李坤 羅太君 王菲 賈紅彥 張宗德 劉偉

骨關(guān)節(jié)結(jié)核是比較常見的繼發(fā)性肺外結(jié)核，其50%～60%為脊柱結(jié)核，且以椎體結(jié)核多見。脊柱結(jié)核可選擇抗結(jié)核藥物治療，但由于病灶血供較差，藥物起效時(shí)間緩慢，且對(duì)病灶破壞造成的脊髓或神經(jīng)功能障礙、脊柱失穩(wěn)等癥狀難以有效，導(dǎo)致臨床上單純抗結(jié)核藥物治療效果不佳。手術(shù)治療可快速清除病灶，對(duì)解除脊髓、神經(jīng)壓迫，矯正后凸畸形以及重建脊柱穩(wěn)定性等方面具有重要意義[1]，故臨床上多采取抗結(jié)核藥物聯(lián)合手術(shù)治療。但需注意的是，手術(shù)治療可引起多種術(shù)后并發(fā)癥，明顯影響患者的預(yù)后及生存質(zhì)量，急性腎功能損傷(acute kidney injury, AKI)是其較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可明顯延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加感染風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后病死率和醫(yī)療費(fèi)用等[2]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)術(shù)后AKI危險(xiǎn)因素的研究多集中在心臟手術(shù)方面，對(duì)脊柱結(jié)核的研究較少，且多為探討脊柱結(jié)核手術(shù)方式、時(shí)機(jī)對(duì)療效影響等方面的研究。本研究通過(guò)收集術(shù)前腎功能正常且行脊柱結(jié)核手術(shù)治療的成人脊柱結(jié)核患者的臨床資料，探討此類患者術(shù)后發(fā)生AKI的相關(guān)影響因素，為臨床診治提供一定依據(jù)。

資料和方法

一、研究對(duì)象

1.患者選擇：搜集2009—2018年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院收治的年齡≥18歲、術(shù)前腎功能正常，且行脊柱結(jié)核手術(shù)(后路病灶清除+椎間植骨融合+內(nèi)固定術(shù))治療的成人脊柱結(jié)核患者2535例，排除術(shù)前需要血液替代治療、有嚴(yán)重感染或敗血癥、術(shù)中出現(xiàn)機(jī)械性腎損傷，以及一般臨床資料、手術(shù)和麻醉記錄單、術(shù)前和術(shù)后血肌酐(serum creatinine，Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、檢查項(xiàng)目不全且無(wú)法填補(bǔ)者467例，最終納入2068例患者。所有人口學(xué)基線統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和患者圍手術(shù)期臨床數(shù)據(jù)的采集均來(lái)自于北京胸科醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)和麻醉科數(shù)據(jù)庫(kù)。

2.患者分組：(1)并發(fā)AKI組：從納入的2068例患者中選擇出術(shù)后發(fā)生AKI的31例患者作為并發(fā)AKI組，納入患者AKI的發(fā)生率為1.49%。其中男15例(48.39%)、女16例(51.61%)；胸椎結(jié)核12例(38.71%)、腰椎結(jié)核14例(45.16%)、胸腰椎結(jié)核3例(9.68%)、腰骶椎結(jié)核2例(6.45%)；病變累及2個(gè)椎體29例(93.55%)，累及3個(gè)椎體2例(6.45%)。(2)對(duì)照組：從剩余的2037例未發(fā)生AKI的患者中，參照并發(fā)AKI組患者的手術(shù)時(shí)間，按照1∶2的比例收集與此時(shí)間點(diǎn)最為接近的同病變部位、同手術(shù)方式的患者，如符合則納入作為對(duì)照組，如不符合則將其排除，重復(fù)以上過(guò)程，直至為每例患者匹配到同期的2例對(duì)照患者；最終納入62例脊柱結(jié)核患者作為對(duì)照組，其中男27例(43.55%)、女35例(56.45%)。分析兩組患者的臨床資料與術(shù)后發(fā)生AKI的相關(guān)性。所有患者均于麻醉前參照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA) 根據(jù)患者體質(zhì)狀況和對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3](ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))界定為Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者。

二、臨床觀察指標(biāo)

1.術(shù)前一般資料：包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、既往病史[高血壓、糖尿病、心臟病、吸煙史、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases, COPD)]、抗結(jié)核藥物治療時(shí)間等。

2.術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查：包括Scr、BUN、血紅蛋白(Hb)、尿酸、白蛋白、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、術(shù)前估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)等。

3.術(shù)中觀察項(xiàng)目：包括術(shù)中ASA分級(jí)、麻醉方式、有無(wú)高血壓、有無(wú)低血壓、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中用藥、膠體量(羥乙基淀粉130/0.4)、氯化鈉注射液補(bǔ)液量、輸血量、失血量、尿量等。

