李白玉　徐艷　郝旭光

摘要 本文提出了大全科的概念、產(chǎn)生背景和具體要求，提出了培養(yǎng)基層醫(yī)務(wù)人員大全科素質(zhì)的路徑、配套措施及政策建議。論文認為，基層醫(yī)務(wù)人員具備西醫(yī)全科只是基本要求，還要強調(diào)中醫(yī)思維的培養(yǎng)和基本中醫(yī)實用技術(shù)的訓(xùn)練，同時能夠掌握心理學(xué)知識并有效運用。

關(guān)鍵詞 大全科;中西醫(yī)結(jié)合;健康

大全科的概念：產(chǎn)生的背景及具體要求

隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化進程加快，疾病譜、生態(tài)環(huán)境、生活方式等發(fā)生了巨大變化，中國面臨多重疾病威脅并存、多重影響因素交織的復(fù)雜局面。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡、不充分與人民健康需求之間的矛盾比較突出。十九大報告提出了“健康中國戰(zhàn)略”，并為解決這個矛盾明確了目標(biāo)和方向。而落實這一任務(wù)的重要環(huán)節(jié)，便是基層醫(yī)療隊伍的建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)的提高。

筑牢基層醫(yī)療的根基，讓百姓在家門口就能解決常見的疾病和維護健康，是實現(xiàn)人人健康、健康中國偉大目標(biāo)的基礎(chǔ)前提。作為百姓健康的守門人——基層全科醫(yī)師起著非常重要的作用。全科醫(yī)師是經(jīng)過了全科醫(yī)學(xué)的專門訓(xùn)練、學(xué)習(xí)，取得了全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書，主要工作在基層的臨床醫(yī)生。全科醫(yī)師是執(zhí)行全科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者，是對人、家庭和社區(qū)提供一體化的保健服務(wù)，進行保證生命、健康和診療疾病的全過程、全方位負責(zé)式管理的醫(yī)生[1]。現(xiàn)在主要指以西醫(yī)全科為主的醫(yī)療服務(wù)者。

現(xiàn)實的基層醫(yī)療機構(gòu)，對初診的患者詳細問診后往往會發(fā)現(xiàn)他們有許多不適癥狀，涉及全身多個系統(tǒng)，此時中醫(yī)的整體、辯證思維顯得尤為重要。現(xiàn)代社會快速發(fā)展帶來的快節(jié)奏、大壓力導(dǎo)致心理狀態(tài)變化，往往又表現(xiàn)為軀體化癥狀。這就對基層醫(yī)生提出挑戰(zhàn)：要熟悉病情，準(zhǔn)確判斷及制定相應(yīng)的診療措施并能有效實施，可目前基層醫(yī)療機構(gòu)普通全科醫(yī)師很難達到這個要求，但患者又希望盡可能在這里解決應(yīng)該處理的190中國社區(qū)醫(yī)師2019年第35卷第9期多種癥狀，以節(jié)省就診精力、時間和費用。這個巨大挑戰(zhàn)里蘊藏很大的需求：要求基層醫(yī)療機構(gòu)普通全科醫(yī)師能有效地完成這一診療過程。因此，普通全科醫(yī)師如何具有大全科醫(yī)師的素質(zhì)要求，成為一個亟待研究的課題。

“大全科”素質(zhì).是指在具備普通西醫(yī)為主的全科培養(yǎng)基礎(chǔ)上進行中醫(yī)系統(tǒng)學(xué)習(xí)和基本技術(shù)的訓(xùn)練，同時擁有心理學(xué)知識并能有效運用的一種素質(zhì)。

