1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥劑科，安徽 蚌埠 233004；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，安徽 蚌埠 233030

傳統(tǒng)中藥注射劑(Traditional Chinese Medicines，TCM)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展中主要作為輔助治療和替代醫(yī)療手段在世界范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用[1]，其改變了中藥傳統(tǒng)的給藥途徑，具有使用方便、起效迅速的特點(diǎn)。中藥注射劑對(duì)于慢性或著全身嚴(yán)重性疾病的治療有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，所以在臨床上主要采用與其他處方藥物聯(lián)合應(yīng)用的方式來(lái)增加療效[2]。活血化瘀類中藥注射劑在臨床上主要用于心腦血管疾病的治療，但同時(shí)也作為輔助治療藥物應(yīng)用于其他疾病的治療。從藥理作用來(lái)看，活血化瘀類中藥注射劑均具有：抗血小板聚集作用；擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)；保護(hù)受損的心肌細(xì)胞和腦細(xì)胞；抗氧化與清除氧自由基；減輕再灌注損傷等作用[3]。

然而，活血化瘀類中藥注射劑存在藥物有效成分不明確，質(zhì)量控制不規(guī)范，靜脈應(yīng)用不良反應(yīng)多等問(wèn)題[4]。近年來(lái)，活血化瘀類中藥注射劑臨床應(yīng)用不良反應(yīng)報(bào)告越來(lái)越多，國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告(2015)在中藥注射劑不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)情況中提到，不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)量排名前五名的藥品包括血塞通注射液與舒血寧注射液這兩種活血化瘀類中藥注射劑[5]。臨床研究的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)使用活血化瘀類中藥注射劑也存在不合理應(yīng)用現(xiàn)象，王桂梅[6]與倪泓[7]的研究中描述其存在使用溶媒錯(cuò)誤、未按照說(shuō)明書(shū)使用藥物、劑量過(guò)低、用藥療程過(guò)長(zhǎng)與聯(lián)合用藥不當(dāng)?shù)炔缓侠憩F(xiàn)象。因此，相對(duì)于研究中藥注射劑的有效性，各醫(yī)療研究機(jī)構(gòu)的醫(yī)師與臨床藥師更加關(guān)注的是其上市后的安全性。

根據(jù)《國(guó)家藥品安全規(guī)劃(20112015年)》強(qiáng)化安全監(jiān)測(cè)預(yù)警，努力完善不良反應(yīng)和藥物濫用監(jiān)測(cè)制度，健全藥品上市后再評(píng)價(jià)制度，重點(diǎn)加強(qiáng)新藥、中藥注射劑、高風(fēng)險(xiǎn)藥品的安全性監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)是每一位醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究人員與臨床藥師最重要的任務(wù)。所以本研究采用網(wǎng)狀Meta分析的方法薈萃我院6種活血化瘀類中藥注射劑的臨床研究數(shù)據(jù)，并定量比較每種藥物的安全性，以期為臨床用藥提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型為隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)與觀察性研究，文種限中英文；②以我院用藥頻率較高的6種活血化瘀類中藥注射劑作為研究藥物，用藥方法均為靜脈滴注，用藥療程不超過(guò)1個(gè)月；③RCT研究中治療組使用活血化瘀類中藥注射劑治療，對(duì)照組采用安慰劑治療。④結(jié)局指標(biāo)為報(bào)告了不良反應(yīng)或提供可統(tǒng)計(jì)的不良反應(yīng)數(shù)據(jù)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①干預(yù)措施描述不清而無(wú)法判斷不良反應(yīng)歸屬；②對(duì)不良反應(yīng)發(fā)生情況未進(jìn)行描述；③資料不完整而導(dǎo)致無(wú)法分析；④綜述；⑤試驗(yàn)研究(包括動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和細(xì)胞實(shí)驗(yàn))等。

1.3 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed, the Cochrane library, CNKI, VIP, Wan Fang Data和CBM。各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索時(shí)間均為2008年1月至2018 年 5月。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。中文檢索詞包括注射用丹參多酚酸鹽、丹參川芎嗪注射液、燈盞細(xì)辛注射液、疏血通注射液、舒血寧注射液、血塞通注射液、冠心病心絞痛、心肌梗死，冠脈綜合征、心肌缺血、腦梗死、隨機(jī)對(duì)照研究、臨床實(shí)驗(yàn)等；英文檢索詞包括“salvianolate” “Danshenchuanxiongqin injection”、“Dengzhanxixin injection”、“Shuxuetong injection”、“Shuxuening injection” “Xuesaitong injection” “Coronary heart disease angina”、“Myocardial infarction”、“Coronary syndrome”、“Ischemia myocardial” “Cerebral infarction” “Randomized controlled study”、“Clinical experiment”等。以PubMed檢索注射用丹參多酚酸鹽為例，具體檢索策略為:“Salvianolate injection” [Title/Abstract]OR “Dan Shen Duo Fen Suan Yan” [Title/Abstract]and/or “Coronary heart disease” [Title/Abstract]OR “Angina pectoris” [Title/Abstract]OR “myocardial infarction” [Title/Abstract]OR “Cerebral infarction” [Title/Abstract]OR “ischemia myocardial” [Title/Abstract]