4.術(shù)后觀察項(xiàng)目：包括肺部感染、術(shù)后住院時(shí)間、院內(nèi)死亡例數(shù)等。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.脊柱結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)癥狀體征與影像學(xué)(包括X線、CT、MR檢查)發(fā)現(xiàn)的局部結(jié)核病灶內(nèi)的膿腫、死骨表現(xiàn)相符；(2)病灶標(biāo)本的病理學(xué)檢查提示為干酪樣壞死及郎罕細(xì)胞肉芽腫；(3)病灶標(biāo)本的微生物學(xué)檢查提示為結(jié)核分枝桿菌感染；(4)規(guī)律抗結(jié)核藥物治療6個(gè)月以上，結(jié)核中毒癥狀及局部癥狀消失。符合以上任意2條即診斷為脊柱結(jié)核。

2.AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)全球改善腎臟病預(yù)后組織(kidney disease improving global outcomes, KDIGO)推薦指南[5]，以術(shù)后48 h或7 d內(nèi)Scr峰值較術(shù)前基線值上升≥26.4 mg/L或較基礎(chǔ)值增加≥50%，和(或)尿量<0.5 ml·kg-1·h-1達(dá)到6 h為AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.其他標(biāo)準(zhǔn)：(1)腎功能正常[6]：Scr≤97 μmol/L，BUN≤8.2 mmol/L。(2)eGFR：應(yīng)用慢性腎臟病流行學(xué)合作組(chronic kidney disease epidemiology, CKD-EPI)提出的CKD-EPI公式[7]評(píng)估eGFR，當(dāng)eGFR≥90 ml·min-1·(1.73 m2)-1時(shí)提示腎功能正常；當(dāng)60 ml·min-1·(1.73 m2)-1≤eGFR<90 ml·min-1·(1.73 m2)-1時(shí)提示腎功能輕度損傷；當(dāng)eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1提示腎功能中重度損傷。(3)高尿酸血癥：男性和絕經(jīng)后女性>420 μmol/L，非絕經(jīng)女性>360 μmol/L[8]。(4)貧血：血紅蛋白(Hb)正常數(shù)值成年男性<130 g/L，成年女性<120 g/L[9]。(5)白蛋白參考值：35～51 g/L。

四、兩組患者治療情況

所有納入患者均在術(shù)前以H-R-Z-E(H：異煙肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇)方案進(jìn)行3～12周規(guī)范抗結(jié)核藥物治療。待常規(guī)胸部X線攝影檢查排除活動(dòng)性肺結(jié)核，生命體征平穩(wěn)，高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病得到控制，達(dá)到術(shù)前要求后擇期行手術(shù)治療。由于脊柱手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)體位對(duì)呼吸有影響，為保證患者的安全，首選全身麻醉，麻醉方式采用靜脈滴注麻醉和靜脈滴注+吸入復(fù)合麻醉。手術(shù)方式均為后路病灶清除+椎間植骨融合+內(nèi)固定手術(shù)。經(jīng)麻醉前充分準(zhǔn)備，積極預(yù)防并發(fā)癥，所有患者手術(shù)、麻醉均順利完成，術(shù)后無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后繼續(xù)按照術(shù)前抗結(jié)核藥物治療方案給予化療，待X線攝影檢查顯示植骨和內(nèi)固定位置的螺釘固定良好、切口愈合良好、生命體征平穩(wěn)后拆線出院。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者臨床觀察指標(biāo)(變量)的檢測(cè)水平及單因素分析

并發(fā)AKI組與對(duì)照組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后臨床資料(因素)在兩組患者中的統(tǒng)計(jì)及分布情況見表1～3。表1數(shù)據(jù)檢測(cè)水平顯示，兩組患者在Scr和eGFR檢測(cè)數(shù)值、失血量和輸血量數(shù)量等方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。表2、3單因素分析顯示，在年齡、BMI，術(shù)前并發(fā)高血壓、eGFR水平、高尿酸血癥、貧血，術(shù)中使用右美托咪定、失血量等方面的分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。

表1 術(shù)前部分臨床觀察指標(biāo)在兩組患者中的統(tǒng)計(jì)情況

注Scr：血肌酐；BUN：血尿素氮；eGFR：估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率

表2 術(shù)前不同臨床觀察指標(biāo)(變量)在兩組患者中的單因素分析

續(xù)表2

注括號(hào)外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”；a：既往病史發(fā)生率[例(發(fā)生率，%)]；BMI：體質(zhì)量指數(shù)；COPD：慢性阻塞性肺疾??；Scr：血肌酐；BUN：血尿素氮；eGFR：估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率；CRP：C反應(yīng)蛋白