基層醫(yī)療單位的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該具備“大全科”的素質(zhì)要求。目前基層醫(yī)療存在“少”，即全科醫(yī)生人數(shù)太少與需求量太大的矛盾;“低”，即全科醫(yī)生服務(wù)能力偏低（這是從總體上說的，實際上很多專家水平很高）與人民群眾日益增長的服務(wù)要求不相適應(yīng)的矛盾;“弱”，即全科醫(yī)生培訓(xùn)基地體系建設(shè)薄弱與建立強力高效聯(lián)動全國全科培訓(xùn)體系之間的矛盾;“軟”，即機制跟進不力與全科快速發(fā)展強勁勢頭不相適應(yīng)的矛盾[2]?，F(xiàn)在許多基層醫(yī)療單位，尤其是門診部及以下規(guī)模的醫(yī)療單位，科室不健全，醫(yī)生少，技能單一是共性問題。如果醫(yī)師能夠掌握一些簡單的中醫(yī)針灸治療技術(shù)，有些疾病基層全科醫(yī)師首診就能夠幫助解決。例如，筆者門診中遇到急性胃腸炎吐瀉的患者，不能口服藥物，又沒有輸液條件，筆者用針刺方法，1次就止住了病痛;寒涼引起的腹痛，溫灸等熱療法能夠緩解;一些落枕、關(guān)節(jié)扭傷等常見病多發(fā)病即使不能首診治療，也需要了解一些簡便的療效肯定的針灸治療方法，為患者做出最優(yōu)治療方案和進一步就診的建議。這就需要全科醫(yī)師培訓(xùn)工作中樹立“大全科”思維，具有“大全科”素質(zhì)。全科醫(yī)師經(jīng)過中成藥合理使用培訓(xùn)，能夠運用中成藥解決常見的疾病。達到這一個目標(biāo)固然有難度，但在中醫(yī)傳統(tǒng)文化的土壤中開展全科醫(yī)師培訓(xùn)，正是中醫(yī)的特色，在全科醫(yī)療中發(fā)揮運用好中醫(yī)特色，非常重要。

為了培養(yǎng)基層醫(yī)療單位醫(yī)務(wù)人員的“大全科”素質(zhì)，應(yīng)該有明確具體的要求。這涉及基層醫(yī)療單位的定位?；鶎俞t(yī)療單位，不是二傳手或傳送帶，而是面向百姓解決問題的一線醫(yī)療單位。因此，除了必需的復(fù)雜檢查以及疑難病癥或必須進行的手術(shù)治療等需要在二級或以上醫(yī)院完成外，其他疾病、健康問題都應(yīng)該放到基層醫(yī)療單位。這既是促進百姓由物質(zhì)生活改善到美好生活的題中之意，也有利于醫(yī)療資源的有效配置。而要解決一般患者的多個問題，迫切需要數(shù)量巨大的經(jīng)過“大全科”培養(yǎng)的基層醫(yī)生。這些具有“大全科”素質(zhì)的基層醫(yī)生，不是普通的處方藥大夫或二傳手醫(yī)生，更不是電腦碼字、碼表醫(yī)生，而是能夠有效開展和從事常見病多發(fā)病的診治和慢性代謝性疾病的管理的高素質(zhì)醫(yī)生，這是真正發(fā)揮基層醫(yī)療作用的重要內(nèi)容。

具有“大全科”素質(zhì)的基層醫(yī)生，應(yīng)該做到診治、教育及管理三位一體。自己一人既應(yīng)該是一個醫(yī)療團隊，也應(yīng)該具備健康教育和管理的素質(zhì)，這是“大全科”概念的重要特征。因為要做到人人健康，健康教育就要先行，讓患者盡早做自己健康的管理者。培養(yǎng)基層醫(yī)生從事健康教育、管理的素質(zhì)，發(fā)揮全科醫(yī)生基層守護人的作用，可以把有些健康問題解決在發(fā)病之前、之初或者基層醫(yī)療單位，甚至做到提前預(yù)防。這樣，就不會出現(xiàn)2018年春節(jié)過后，各大三甲醫(yī)院門診和住院大廳類似SA級景區(qū)人山人海的“壯觀景象”。

人的發(fā)病過程是動態(tài)的，如果患者基礎(chǔ)狀況比較好只是出現(xiàn)了臨時的急癥，比如腰腿痛、頭痛等問題，一些中醫(yī)的針灸技術(shù)完全可以很快讓患者癥狀得到改善，而不需要進行復(fù)雜的臨床的檢查。有些疾病診斷明確，治療中沒有特殊的方法，比如失眠、帶狀皰疹等，基礎(chǔ)的中醫(yī)針灸實用技術(shù)可以在經(jīng)驗診斷的基礎(chǔ)上給予治療，這樣就把這些常見病多發(fā)病急癥解決在基層，減輕了三甲醫(yī)院的壓力，減少了患者奔波勞頓，還減少了醫(yī)療支出，這是利國利民的多贏之舉。

