳美玲，唐尚鴻

(1.惠州市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心藥劑科，廣東 惠州516001； 2.惠州市中心人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 惠州 516001; 3.惠州市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心兒童重癥病區(qū)，廣東 惠州 516001)

兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(pediatric intensive care unit，PICU)中的患兒常存在疼痛、焦慮和恐懼等情況，通常需要使用藥物治療以減輕危重患兒的應(yīng)激反應(yīng)，減少氧耗，安全有效地實(shí)施各種操作和治療，幫助患兒順利渡過病情危險(xiǎn)期。舒芬太尼為強(qiáng)效脂溶性阿片類鎮(zhèn)靜藥，其鎮(zhèn)痛效果非常好，安全性高，目前已廣泛用于全身麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中維持及術(shù)后鎮(zhèn)痛[1-4]。本研究比較了PICU危重癥兒童應(yīng)用舒芬太尼與芬太尼鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果，以期為臨床提供用藥參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性選取2018年1—6月惠州市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心PICU收治的使用芬太尼的患兒101例作為對(duì)照組，2018年7—12月使用舒芬太尼的患兒99例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤16歲；滿足以下標(biāo)準(zhǔn)之一的PICU患兒，即機(jī)械通氣過程中人機(jī)不協(xié)調(diào)，嚴(yán)重低氧血癥，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)阿片類藥物過敏者；昏迷者[格拉斯哥昏迷量表(glasgow coma scale，GCS)評(píng)分<8分]，麻醉術(shù)后患兒應(yīng)恢復(fù)到GCS>8分后再實(shí)施鎮(zhèn)痛。兩組患兒的一般資料相似，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒的一般資料比較Tab 1 Comparison of general information before two groups

1.2 方法

(1)鎮(zhèn)痛計(jì)劃：鎮(zhèn)痛目標(biāo)為面部表情疼痛量表(faces pain scale，F(xiàn)PS)評(píng)分≤2分。FPS是根據(jù)6個(gè)水平排列的面部表情(如微笑、皺眉、哭泣等)提示不同程度疼痛時(shí)的表情圖，從不痛到疼痛難忍分別對(duì)應(yīng)于0—10分[5]。當(dāng)鎮(zhèn)痛藥用量達(dá)限定劑量[舒芬太尼為0.3 μg/(kg·h)，芬太尼為2 μg/(kg·h)]而FPS仍不能達(dá)標(biāo)時(shí)，維持鎮(zhèn)痛限定劑量并加用咪達(dá)唑侖注射液(規(guī)格:1ml∶5mg)3 μg/(kg·h)。鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜時(shí)間限定為48～168 h。(2)觀察組患兒根據(jù)《兒童重癥監(jiān)護(hù)治療病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識(shí)》(2013版)[6]推薦，使用枸櫞酸舒芬太尼注射液(規(guī)格:1 ml∶50 μg)的負(fù)荷劑量為0.1～0.3 μg/(kg·h)，維持劑量為緩慢靜脈注射0.03～ 0.05 μg/(kg·h)；當(dāng)泵速為0.3 μg/(kg·h)，而FPS評(píng)分仍不能≤2分，則維持鎮(zhèn)痛限定泵速0.3 μg/(kg·h)并加用咪達(dá)唑侖3 μg/(kg·h)；使用枸櫞酸舒芬太尼注射液鎮(zhèn)痛的平均總用藥時(shí)間為75.6 h，使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜的平均總用藥時(shí)間為43.2 h。(3)對(duì)照組患兒根據(jù)《兒童重癥監(jiān)護(hù)治療病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識(shí)》(2013版)[5]推薦，使用枸櫞酸芬太尼注射液(規(guī)格:2 ml∶0.1 mg)的負(fù)荷劑量為1～2 μg/(kg·h)，直至FPS評(píng)分≤2分；然后改用維持劑量1 μg/(kg·h)，根據(jù)FPS評(píng)分是否≤2分調(diào)節(jié)泵速；當(dāng)泵速為2 μg/(kg·h)，而FPS評(píng)分仍不能≤2分，維持鎮(zhèn)痛限定泵速2 μg/(kg·h)并加用咪達(dá)唑侖3 μg/(kg·h)。使用芬太尼鎮(zhèn)痛的平均總用藥時(shí)間77.1 h，使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜的平均總用藥時(shí)間為44.3 h。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

觀察兩組患兒鎮(zhèn)痛前后的生命體征[心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓(MAP)及脈搏血氧飽和度(SpO2)]、肝功能指標(biāo)[天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)及總蛋白(TP)]水平、腎功能指標(biāo)[肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)]水平及血?dú)夥治鲋笜?biāo)[動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)]水平，并比較兩組患兒鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)發(fā)生情況的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒鎮(zhèn)痛前后生命體征比較