1.4 文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的RCT研究采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0的偏移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[8]和MOOSE指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[9]。包括7個(gè)條目，每個(gè)條目符合計(jì)為1分，總分≥4分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。評(píng)分條目包括：①清楚明確的描述研究的假說(shuō)或目的；②研究對(duì)象是否有明確的納入排除標(biāo)準(zhǔn)；③治療方案是否有詳細(xì)的描述；④對(duì)測(cè)量的結(jié)局作出明確的診斷或定義；⑤是否事先估計(jì)樣本量，準(zhǔn)確描述患者連續(xù)招募的；⑥清楚明確描述研究主要發(fā)現(xiàn)、終點(diǎn)指標(biāo)評(píng)價(jià)客觀；⑦統(tǒng)計(jì)分析恰當(dāng)，將結(jié)局進(jìn)行分層分析及報(bào)告，如按照疾病分期、化驗(yàn)結(jié)果異常、患者的特征等[10]。文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)分由兩位評(píng)價(jià)者根據(jù)上述7個(gè)條目進(jìn)行獨(dú)立評(píng)分；文獻(xiàn)信息由兩位評(píng)價(jià)者按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行資料的提取，并交叉核對(duì)，不一致時(shí)則有研究小組協(xié)助討論。提取的一般信息包括作者姓名、發(fā)表時(shí)間、研究疾病、觀察對(duì)象、干預(yù)措施和質(zhì)量評(píng)價(jià)得分等。盡量避免可能出現(xiàn)的偏倚，若無(wú)法避免則進(jìn)行敏感性分析。最后，在該網(wǎng)狀Meta分析中，薈萃分析只收集了文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)，研究沒(méi)有任何處理患者的個(gè)人數(shù)據(jù)和對(duì)任何患者的造成傷害[11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 使用Excel 2010工作表收集到的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，采用stata15.0軟件進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。每種藥物不良反應(yīng)的效應(yīng)量用比值比(odds ratio，OR)和95%置信區(qū)間(Confidence Interval，CI)來(lái)表示。異質(zhì)性評(píng)價(jià)應(yīng)用Homogeneity text(Q檢驗(yàn))，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1，同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小[12](P≥0.1或I2≤50%為判斷標(biāo)準(zhǔn))。當(dāng)P≥ 0.1且I2≤ 50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型，同時(shí)分析異質(zhì)性來(lái)源。當(dāng)P<0.1且I2>50%時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。各干預(yù)措施如果在網(wǎng)狀關(guān)系圖中形成閉合環(huán)狀，可用進(jìn)行Z檢驗(yàn)，來(lái)判斷直接和間接比較結(jié)果的相似程度，如果P>0.05則說(shuō)明直接比較與間接比較具有一致性，反之不具有一致性。利用等級(jí)概率圖(rank probability plot)對(duì)每種藥物引起不良反應(yīng)效果進(jìn)行排序，并通過(guò)比較-校正漏斗圖來(lái)評(píng)價(jià)干預(yù)網(wǎng)絡(luò)中是否存在小樣本效應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 文獻(xiàn)檢索流程詳見(jiàn)圖1。數(shù)據(jù)庫(kù)共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)10214篇，其中中文數(shù)據(jù)庫(kù)10078篇，包括VIP 1465篇、Wangfang date 2918篇、CNKI 5695篇。英文數(shù)據(jù)庫(kù)136篇，包括the Cochrane Library 39篇、pubmed 97篇。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行逐層篩選后，最終納入48篇RCT研究進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。