培養(yǎng)大全科素質(zhì)的路徑

由于中國的全科醫(yī)學(xué)教育起步較晚，沒有現(xiàn)成的師資力量，教師大多來自各醫(yī)學(xué)院校、綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，他們經(jīng)過專門培訓(xùn)以及考核后具備了全科醫(yī)學(xué)教育資格。目前全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式主要以轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和規(guī)范化的崗位培訓(xùn)為主，同時嘗試在部分高等醫(yī)學(xué)院校中開辦“5+3”培養(yǎng)模式。目前的全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和崗位培訓(xùn)的主要內(nèi)容包括兩部分：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)和臨床實踐技能培養(yǎng)。分為理論授課與臨床實踐技能培訓(xùn)兩個階段，總計時間約1年，后者不少于10個月?！?+3”培養(yǎng)模式：即先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)。過渡期內(nèi)，3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)可以實行“畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)”和“臨床醫(yī)學(xué)研究生教育—兩種方式。但目前尚未建立起完善的培養(yǎng)體系，培養(yǎng)形式、內(nèi)容和年限等也未制定出一個標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。

大全科素質(zhì)培養(yǎng)的途徑，應(yīng)該在現(xiàn)有全科醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容里加大中醫(yī)和心理知識和技能的培訓(xùn)，因為健康本身包括生理、心理、道德及與社會相適應(yīng)方面，而中醫(yī)針灸、拔罐等技術(shù)具有綠色、安全、經(jīng)濟、簡便特點。

政策建議

強化基層醫(yī)療服務(wù)的核心是強化全科醫(yī)生隊伍建設(shè)，強調(diào)強基層關(guān)鍵是強全科，強全科關(guān)鍵是強人才[5]。他在2017年又明確提出，“只有全科醫(yī)生才能夠救中國的醫(yī)療體系[6]。2018年1月24日國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（下稱《意見》），從18個方面給出了包括全科醫(yī)生培養(yǎng)、薪酬、職稱等詳細的全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的指導(dǎo)意見。這些都在政策層面為全科醫(yī)師的培養(yǎng)與使用提供了有力的政策保障。樹立大全科思維，在全科醫(yī)師培養(yǎng)上采取高起點，嚴(yán)要求，把中醫(yī)思維、理念及具體的知識設(shè)計到醫(yī)師培訓(xùn)的課程中去，把心身疾病的內(nèi)容設(shè)計到培訓(xùn)課程中，讓首診醫(yī)師能夠從紛雜的癥狀中讀出其背后的心理影響因素，把心理咨詢的技術(shù)巧妙地落實到治療中去，把心理咨詢結(jié)合到醫(yī)療臨床中，會在無形中提高治療效果。

讓基層全科醫(yī)生真正發(fā)揮價值：一個合格的全科醫(yī)師受過系統(tǒng)正規(guī)的醫(yī)學(xué)教育及常年繼續(xù)教育，是國家多年的培養(yǎng)投入和個人十余年付出的結(jié)果，全科醫(yī)師已具備對常見病多發(fā)病和慢病的處理能力及管理能力?；鶎尤漆t(yī)生的價值應(yīng)體現(xiàn)在處理常見病多發(fā)病的一線，而不是簽約、建卡等瑣碎的工作。

