高穎 王琳 陳麗娜

頸部淋巴結(jié)結(jié)核(cercical tuberculous lymphadenitis，CTL)是肺外結(jié)核最常見(jiàn)的類型之一，占淋巴結(jié)結(jié)核的80%～90%，是結(jié)核分枝桿菌侵入頸部淋巴結(jié)引起的結(jié)核病[1-3]。CTL可并發(fā)全身多器官結(jié)核，也可以獨(dú)立發(fā)病[4]。臨床根據(jù)病理分型分為結(jié)節(jié)型、浸潤(rùn)型、膿腫型和潰瘍型[5]。盡管CTL在全身性抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上病情基本穩(wěn)定，不會(huì)直接威脅患者的生命，但晚期淋巴結(jié)結(jié)核可發(fā)生干酪樣壞死、液化，進(jìn)而形成寒性膿腫，在膿腫自行破潰后或行膿腫清除和引流術(shù)后，使用利福平膠囊0.15 g及異煙肼針劑0.1 g混勻后局部傷口換藥可促進(jìn)其愈合[6]，但由于結(jié)核分枝桿菌對(duì)組織的侵蝕作用，傷口處常形成難以愈合的竇道，導(dǎo)致愈合時(shí)間通常在3個(gè)月以上，平均長(zhǎng)達(dá)6～9個(gè)月，有的甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年[7-8]，增加了患者生活不便及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者身心健康。為了解頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者傷口愈合時(shí)間的相關(guān)影響因素，本研究從門(mén)診換藥護(hù)理角度整理分析了189例CTL換藥患者的有關(guān)數(shù)據(jù)，為縮短傷口愈合時(shí)間、提高護(hù)理效果提供依據(jù)。

資料和方法

一、患者資料

收集2014年1月到2018年7月同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院經(jīng)傷口處分泌物培養(yǎng)及臨床綜合診斷確診為CTL且符合納入標(biāo)準(zhǔn)，并于結(jié)核科門(mén)診因自然破潰和淋巴結(jié)切開(kāi)術(shù)后行傷口換藥的194例患者臨床資料，納入信息完整的189例患者。其中男104例，女85例；年齡19～69歲，平均(33.5±11.7)歲；行淋巴結(jié)病灶切開(kāi)術(shù)者132例(69.8%)，傷口自行破潰者57例(30.2%)。行病灶切開(kāi)術(shù)者由醫(yī)生當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行病灶局部清理，清除腔內(nèi)膿液；傷口自行破潰者在門(mén)診換藥時(shí)由護(hù)士用挖勺、鑷子清理腔內(nèi)膿液。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)頸部淋巴結(jié)結(jié)核診斷參照《臨床結(jié)核病學(xué)》[3]。(2)行頸部淋巴結(jié)病灶切開(kāi)或傷口自行破潰者需進(jìn)行局部換藥引流者，換藥處理前后入選患者病灶均無(wú)竇道形成。(3)意識(shí)清楚，能自我表述，且愿意配合研究者。(4)在我院接受H-R-E-Z化療方案進(jìn)行規(guī)范抗結(jié)核藥物治療(口服)，并在我院結(jié)核科護(hù)理門(mén)診行傷口換藥的患者。(5)所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)肝腎功能衰竭者。(2)對(duì)口服利福平膠囊及注射異煙肼針劑出現(xiàn)過(guò)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)者。(3)為非結(jié)核分枝桿菌性淋巴結(jié)炎或耐多藥結(jié)核病患者。(4)淋巴結(jié)結(jié)核同時(shí)采用靜脈滴注或中成藥外敷等治療方式者。