2.2 納入研究的基本特征 研究最終納入48篇文獻(xiàn)，均為臨床RCT研究。納入研究的基本信息見(jiàn)表1。總用藥患者2868例，納入的文獻(xiàn)中有10篇[13-22]報(bào)道單用注射用丹參多酚酸鹽，其用藥患者533例，發(fā)生不良反應(yīng)25例；納入的文獻(xiàn)中有12篇[23-34]報(bào)道單用丹參川芎嗪注射液，其用藥患者577例，發(fā)生不良反應(yīng)28例；納入的文獻(xiàn)中有4篇[35-38]報(bào)道單用燈盞細(xì)辛注射液，其用藥患者515例，發(fā)生不良反應(yīng)7例；納入的文獻(xiàn)中有8篇[39-46]報(bào)道單用疏血通注射液，其用藥患者479例，發(fā)生不良反應(yīng)18例；納入的文獻(xiàn)中有9篇[47-55]報(bào)道單用舒血寧注射液，其用藥患者452例，發(fā)生不良反應(yīng)27例；納入的文獻(xiàn)中有5篇[56-60]報(bào)道單用血塞通注射液，其用藥患者312例，發(fā)生不良反應(yīng)26例；各研究之間樣本量差異較大，其中最小樣本量42例[26]，最大樣本量385例[37]；治療疾病均為心腦血管疾病。本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分均>3分；21篇質(zhì)量得分≥4分，為高質(zhì)量研究。

表1 納入網(wǎng)狀Meta分析的RCT研究基本情況

續(xù)表1 表1 納入網(wǎng)狀Meta分析的RCT研究基本情況

注：—：表示不清楚/Unclear；質(zhì)量得分根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[5]和MOOSE指南[6]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括7個(gè)條目，每個(gè)條目符合計(jì)為1分，總分≥4分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

2.3 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.3.1 網(wǎng)狀關(guān)系圖 由網(wǎng)狀關(guān)系圖可見(jiàn)，每個(gè)圓點(diǎn)代表一種藥物，2點(diǎn)之間有線段直接相連表明兩種藥物之間存在直接比較。其中常規(guī)治療措施面積最大，表明在納入網(wǎng)狀分析的研究中，這些治療措施出現(xiàn)頻率最多，常用于對(duì)照實(shí)驗(yàn)。丹參川芎嗪注射液-安慰劑治療用藥之間的線段最寬，表明這些藥物之間比較的頻率最多，見(jiàn)圖2。

2.3.2 不一致性檢驗(yàn) 由于每種治療措施之間沒(méi)有閉合的環(huán)，所以不需要進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)。

2.3.3 發(fā)表偏倚或小樣本效應(yīng)評(píng)估 繪制比較-校正漏斗圖以識(shí)別干預(yù)網(wǎng)絡(luò)中是否可能存在發(fā)表偏倚或小樣本效應(yīng)，見(jiàn)圖4。結(jié)果顯示在不良反應(yīng)指標(biāo)方面各研究基本對(duì)稱分布在垂直線X = 0周圍，表明納入的各項(xiàng)研究存在發(fā)表偏倚或小樣本效應(yīng)的可能性較小。

2.3.4 安全性評(píng)價(jià) 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，除了疏血通注射液與舒血寧注射液相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR 3.36[95% CI 1.31,8.63])，其它藥物療法兩兩相比均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)設(shè)置共同對(duì)照組(安慰劑)來(lái)獲得各藥物之間兩兩比較的不良反應(yīng)的觀察指標(biāo)OR和95%CI，其直接比較與間接比較結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 不良反應(yīng)發(fā)生率的網(wǎng)狀meta分析

注：A.安慰劑; B.注射用丹參多酚酸鹽; C.丹參川芎嗪注射夜; D.燈盞細(xì)辛注射液; E.疏血通注射液; F.舒血寧注射液; G.血塞通注射液

6種活血化瘀類中藥注射劑在臨床應(yīng)用時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生的可能性從低到高的排列順序?yàn)椋菏柩?血塞通<注射用丹參多酚酸鹽<丹參川芎嗪<舒血寧<燈盞細(xì)辛，其中疏血通注射液曲線下面積最大，表明該藥在應(yīng)用時(shí)發(fā)生不良反應(yīng)可能性最低。排列順序結(jié)果如圖5所示：