吸引及留住人才的待遇體系：基層專業(yè)人員的薪酬、專業(yè)技術(shù)人員的晉升機制、業(yè)務(wù)提升培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流機會等職業(yè)上升通道，是影響醫(yī)療技術(shù)人員下沉到基層工作的主要原因。而且已經(jīng)在基層工作的專業(yè)技術(shù)人員本應(yīng)專注于業(yè)務(wù)提高的寶貴時間，卻被填寫各種簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的表格占據(jù)。較低的服務(wù)定價、較低的薪酬及不暢通的職稱晉升途徑嚴(yán)重影響著全科醫(yī)師的培養(yǎng)、下沉基層及長久服務(wù)基層的積極性。要創(chuàng)造吸引優(yōu)秀專業(yè)技術(shù)人員下沉基層并能留住的體制和機制，從薪酬提升、專業(yè)發(fā)展、職業(yè)上升通道等制定相關(guān)的政策。具體說來，要保證基層醫(yī)療單位的醫(yī)務(wù)人員“大全科”素質(zhì)培養(yǎng)，大全科知識和技能在職稱級別中應(yīng)有所體現(xiàn)。要吸引有志的醫(yī)學(xué)院校的優(yōu)秀畢業(yè)生補充基層醫(yī)療單位，必須在職業(yè)生涯規(guī)劃中明確：上升順暢通道，即職稱晉升沒有障礙。比如普通初級全科醫(yī)師按照現(xiàn)有的培訓(xùn)要求，中級全科醫(yī)師需要有系統(tǒng)的中醫(yī)和心理知識的培訓(xùn)經(jīng)歷，高級職稱的全科醫(yī)師不僅有系統(tǒng)的中醫(yī)和心理知識的培訓(xùn)，還需要有突出的運用“大全科”解決疑難健康問題的能力。全科醫(yī)師可以不要求在核心期刊發(fā)表醫(yī)學(xué)論文，但必須有運用“大全科”思維處理常見病的案例，或者在職稱級別上體現(xiàn)中醫(yī)技術(shù)。要在制度上重視保護專業(yè)醫(yī)療技術(shù)人員，保障全科醫(yī)師的待遇，讓他們只管醫(yī)療技術(shù)層面的工作，專注于提高業(yè)務(wù)水平，全身心為患者服務(wù)。

設(shè)立大全科醫(yī)師資格并嚴(yán)查執(zhí)業(yè)資格：現(xiàn)在國家提倡西醫(yī)醫(yī)療人員系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)，但目前醫(yī)生的注冊制度只允許注冊一個，要么西醫(yī)要么中醫(yī)或者中西醫(yī)結(jié)合的資格。若一個西醫(yī)醫(yī)生系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)，并通過考試獲得中醫(yī)執(zhí)業(yè)資格，不能注冊中醫(yī)，在資格注冊和行醫(yī)上國家還沒有明確的法律、政策頒布前，存在醫(yī)師開展大全科醫(yī)療的執(zhí)業(yè)風(fēng)險。這從制度上就妨礙了西醫(yī)醫(yī)生大膽開展中醫(yī)這樣的治療工作。目前，應(yīng)該允許西醫(yī)大夫經(jīng)過培訓(xùn)考核通過后開展中醫(yī)治療。要在制度上、法律上給予大全科開展醫(yī)療工作的保證，讓其在診治過程中沒有法律糾紛的后顧之憂。設(shè)立大全科執(zhí)業(yè)資格，并要嚴(yán)格執(zhí)業(yè)資格。要達到大全科素質(zhì)，需要系統(tǒng)培訓(xùn)和嚴(yán)格考核，使之超出國家醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門規(guī)定的執(zhí)業(yè)資格要求。而一旦取得了大全科的醫(yī)師資格，則可以既具有中醫(yī)執(zhí)業(yè)資格，又具有西醫(yī)執(zhí)業(yè)資格，解決現(xiàn)行的中西醫(yī)執(zhí)業(yè)資格不能兼有的問題。這有利于發(fā)揮基層醫(yī)務(wù)人員的作用，有利于醫(yī)療資源的有效配置。

采用藥房超市等形式：因為慢病管理用藥是基層工作的重要部分，慢病患者常年服用的藥物，在病情穩(wěn)定控制的前提下可以不需要醫(yī)生處方取藥，若身體不適需要調(diào)整治療方案時再掛號看病，這樣就把醫(yī)生寶貴的時間用于看病，而不是簡單開慢病常規(guī)用藥。

參考文獻

[1] 呂兆豐，郭愛民.全科醫(yī)學(xué)概論[M].北京：高等教育出版社，2010：31.

[2]姜潤生.中國全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程與展望[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，33（10）：1-3.

[3]齊學(xué)進.全科醫(yī)師隊伍建設(shè)四大策略[N].醫(yī)師報，2017.

[4]郭清，王勤榮，杜亞平，等.中國全科醫(yī)生培養(yǎng)的現(xiàn)狀、問題和對策[JJ中國全科醫(yī)學(xué)，2004，7（5）：291-297.

[5]曾益新.強化基層醫(yī)療服務(wù)的核心是強化全科醫(yī)生隊伍建設(shè)[J]中國醫(yī)院，2014

[6]曾益新.在北京醫(yī)院第一期全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班結(jié)業(yè)儀式上的講話，2017.