廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 佛山 528000

隨著我國(guó)居民健康意識(shí)的增加，再加之超聲設(shè)備不斷升級(jí)換代，檢查水平提高，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率呈上升趨勢(shì)，其中75%以上為良性結(jié)節(jié)[1]。甲狀腺激素在糾正甲狀腺功能異常，緩解自身癥狀方面有滿(mǎn)意的療效，左旋甲狀腺素(L-T4)是人工合成的四碘甲狀腺原氨酸類(lèi)藥物，由于其結(jié)構(gòu)與人體甲狀腺激素完全相同，因此是甲狀腺疾病患者激素替代治療的首選藥物之一[2]。但對(duì)改變甲狀腺組織結(jié)構(gòu)，縮小甲狀腺體積方法效果不明顯。近年來(lái)中醫(yī)與西醫(yī)聯(lián)合治療逐漸應(yīng)用于臨床，效果得到公認(rèn)。但中西醫(yī)結(jié)合治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的療效與安全性仍存在爭(zhēng)議。本研究應(yīng)用益氣化瘀方加減輔以L(fǎng)-T4治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)，對(duì)療效與安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取我院門(mén)診2017年1月至2018年3月就診的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者117例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組59例，其中男17例，女42例，年齡23～59歲，平均年齡(39.2±9.4)歲，病程6個(gè)月至3.7年，平均病程(1.8±0.7)年；觀察組58例，其中男16例，女42例，年齡22～58歲，平均年齡(38.6±8.9)歲，病程7個(gè)月～3.5年，平均病程(1.9±0.9)年；兩組患者年齡、性別構(gòu)成差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲、血清學(xué)檢查，并穿刺行病理組織學(xué)檢查確診的甲狀腺良性結(jié)節(jié)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》中良性甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照周仲琪主編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(第二版)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]?；颊咧橥庋芯糠椒ú⒑炇鹬橥鈺?shū)；②結(jié)節(jié)最大直徑≤30 mm，患者均無(wú)聲音嘶啞、壓迫氣管等需要手術(shù)干預(yù)改善的癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①FNAB或彩超提示惡性變可能的患者；②亞急性甲狀腺炎患者及有甲亢或甲減的患者；③妊娠和哺乳期女性患者，合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病的患者；④中醫(yī)辨證為典型的脾腎陽(yáng)虛或陰虛火旺患者。

1.3 方法 對(duì)照組59例給予L-T4 (Merck KGaA公司，批號(hào)20171211)治療，患者初始劑量根據(jù)TSH水平給予0.4～1.9 μg/kg劑量的L-T4，治療后1個(gè)月復(fù)查，根據(jù)TSH水平調(diào)整劑量，療程6個(gè)月。觀察組58例患者在此基礎(chǔ)上加用益氣化瘀中藥，主方如下：黃芪12 g、白術(shù)6 g、當(dāng)歸6 g、茯苓6 g、白芍6 g、黨參6 g、陳皮4 g、川芎4 g、柴胡4 g、郁金4 g、法夏4 g、浙貝4 g；根據(jù)癥狀加減，伴頸肩部刺痛腫脹的12例患者加莪術(shù)10 g、皂角刺10 g；夜寐不安的7例患者加茯神10 g、酸棗仁10 g；喉中痰阻的13例患者加浙貝母10 g，療程同對(duì)照組

1.4 觀察指標(biāo) 治療前、治療6個(gè)月后用高分辨率超聲(Philips iE33，飛利浦公司)測(cè)量甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑，計(jì)算甲狀腺結(jié)節(jié)體積，評(píng)價(jià)療效，并記錄治療期間不良反應(yīng)。治愈：治療6個(gè)月后臨床癥狀消失，查體無(wú)法觸及明顯腫塊，超聲檢查顯示甲狀腺結(jié)節(jié)<0.5 cm；有效：治療6個(gè)月后臨床癥狀明顯改善，甲狀腺結(jié)節(jié)較治療前縮小30%～60%；無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)[5]?？傆行?治愈率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)變化比較 兩組術(shù)前甲狀腺結(jié)節(jié)最大平均直徑、平均體積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療6個(gè)月后甲狀腺結(jié)節(jié)最大平均直徑較治療前明顯減小，平均體積均較治療前明顯縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療6個(gè)月后甲狀腺結(jié)節(jié)最大平均直徑明顯小于對(duì)照組，平均體積明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

2.2 療效比較 觀察組總有效率為81.03%，明顯高于對(duì)照組的52.54%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

2.3 安全性比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為12.07%，明顯低于對(duì)照組的27.12%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表1兩組治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)變化比較

組別例數(shù)最大平均直徑/mm平均體積/mm3治療前治療6個(gè)月后治療前治療6個(gè)月后對(duì)照組5914.72±2.819.12±1.63#1390.59±228.75962.81±114.86#觀察組5814.59±1.725.95±0.67#?1374.29±193.84597.40±83.24#?