3 討論

3.1 研究的證據(jù)強(qiáng)度 中藥注射劑上市后再評(píng)價(jià)研究主要包括對(duì)中藥安全性和有效性再評(píng)價(jià)兩個(gè)方面，而評(píng)估藥物治療效果的金標(biāo)準(zhǔn)是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)[61]，其優(yōu)點(diǎn)是可以篩選出哪種藥物有效，哪種無(wú)效，但通常不足以反應(yīng)藥物的危害。臨床對(duì)于中藥注射劑有效性的評(píng)估主要是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，而研究數(shù)據(jù)證明大多數(shù)已上市的中藥注射劑依然是有效的。然而，由于中藥注射劑自身成分繁多、功效多樣再加上患者病情復(fù)雜，醫(yī)師不合理用藥而導(dǎo)致臨床應(yīng)用時(shí)容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)和罕見(jiàn)不良反應(yīng)。因此，相對(duì)于中藥注射劑有效性而言，廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的研究人員以及臨床藥師更加關(guān)注的是中藥注射劑的安全性研究。研究通過(guò)對(duì)中外數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)活血化瘀類中藥注射劑不良反應(yīng)的臨床研究進(jìn)行篩選，納入符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)，并收集整理不良反應(yīng)的相關(guān)數(shù)據(jù)，獲得活血化瘀類中藥注射劑間接比較的直觀證據(jù)，這給臨床醫(yī)師在選擇用藥方面提供一定的參考信息。

3.2 安全性分析 通過(guò)網(wǎng)狀Meta分析可知，疏血通注射液在臨床用藥時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生的可能性最低，安全性最好；燈盞細(xì)辛不良反應(yīng)發(fā)生的可能性最高，安全性最差。6種活血化瘀類中藥注射劑安全性由高到低的排列順序?yàn)槭柩?血塞通>注射用丹參多酚酸鹽>丹參川芎嗪>舒血寧>燈盞細(xì)辛。雖然疏血通注射液在臨床單用時(shí)的安全性最高，然而藥物在臨床應(yīng)用時(shí)，能引起藥物不良反應(yīng)的因素有很多，比如聯(lián)合用藥，超劑量、超適應(yīng)癥用藥都有可能增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。燈盞細(xì)辛注射液?jiǎn)斡脮r(shí)不良反應(yīng)發(fā)生的可能性最高，安全性最差。可能的原因是由于燈盞細(xì)辛注射液自身成分復(fù)雜、提取工藝尚未完善，加上患者病情復(fù)雜，使用時(shí)容易出現(xiàn)不良反應(yīng)。總之，臨床醫(yī)生在應(yīng)用中藥注射劑時(shí)應(yīng)當(dāng)盡量遵循藥品說(shuō)明書(shū)。

3.3 研究的優(yōu)點(diǎn)和局限 本研究薈萃了48篇相關(guān)活血化瘀類中藥注射劑臨床研究的數(shù)據(jù)，得出每種藥物臨床應(yīng)用時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生可能性的排列順序，為臨床選擇用藥提供一定的參考依據(jù)。然而，本研究也存在以下不足：首先，納入的研究均是臨床單用活血化瘀類中藥注射劑的RCT研究，并未納入聯(lián)合其他治療措施的臨床研究和觀察性研究，并且本研究檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)以及檢索時(shí)間均有限，可能會(huì)導(dǎo)致研究的結(jié)果出現(xiàn)一定的偏差。其次，本研究?jī)H針對(duì)我院使用頻率較高的6種活血化瘀類中藥注射劑進(jìn)行薈萃分析，活血化瘀類中藥注射劑多種多樣，尚未對(duì)其他活血化瘀類中藥注射劑進(jìn)行研究，因此，研究結(jié)果不夠全面。另外網(wǎng)狀Meta分析的結(jié)果僅基于公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)而做的綜合分析，并且納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)分普遍較低，研究的結(jié)果準(zhǔn)確性與可靠性需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究選擇藥物不良反應(yīng)發(fā)生的概率來(lái)評(píng)價(jià)活血化瘀類中藥注射劑臨床應(yīng)用安全性，以O(shè)R值和95%CI來(lái)表示不良反應(yīng)的效應(yīng)值，對(duì)納入的48項(xiàng)臨床RCT研究數(shù)據(jù)進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，直接比較與間接比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)在使用活血化瘀類中藥注射劑的過(guò)程中，不良反應(yīng)發(fā)生可能性最低的藥物是疏血通注射液，不良反應(yīng)發(fā)生可能性最高的藥物是燈盞細(xì)辛注射液。由此可見(jiàn)臨床應(yīng)用疏血通注射液在臨床應(yīng)用時(shí)的安全性較高。雖然臨床上使用疏血通注射液的藥物安全性明顯優(yōu)于其他活血化瘀類中藥注射劑，但這些研究結(jié)果僅基于通過(guò)與公共對(duì)照組進(jìn)行比較而獲得各治療藥物之間的間接比較結(jié)果。研究結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性還需要大量臨床直接比較各活血化瘀類中藥注射劑的證據(jù)來(lái)驗(yàn)證。