二、研究方法

1. 患者基本信息的采集：所有患者初次換藥時(shí)在結(jié)核科護(hù)理門(mén)診建立患者資料基本信息表，該信息表內(nèi)容參考文獻(xiàn)[4]和[9]由結(jié)核科具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師、傷口治療師及結(jié)核病護(hù)理專業(yè)小組人員共同商議確定，包括年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、吸煙史、飲酒史、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)[10](正常值18.4～23.9)、病灶最大直徑、受累淋巴結(jié)數(shù)量、是否并發(fā)糖尿病、是否并發(fā)肺結(jié)核、是否規(guī)律換藥、傷口愈合時(shí)間等13項(xiàng)信息。由研究者向患者講解本研究的目的及意義后，在患者自覺(jué)意愿下詢問(wèn)并填寫(xiě)患者個(gè)人資料信息表。填寫(xiě)后的信息表保留于結(jié)核病門(mén)診換藥室，由每日換藥的護(hù)士在該患者的信息單上持續(xù)詳細(xì)記錄換藥的頻率、愈合的時(shí)間，直至傷口愈合。共計(jì)填寫(xiě)194份，有效記錄189份(換藥全程記錄且完整)，有效率為97.4%。

病灶的大小按照外觀橫截面最大直徑進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)所有患者傷口平均最大直徑2.0 cm，將傷口大小分為<2.0 cm和≥2.0 cm兩類。通過(guò)彩色多普勒超聲檢查確認(rèn)受累淋巴結(jié)的數(shù)量，對(duì)超聲無(wú)法確認(rèn)的已融合膿腫按單枚淋巴結(jié)計(jì)算。

2. 換藥方法：根據(jù)醫(yī)囑由結(jié)核科護(hù)理門(mén)診的專業(yè)換藥護(hù)士實(shí)施1次/d的護(hù)理?yè)Q藥方案。取出填塞紗條，以0.2%復(fù)方氯己定圍繞傷口外緣5 cm由外向內(nèi)順時(shí)針及逆時(shí)針?lè)较蛳靖?遍；消毒液避免觸及傷口內(nèi)側(cè)，用鑷子或挖勺清除創(chuàng)口內(nèi)壞死組織及生長(zhǎng)不良的肉芽組織，用無(wú)菌干棉簽清理創(chuàng)面及肉芽組織的分泌物，以異煙肼針劑0.1 g(1支)+利福平膠囊0.15 g(1粒)混合后浸潤(rùn)紗條填塞傷口或膿腔。

3. 觀察指標(biāo)：(1)傷口愈合時(shí)間：為首次換藥至創(chuàng)面全部愈合的時(shí)間。(2)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：分為痊愈，即創(chuàng)面全部愈合；顯效，即創(chuàng)面為健康的肉芽組織，并創(chuàng)面縮小2/3以上；有效，即創(chuàng)面部分為健康的肉芽組織，創(chuàng)面縮小>1/3但<2/3；無(wú)效，即創(chuàng)面大小無(wú)變化。(3)換藥頻率：每日1次為規(guī)律換藥，其余均視為不規(guī)律換藥(不存在每日多次換藥的情況)。

4. 傷口愈合時(shí)間及分組：189例患者經(jīng)換藥后傷口全部愈合，愈合時(shí)間為62～166 d，平均(90.3±12.1) d。以傷口愈合平均時(shí)間90 d作為界限值，47例(24.9%)患者傷口愈合時(shí)間為102～166 d(≥90 d組)，平均(112.3±22.6) d；142例(75.1%)患者愈合時(shí)間為62～89 d(<90 d組)，平均(83.4±17.8) d。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用單因素(分類變量)和多因素logistic回歸分析影響CTL患者傷口愈合時(shí)間的因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、影響CTL患者傷口愈合時(shí)間的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、性別、文化程度、個(gè)人月收入、吸煙、飲酒、并發(fā)肺結(jié)核與頸部淋巴結(jié)結(jié)核傷口愈合時(shí)間無(wú)相關(guān)性；BMI(本組無(wú)≥24的患者)、病灶最大直徑、受累淋巴結(jié)數(shù)量、是否并發(fā)糖尿病、是否規(guī)律換藥對(duì)傷口的愈合時(shí)間有影響(表1)。