表3 術(shù)中及術(shù)后不同臨床觀察指標(biāo)(變量)在兩組患者中的單因素分析

續(xù)表3

注括號(hào)外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”；a：?jiǎn)挝粸椤袄?發(fā)生率，%)”；b：?jiǎn)挝粸椤袄?使用率，%)”

二、術(shù)后發(fā)生AKI的多因素logistic分析

對(duì)單因素分析中的各項(xiàng)因素進(jìn)一步行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)前BMI>25、并發(fā)高尿酸血癥、貧血為術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR(95%CI)值分別為4.391 (1.187～16.238)、5.896 (1.126～30.874)、8.173(2.133～31.314)]；術(shù)前較高的eGFR水平為術(shù)后發(fā)生AKI的保護(hù)性因素[OR(95%CI)：0.213(0.049～0.921)]，見表4、5。

討 論

術(shù)后發(fā)生AKI是多種因素引起的以腎功能快速下降為主要表現(xiàn)的危急臨床癥狀，是外科手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。有研究表明，心臟手術(shù)后出現(xiàn)AKI的發(fā)病率為18.7%，而骨科手術(shù)后為10.2%[10]。既往的研究多認(rèn)為術(shù)后短暫、可逆的AKI患者預(yù)后良好[11]，但最新的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后短暫、可逆的AKI同樣會(huì)增加患者遠(yuǎn)期發(fā)生慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)和終末期腎病(end-stage renal disease, ESRD)的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]，此類患者10年后腎功能進(jìn)一步損傷的發(fā)生率仍可達(dá)61.1%[14]。故認(rèn)為術(shù)后發(fā)生AKI可增加患者并發(fā)感染、腎功能預(yù)后不良、進(jìn)展為慢性腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)可有效避免AKI的發(fā)生、改善患者的預(yù)后、明顯減少住院時(shí)間[15]。

表4 術(shù)后發(fā)生AKI的多因素logistic回歸分析賦值表

注賦值主要根據(jù)臨床意義及中位數(shù)進(jìn)行賦值

表5 影響術(shù)后發(fā)生AKI的多因素logistic回歸分析

有研究表明，術(shù)前腎功能不全可能是術(shù)后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素[10]，但缺少對(duì)脊柱結(jié)核患者術(shù)前腎功能正常而于術(shù)后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素的探討。本研究采用2012年KDIGO相關(guān)指南，首次探討術(shù)前腎功能正常脊柱結(jié)核患者在行椎體病灶清除+椎體間植骨融合+內(nèi)固定術(shù)術(shù)后AKI的發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)納入患者術(shù)后AKI的發(fā)病率為1.49%(31/2068)，低于Naik等[16][采用急性腎功能嚴(yán)重程度和轉(zhuǎn)歸分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(RIFLE標(biāo)準(zhǔn)，R：危險(xiǎn)；I：損傷；F：衰竭；L：腎功能喪失；E：終末期腎病)]研究的AKI發(fā)生率(3.9%)，可能與術(shù)前納入患者類型、手術(shù)類型、術(shù)后AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

術(shù)前高齡是患者術(shù)后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素已被許多研究證明[10, 13, 17]，認(rèn)為隨著患者年齡的增加，其腎臟結(jié)構(gòu)和功能可能發(fā)生進(jìn)行性衰退，從而導(dǎo)致患者更易出現(xiàn)術(shù)后AKI。本研究顯示并發(fā)AKI組患者的年齡明顯高于對(duì)照組，與上述及Haanschoten等[18]的研究結(jié)果一致。另外，在其他研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)前較高的BMI、高血壓及糖尿病病史都可能與術(shù)后發(fā)生AKI相關(guān)[10, 13, 19-20]，認(rèn)為較高的BMI可能會(huì)導(dǎo)致患者腎臟結(jié)構(gòu)隱匿性改變，如系膜細(xì)胞過(guò)多，足細(xì)胞肥大以及局灶性節(jié)段性腎小球硬化增加，從而增加患者術(shù)后發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)；而術(shù)前并發(fā)高血壓、糖尿病可能會(huì)影響腎臟血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，對(duì)術(shù)中缺血狀態(tài)耐受性較差[10]。本研究單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)前BMI較高、并發(fā)高血壓病史結(jié)果與上述研究一致，但由于本研究中所有患者術(shù)前的血糖水平均控制在正常范圍，故結(jié)果中未體現(xiàn)出兩組患者糖尿病方面的差異性。