鎮(zhèn)痛后，兩組患兒心率、呼吸頻率、MAP及SpO2的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 兩組患兒鎮(zhèn)痛前后肝功能指標(biāo)水平比較

鎮(zhèn)痛后，兩組患兒ALT、AST、TBIL、ALB及TP水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組患兒鎮(zhèn)痛前后生命體征比較Tab 2 Comparison of vital signs between two groups before and after

注：1 mm Hg=0.133 kPa

Note:1 mm Hg=0.133 kPa

表3 兩組患兒鎮(zhèn)痛前后肝功能指標(biāo)水平比較Tab 3 Comparison of liver function indices between two groups before and after

2.3 兩組患兒鎮(zhèn)痛前后腎功能指標(biāo)水平比較

鎮(zhèn)痛后，兩組患兒Cr、BUN水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患兒鎮(zhèn)痛前后腎功能指標(biāo)水平比較Tab 4 Comparison of renal function indices between two groups before and after

2.4 兩組患兒鎮(zhèn)痛前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平比較

鎮(zhèn)痛后，兩組患兒PaCO2、PaO2水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患兒鎮(zhèn)痛前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平比較Tab 5 Comparison of indices of blood gas between two groups

2.5 兩組患兒鎮(zhèn)痛效果比較

觀察組患兒的鎮(zhèn)痛藥總量明顯少于對(duì)照組；但由于舒芬太尼與5倍芬太尼等效劑量[7]，故觀察組患兒的鎮(zhèn)痛藥總量與對(duì)照組(芬太尼5倍劑量)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。給藥第3日，兩組患兒鎮(zhèn)痛達(dá)標(biāo)率、鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組患兒鎮(zhèn)痛效果比較Tab 6 Comparison of analgesia effects between two groups

2.6 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但觀察組患兒的低血壓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表7。

3 討論

相比成人日漸臻熟的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療方案，近20年關(guān)于兒童疼痛的問題才逐漸被重視[8]。因?yàn)閮和砑靶睦硖幱趧?dòng)態(tài)發(fā)展過程中，針對(duì)兒童的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜技術(shù)與成人有明顯不同[9]。PICU患兒處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中，包括：(1)創(chuàng)傷、手術(shù)、缺氧和感染等引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，頻繁的檢查和有創(chuàng)性診療操作；(2)常與父母隔離，大量陌生面孔和儀器的出現(xiàn)，噪音和長明燈擾亂飲食、睡眠及生物鐘；(3)各種插管和長期臥床；

表7 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 7 Comparison of incidence of adverse drug reactions between two groups [cases(%)]

(4)對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心和對(duì)死亡的恐懼[7,10]。因而，PICU中患兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的治療原則應(yīng)是先鎮(zhèn)痛后鎮(zhèn)靜再肌松，不論患兒是否需要鎮(zhèn)靜，所有危重癥患兒都應(yīng)采取適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛措施[11]。

舒芬太尼屬于阿片受體激動(dòng)劑，與阿片受體的結(jié)合能力比芬太尼強(qiáng)7～10倍。但相關(guān)研究結(jié)果顯示，舒芬太尼對(duì)于重癥

加強(qiáng)護(hù)理病房需要?dú)夤懿骞芗皺C(jī)械通氣的患者前5 d的有效鎮(zhèn)痛劑量為0.15 μg/kg，5 d后約40%的患者需要增加劑量[12]。而舒芬太尼對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響與芬太尼相似，能使心率、心排血指數(shù)、MAP及心肌耗氧量降低，但在大劑量使用時(shí)，可能導(dǎo)致心排血指數(shù)、MAP降低，心率減慢[13]。另外，舒芬太尼可抑制呼吸，但其對(duì)呼吸的抑制呈劑量依賴性，鎮(zhèn)痛劑量下的舒芬太尼無明顯的呼吸抑制作用，且舒芬太尼對(duì)呼吸的抑制作用較芬太尼更小[14]。

本研究結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛后，兩組患兒心率、呼吸頻率、MAP、SpO2、肝功能指標(biāo)水平、腎功能指標(biāo)水平、PaCO2及Pa02水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但觀察組患兒低血壓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；本研究中無成癮性發(fā)生，也無骨骼肌強(qiáng)直現(xiàn)象，與既往研究結(jié)果一致[15-17]。

綜上所述，舒芬太尼與芬太尼用于危重癥兒童的鎮(zhèn)痛效果相近，但應(yīng)用舒芬太尼的患兒低血壓發(fā)生率較低。