二、影響CTL傷口愈合時(shí)間的多因素logistic回歸分析

12項(xiàng)影響因素的賦值見(jiàn)表2。經(jīng)多因素logistic回歸分析顯示，BMI<18.4、受累淋巴結(jié)≥2枚、并發(fā)糖尿病、病灶最大直徑≥2.0 cm、不規(guī)律換藥是影響頸部淋巴結(jié)結(jié)核傷口愈合時(shí)間的危險(xiǎn)因素(P值均<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 189例淋巴結(jié)結(jié)核患者各影響因素與傷口愈合時(shí)間相關(guān)性的單因素分析

續(xù)表1

注表中括號(hào)外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”

討 論

淋巴結(jié)結(jié)核的發(fā)病率占肺外結(jié)核第一位，以膿腫型和潰瘍型危害最大，需長(zhǎng)期口服抗結(jié)核藥物及傷口局部換藥治療，淋巴結(jié)結(jié)核傷口愈合時(shí)間直接關(guān)系到患者的生活質(zhì)量。CTL是最常見(jiàn)的淋巴結(jié)結(jié)核，破潰的傷口不但影響患者的美觀，還會(huì)因長(zhǎng)期換藥帶給患者巨大的身心傷害。有研究指出，規(guī)范抗結(jié)核藥物治療及局部換藥后的CTL患者，傷口均能愈合，但愈合時(shí)間有很大差異[7-8]，提示藥物以外的其他因素可影響傷口的愈合時(shí)間，對(duì)這些因素的進(jìn)一步分析有利于指導(dǎo)臨床治療，縮短傷口愈合時(shí)間。

表2 logistic回歸分析模型中分類變量賦值

表3 影響淋巴結(jié)結(jié)核患者傷口愈合時(shí)間的多因素logistic回歸分析

一、影響CTL傷口愈合時(shí)間的相關(guān)因素

既往對(duì)淋巴結(jié)結(jié)核傷口的研究多集中在局部治療藥物的選擇及藥物的療效，對(duì)影響淋巴結(jié)結(jié)核傷口愈合及愈合時(shí)間的文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。本研究選擇影響傷口愈合的12項(xiàng)相關(guān)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：BMI、病灶最大直徑、受累淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、并發(fā)糖尿病、傷口換藥是否規(guī)律對(duì)傷口的愈合時(shí)間有明顯影響。提示在門(mén)診換藥過(guò)程中，對(duì)于此類患者應(yīng)建立較為完善的應(yīng)對(duì)措施，包括：提醒患者按時(shí)按量服用抗結(jié)核藥物、要求患者每日進(jìn)行傷口換藥，以及提醒糖尿病患者及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、注意改變飲食結(jié)構(gòu)、遵循低糖飲食，避免患者未按照醫(yī)囑規(guī)律換藥，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，堅(jiān)持規(guī)范、有效的治療，以促進(jìn)傷口愈合。

二、BMI偏低對(duì)CTL患者傷口愈合時(shí)間的影響

BMI是目前國(guó)際上常用衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)[10]。有文獻(xiàn)報(bào)道，BMI對(duì)結(jié)核病以及術(shù)后的恢復(fù)有明確影響[11-13]，可能與結(jié)核病屬于慢性消耗性疾病，且由于抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)導(dǎo)致患者食欲減退，長(zhǎng)期患病會(huì)引起營(yíng)養(yǎng)不良，降低患者免疫力。本研究的189例患者BMI指數(shù)均低于24，且低于正常值的患者達(dá)到65.1%，建議治療人員應(yīng)指導(dǎo)患者選擇營(yíng)養(yǎng)豐富、蛋白質(zhì)含量高、易消化的清淡飲食，待患者消化功能恢復(fù)后可更換為高蛋白、高熱量、高維生素飲食，通過(guò)飲食護(hù)理保證患者康復(fù)期營(yíng)養(yǎng)需求。