對(duì)腎功能相關(guān)指標(biāo)的研究表明，尿酸升高也是導(dǎo)致急性腎損傷的因素之一。尿酸在術(shù)后發(fā)生AKI中的發(fā)病機(jī)制可能為尿酸通過(guò)激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，刺激促炎癥反應(yīng)分子單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)、CRP及氧化劑的生成，最終引起腎血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，破壞腎血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制[21]。在臨床中對(duì)術(shù)前腎功能評(píng)估多采用Scr、BUN和eGFR指標(biāo)，而尿酸增加對(duì)腎臟的損傷并未引起臨床醫(yī)生的足夠重視[22]。本研究發(fā)現(xiàn)并發(fā)AKI組術(shù)前高尿酸血癥患者明顯高于對(duì)照組，與Kaufeld等[23]的研究結(jié)果相似，進(jìn)一步提示術(shù)前高尿酸血癥是術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。且Ejaz等[19]的研究認(rèn)為，術(shù)前降低血清尿酸水平可能有利于預(yù)防術(shù)后AKI的發(fā)生，有助于患者術(shù)后腎功能的改善。另外，還有研究表明，腎功能損傷時(shí)Scr水平的升高往往滯后，在早期發(fā)現(xiàn)腎功能損傷方面檢測(cè)eGFR較Scr更加敏感[24]，能夠較檢測(cè)Scr更早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后AKI的發(fā)生，可將eGFR水平作為評(píng)估腎功能的敏感指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，并發(fā)AKI組術(shù)前eGFR明顯低于對(duì)照組，提示術(shù)前較高的eGFR水平是術(shù)后發(fā)生AKI的保護(hù)性因素，與Grams等[10]研究結(jié)果一致，這可能是由于較低的eGFR患者生理適應(yīng)性較低，腎臟自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，不易耐受術(shù)中腎血流減少和其他腎毒性損傷，從而導(dǎo)致術(shù)后易發(fā)生AKI[25]。

本研究結(jié)果顯示，并發(fā)AKI組術(shù)前貧血患者明顯多于對(duì)照組，提示術(shù)前貧血是術(shù)后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素。有研究表明，86%的結(jié)核病患者并發(fā)貧血[26]，且術(shù)前貧血不僅可加重結(jié)核病病情，還可增加結(jié)核病手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[27]。Cho等[20]在股骨頸骨折患者術(shù)后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素分析中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前較低的Hb是術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。認(rèn)為其可能機(jī)制是術(shù)前貧血可引起術(shù)中氧氣輸送減少，造成機(jī)體缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致腎臟損傷；另外在貧血狀態(tài)下，即使Scr正常，患者也可能存在亞臨床腎臟疾病，腎小管耗氧量和氧化應(yīng)激水平均增加，極易導(dǎo)致術(shù)后AKI的發(fā)生[28]。故認(rèn)為對(duì)于術(shù)前貧血患者，僅在圍手術(shù)期間輸注紅細(xì)胞并不會(huì)改善患者腎臟功能的預(yù)后，甚至?xí)黾覣KI、急性腎衰竭和術(shù)后死亡等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[28]，認(rèn)為術(shù)中輸血可能會(huì)導(dǎo)致血細(xì)胞比容增高，使局部血流流率及氧輸送能力降低，造成游離鐵大量聚集有關(guān)。故對(duì)于此類患者，可通過(guò)術(shù)前輸血、服用藥物，盡早糾正貧血狀態(tài)，以預(yù)防術(shù)后發(fā)生AKI[29]。

本研究也存在一些局限性。一者，本研究為單中心回顧性病例對(duì)照研究，屬于回顧性觀察試驗(yàn)，結(jié)果數(shù)據(jù)代表性、科學(xué)性不足，需要進(jìn)一步開展多中心大樣本的前瞻性研究證實(shí)；二者，由于患者復(fù)診率、依從性較差，大部分患者無(wú)法采集到隨訪資料，導(dǎo)致研究缺乏長(zhǎng)期腎功能隨訪資料；三者，由于缺乏術(shù)前進(jìn)行多次Scr檢測(cè)的數(shù)據(jù)，僅選擇距離手術(shù)時(shí)間最近的Scr值作為基線Scr值，可能會(huì)高估術(shù)后AKI的發(fā)生率。

綜上所述，術(shù)前腎功能正常脊柱結(jié)核患者行結(jié)核病灶清除+椎體間植骨融合+內(nèi)固定手術(shù)后，術(shù)前BMI>25、高尿酸血癥和貧血是術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而術(shù)前高eGFR水平可以減少患者術(shù)后AKI的發(fā)生。因此，針對(duì)術(shù)前腎功能正常的脊柱結(jié)核患者，術(shù)前應(yīng)積極糾正患者貧血狀態(tài)，降低術(shù)前尿酸水平，有助于降低患者圍手術(shù)期AKI的發(fā)生，改善患者術(shù)后腎功能及預(yù)后。