李成學(xué)　李國天　金龍男

摘要 目的：治療重癥高血壓腦出血采用開顱手術(shù)和方體定向軟通道兩種不同方式，對比分析臨床效果。方法：2015年6月-2017年6月收治重癥高血壓腦出血患者100例，隨機(jī)分為方體定向軟通道組與開顱手術(shù)組，各50例。軟通道組患者采用方體定向軟通道方式治療重癥高血壓腦出血，首先需要確定穿刺方向及穿刺點(diǎn)，然后在局部麻醉下進(jìn)行操作并做好術(shù)后復(fù)查;開顱手術(shù)組則采用開顱的方式治療重癥高血壓腦出血，在顯微鏡下觀察，經(jīng)顳中回或側(cè)裂進(jìn)入。待血腫清除后需脫水、止血治療。結(jié)果：經(jīng)過不同手術(shù)方式治療，開顱術(shù)組的治療總有效率88.0%，與方體定向軟通道組的總有效率98.0%相比較低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：方體定向軟通道技術(shù)是一種創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確且操作簡便的手術(shù)方式，對于治療重癥高血壓腦出血具有較好的臨床效果，值得推廣借鑒。

關(guān)鍵詞 重癥高血壓腦出血;開顱手術(shù);方體定向軟通道

神經(jīng)外科比較常見的疾病之一便是高血壓腦出血，而重癥腦出血臨床上通常定義為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血腫量> 50 mL，十分嚴(yán)重地?fù)p害患者循環(huán)、呼吸等多系統(tǒng)，且自身神經(jīng)功能將嚴(yán)重受損，絕大部分存活的患者也會伴有永久殘疾[1]。傳統(tǒng)手術(shù)方式大多采用開顱血腫清除術(shù)，但該方式手術(shù)時間較長且清除率較低，加之部分患者麻藥耐受性差而無法進(jìn)行全麻手術(shù)，會進(jìn)一步延誤病情。隨著微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展和進(jìn)步，治療重癥高血壓腦出血逐漸應(yīng)用方體定向軟通道技術(shù)。本研究旨在針對治療重癥高血壓腦出血采用開顱手術(shù)和方體定向軟通道兩種不同方式，對比分析臨床效果，具體報(bào)告如下。

資料與方法

2015年6月-2017年6月收治重癥高血壓腦出血患者100例，隨機(jī)分為方體定向軟通道組與開顱手術(shù)組，各50例。軟通道組男28例，女22例;年齡65 - 78歲，平均（67_8±5.5）歲。開顱術(shù)組男26例，女24例;年齡65 - 74歲，平均（66.5±6.3）歲。兩組患者的術(shù)前GCS評分均≥5分。兩組患者的術(shù)前GCS評分、并發(fā)癥以及年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

手術(shù)方法：（1）軟通道組：①確定穿刺方向及穿刺點(diǎn)：在手術(shù)前進(jìn)行檢查，為患者做頭部CT并做好體表標(biāo)記定位，注意避開重要功能區(qū)，如腦膜中動脈、顳淺動脈、中央前后回及外側(cè)裂等，避開重要額竇及靜脈竇。精確測量體表與血腫中心之間的距離，確定好穿刺的方向，計(jì)算穿刺的深度，從而確定穿刺點(diǎn)。②麻醉操作：根據(jù)此前確定的穿刺點(diǎn)，對患者進(jìn)行局部麻醉，切開1個小切口在患者的頭皮位置并顱骨鉆孔1個，注意避開皮層表面大血管，電凝硬腦膜后挑開，進(jìn)行血腫穿刺使用專用的顱內(nèi)血腫引流管。待穿刺成功后，使用5 mL注射器緩慢抽吸血腫，隨后接上引流管。③復(fù)查：術(shù)后24 h立即對患者進(jìn)行頭部復(fù)查，以確定殘余血腫量和引流管位置。排除顱內(nèi)再出血情況，如果CT仍提示有較多殘留血腫，通過引流管注入生理鹽水3 mL+地塞米松1 mg+尿激酶4萬U+慶大霉素1萬U，注藥后夾管th，再開放引流管。1-2次ld，持續(xù)觀察2-5 d[2，3]。直至血腫完全消失，可拔除引流管。（2）開顱術(shù)組：清除血腫采用開顱手術(shù)。術(shù)前分析患者有無腦疝的情況，來決定能否取下小骨或額顳瓣。在顯微鏡下觀察，進(jìn)入經(jīng)側(cè)裂或顳中回，在患者顳中回皮質(zhì)處切開一個小口，約0.5 -1.0 cm，利用腦壓板輕輕牽開從而順利進(jìn)入血腫腔。如果選擇從側(cè)裂入路，則應(yīng)當(dāng)充分分離蛛網(wǎng)膜，隨著腦脊液的不斷釋放，會降低患者的顱內(nèi)壓，待清除血腫后檢查血腫腔，以確定無活動性出血、完全清除血腫、顱內(nèi)壓下降滿意。在患者的血壓基本確認(rèn)正常后，使用生理鹽水沖洗，血腫腔清亮后置引流管，常規(guī)關(guān)顱;術(shù)后給予止血、脫水等治療。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：①基本痊愈：患者意識清醒，生活完全自理，肢體肌力評測≥Ⅲ級;②好轉(zhuǎn)：患者意識輕微模糊，肢體肌力評測<Ⅲ級;③無效：患者意識無改善，意識模糊加重，或死亡。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：對本次研究對獲取的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用t檢驗(yàn)，采用（x+ s）表示相關(guān)計(jì)量資料;采用x2檢驗(yàn)相關(guān)計(jì)數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果