三、受累淋巴結(jié)及傷口直徑對(duì)傷口愈合時(shí)間的影響

CTL患者在就診時(shí)淋巴結(jié)往往已經(jīng)融合，甚至形成寒性膿腫，導(dǎo)致淋巴結(jié)形態(tài)嚴(yán)重破壞，手術(shù)也很難準(zhǔn)確計(jì)算淋巴結(jié)受累數(shù)量[4]。對(duì)于受累淋巴結(jié)的個(gè)數(shù)是否會(huì)影響傷口愈合的時(shí)間，目前還缺少明確文獻(xiàn)報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)，受累淋巴結(jié)數(shù)量與傷口愈合時(shí)間呈正相關(guān)，可能與患者的免疫力降低，導(dǎo)致受累的淋巴結(jié)數(shù)量增加、范圍增大，從而使傷口的愈合時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，病灶的大小可能是影響疾病預(yù)后及復(fù)發(fā)的最明顯影響因素[14]。本研究顯示病灶最大直徑≥2.0 cm的患者中，傷口愈合時(shí)間超過(guò)90 d的患者明顯增多，可能與傷口感染處的結(jié)核分枝桿菌荷載量大，以及創(chuàng)口內(nèi)的膿液、壞死樣物質(zhì)相對(duì)較多相關(guān)。

四、并發(fā)糖尿病對(duì)傷口愈合時(shí)間的影響

糖尿病是以高血糖為特征的代謝性疾病，其最典型的并發(fā)癥就是傷口愈合能力減弱[15]；已有文獻(xiàn)證實(shí)，糖尿病是否得到控制與結(jié)核病的治療效果高度相關(guān)[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，并發(fā)糖尿病對(duì)CTL患者傷口愈合時(shí)間影響程度較大，可能與糖尿病患者需長(zhǎng)期服用藥物且需定期監(jiān)測(cè)血糖指標(biāo)，導(dǎo)致部分患者依從性較差有關(guān)；而血糖控制不佳則極易發(fā)生感染。建議醫(yī)療人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行糖尿病對(duì)疾病治愈影響的宣傳教育，協(xié)同家屬監(jiān)督糖尿病患者規(guī)律服藥、及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖并做好記錄，指導(dǎo)患者選擇低糖低脂的糖尿病飲食，并給予心理上的鼓勵(lì)。

五、換藥頻率對(duì)傷口愈合時(shí)間的影響

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，口服一線抗結(jié)核藥物的血藥濃度達(dá)到峰值的時(shí)間一般為2 h左右[17]，但目前未發(fā)現(xiàn)外用一線抗結(jié)核藥物濃度峰值的報(bào)道。而本研究結(jié)果顯示，遵醫(yī)囑每日換藥1次的傷口愈合速度要優(yōu)于不規(guī)律換藥的患者。分析患者不規(guī)則換藥的原因，可能與患者不能忍受頻繁換藥的疼痛、時(shí)間不便、費(fèi)用較高，以及距離醫(yī)院較遠(yuǎn)致每日交通時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本過(guò)多、換藥頻率高而不能保證家屬能長(zhǎng)期陪同有關(guān)。姚張栓[18]認(rèn)為，術(shù)后長(zhǎng)期疼痛會(huì)對(duì)患者精神、心理狀態(tài)造成負(fù)性影響，使患者情緒緊張、抵抗力降低、延遲創(chuàng)口愈合。護(hù)理人員在換藥時(shí)應(yīng)給予患者平等、親和、關(guān)愛(ài)，減少患者對(duì)頻繁換藥的厭煩及抗拒心理，增進(jìn)患者依從性。

本研究不足之處為納入研究的患者例數(shù)偏少，以及納入的相關(guān)影響因素不夠全面，如焦慮、抑郁等心理因素可能會(huì)導(dǎo)致免疫力下降，進(jìn)而影響傷口愈合。本研究中的患者均為門(mén)診患者，換藥時(shí)間有限，因此未做相關(guān)的問(wèn)卷調(diào)查。另外，研究中有少數(shù)患者因傷口局部濕疹使用類固醇類軟膏，該類藥物的使用也會(huì)影響傷口的愈合，但因患者例數(shù)較少，且多為短期使用，本研究未將其作為影響因素納入，今后應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大樣本量、納入更多的相關(guān)影響因素做進(jìn)一步研究。