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

注：與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05。

表3 兩組不良反應(yīng)比較 (例)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是由于甲狀腺細(xì)胞異常生長(zhǎng)致甲狀腺內(nèi)部出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)異常組織結(jié)構(gòu)的團(tuán)塊[6-7]。目前為止發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能與碘缺乏、碘過(guò)量、遺傳、感染或自身免疫性疾病等因素有關(guān)[8]。中國(guó)《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》不建議對(duì)良性甲狀腺患者給予藥物治療，僅給予低碘飲食并持續(xù)觀察，原因是促甲狀腺激素抑制劑和放射性碘治療療效有限，而且還有不同程度的副作用[9]。只有當(dāng)患者出現(xiàn)甲減癥狀后才給予藥物治療。但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者隨著病情的進(jìn)展，最終都會(huì)導(dǎo)致甲減，而且患者因自身免疫監(jiān)控缺陷會(huì)出現(xiàn)許多臨床癥狀，包括突眼、疲乏、怕冷、便秘等，對(duì)女性的生殖健康也有明顯影響[10]，而且易伴發(fā)其他自身免疫性疾病及甲狀腺乳頭狀癌，嚴(yán)重危害患者的身體健康，因此研究良性甲狀腺結(jié)節(jié)安全有效的治療方法，阻止病情進(jìn)展是目前研究的熱點(diǎn)。

L-T4優(yōu)點(diǎn)是純度高，吸收、平衡性好，刺激性小，有較穩(wěn)定的生物活性。是甲狀腺疾病患者激素替代治療的首選藥物之一[11]。但對(duì)改變甲狀腺組織結(jié)構(gòu)，縮小甲狀腺體積方法效果不明顯。在我國(guó)中醫(yī)學(xué)上甲狀腺良性結(jié)節(jié)屬“癭病”，病因?yàn)椤拔迮K瘀血、濁氣、痰滯而成，為五臟失調(diào)”，認(rèn)為甲狀腺良性結(jié)節(jié)為肝氣不疏，七情內(nèi)傷瘀滯，氣血不通，集聚于頸前，最終產(chǎn)生甲狀腺結(jié)節(jié)的[12]。我們認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)與情志內(nèi)傷、體質(zhì)因素有關(guān)，其發(fā)生和發(fā)展由以氣、痰、瘀三者合而為患，導(dǎo)致脾失健運(yùn)、肝郁氣滯、痰濕內(nèi)生、氣血瘀滯。血瘀、氣滯、痰凝是主要的致病因素，屬虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)之癥。本虛為臟腑功能失調(diào)，正氣虧虛，標(biāo)實(shí)為肝郁氣滯、痰瘀互結(jié)。根據(jù)中醫(yī)辨證論治理論，其治療在于通氣化痰，活血化瘀。益氣化瘀方中黃芪、白術(shù)補(bǔ)虛，補(bǔ)中益氣；當(dāng)歸、黨參補(bǔ)血活血，養(yǎng)血生津，健脾燥濕；白芍養(yǎng)血柔肝；川芎、柴胡活血行氣，疏肝理氣；茯苓、陳皮健脾利濕以斷生痰之源；在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者實(shí)癥加減可達(dá)益氣化瘀之功效。觀察組患者采用益氣化瘀方加減輔以L(fǎng)-T4治療6個(gè)月后，甲狀腺結(jié)節(jié)最大平均直徑較治療前明顯縮短，且明顯短于對(duì)照組，平均體積明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而且觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組不良反應(yīng)率為12.07%，明顯低于對(duì)照組的27.12%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明益氣化瘀方加減配合左旋甲狀腺素可提高甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療效果，而且安全性更高。