比較兩組治療效果：經(jīng)過不同手術(shù)方式治療，開顱術(shù)組的治療總有效率88.0%，與方體定向軟通道組的總有效率98.0%相比較低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。討論

高血壓腦出血一旦發(fā)生，會極大危害人類身心健康，致死、致殘率極高，一直以來對于血腫的有效清除和腦組織的保護(hù)是臨床治療的難點(diǎn)和重點(diǎn)[5]。對于重癥高血壓腦出血，很長時間以來主要是采取開顱手術(shù)進(jìn)行治療，該手術(shù)方式對于挽救患者生命意義重大。但隨著時間的推移，開顱手術(shù)逐漸暴露出一些局限性，例如部分患者麻藥耐受性有限，無法在全麻狀態(tài)下接受治療，因此可能導(dǎo)致血腫難以得到完全清除，甚至造成二次損失，影響治療效果。

神經(jīng)外科隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)神經(jīng)外科理念已經(jīng)成為主流，近年來也逐漸成為治療腦出血的主要方法。目前微創(chuàng)手術(shù)方式較多，包括CT引導(dǎo)下、神經(jīng)導(dǎo)航、硬通道以及本次研究采用的方體定向軟通道等。方體定向軟通道方式具有不開顱的特點(diǎn)，微創(chuàng)也是該方式的最大特點(diǎn)，此外該方式無須借助昂貴的設(shè)備即可準(zhǔn)確定位穿刺點(diǎn)，有效降低了醫(yī)療費(fèi)用。此外，方體定向軟通道方式安全性有較高的保障，術(shù)中使用的引流管為軟硅膠管，對周圍腦組織無法產(chǎn)生明顯的切割力，減輕了手術(shù)創(chuàng)傷[6]。

綜上所述，方體定向軟通道技術(shù)是一種創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確且操作簡便的手術(shù)方式，對于治療重癥高血壓腦出血具有較好的臨床效果，值得推廣借鑒。

參考文獻(xiàn)

[1]余松祚.微創(chuàng)血腫清除術(shù)和大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療老年高血壓腦出血的研究[J]河北醫(yī)藥，2014.（15）：2338-2339.

[2]潘均喜，李廣漢，韋善，等.三維立體定向軟通道與硬通道治療高血壓腦出血療效比較[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2013，19（4）：83-84.

[3]陳紅偉，吳茂春，張毅，等.CT定向軟通道技術(shù)治療基底核區(qū)高血壓腦出血的近期病死率及預(yù)后研究[J]中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（8）：876-878.

[4]郝錚，劉楠，王路，等.立體定向與簡易定位顱內(nèi)置管治療中等量高血壓腦出血患者臨床效果比較[J]吉林大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2016，43（1）：130-134.

[5]梁中奎，楊彥麗.軟通道與硬通道微創(chuàng)介入術(shù)治療顱腦出血61例對比分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14（1）：44-45.

[6]馬金良，王劍偉，張弘.重癥高血壓腦出血的微創(chuàng)清除術(shù)與保守治療療效對比[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（27）：102-104.