吳青青 宋麗君 章琳

肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌侵入肺臟而引起的，在疾病進展中可出現(xiàn)多種并發(fā)癥。呼吸衰竭作為肺結(jié)核較嚴重的并發(fā)癥之一，其致殘率和致死率均較高，在臨床治療中日益受到臨床醫(yī)生的重視。由于機械通氣可有效緩解患者缺氧及二氧化碳潴留癥狀，已成為治療過程中必不可少的治療方法[1]；但有文獻認為，機械通氣會增加機體耗氧量和加快代謝率，且可加速結(jié)核分枝桿菌擴散并引起呼吸機相關(guān)性肺炎、咯血、氣胸等并發(fā)癥[2]。對于使用呼吸機輔助治療的患者，為降低機體氧耗和代謝[3]，臨床上常使用鎮(zhèn)靜劑使患者處于安靜狀態(tài)，但過度鎮(zhèn)靜又會誘發(fā)患者昏迷、呼吸抑制、撤呼吸機困難等問題[4]；為有效防止這一問題的出現(xiàn)，每日喚醒策略被用作機械通氣的“捆綁”治療措施[5]，其臨床意義已被國內(nèi)外大量文獻所報道；但同時也指出，目前每日喚醒策略臨床執(zhí)行率較低[6]。為進一步明確機械通氣對患者治療的意義、鎮(zhèn)靜劑使用的安全性，以及每日喚醒策略對避免過度鎮(zhèn)靜的發(fā)生、提高肺結(jié)核機械通氣鎮(zhèn)靜患者護理質(zhì)量的意義，本研究結(jié)合臨床實際情況，將自行設(shè)計的《每日喚醒執(zhí)行量表》(簡稱“《喚醒量表》”)應(yīng)用于肺結(jié)核機械通氣患者，為規(guī)范臨床護理及治療路徑提供依據(jù)。

對象和方法

一、 研究對象

搜集2017年1—6月(《喚醒量表》實施前)浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院結(jié)核監(jiān)護室收治的經(jīng)臨床綜合診斷確診為肺結(jié)核的127例患者，其中92例患者并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，排除2例并發(fā)肺外結(jié)核、1例妊娠、4例使用機械通氣時間<24 h、5例營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表(NRS 2002量表)[7]評分≥2分、16例急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology chronic health evaluation，APACHE-Ⅱ)[8]量表評分>15分、15例因病情加重不適用每日喚醒的患者后，對納入的49例患者采用數(shù)字表法隨機選取30例作為對照組。其中男22例，女8例；年齡18～96歲，平均(59.43±21.29)歲。

按照相同方法搜集2017年7—12月(《喚醒量表》實施后)結(jié)核監(jiān)護室收治的142例經(jīng)臨床綜合診斷確診的肺結(jié)核患者，其中110例患者并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，排除3例并發(fā)肺外結(jié)核、2例精神障礙、1例心肺復(fù)蘇后、5例從外院轉(zhuǎn)入時已接受鎮(zhèn)靜劑治療的患者，以及7例使用機械通氣時間<24 h、1例年齡<18周歲、3例NRS 2002量表評分≥2分、16例APACHE-Ⅱ量表評分>15分、10例因病情加重不適用每日喚醒的患者后，對納入的52例患者采用數(shù)字表法隨機選取30例作為觀察組。其中男25例，女5例；年齡18～91歲，平均(60.57±19.84)歲。兩組患者一般資料比較見表1。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照《WS 288—2008肺結(jié)核診斷》[9]標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床綜合診斷確診為肺結(jié)核患者；(2)符合《呼吸內(nèi)科診療常規(guī) (2012年版)》[10]中對Ⅱ型呼吸功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；(3)年齡≥18周歲的患者；(4)持續(xù)使用機械通氣時間≥24 h的患者；(5)NRS 2002量表評分在0～2分的患者；(6)APACHE-Ⅱ量表評分≤15分的患者；(7)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有入選患者均簽署知情同意書。

表1 主要臨床資料在兩組患者中的分布情況

注NRS 2002：營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表評分；APACHE-Ⅱ：急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情加重不適用每日喚醒的患者；(2)因肺外結(jié)核、妊娠、精神障礙、鎮(zhèn)靜藥物過敏、既往應(yīng)用過鎮(zhèn)靜藥物、心肺復(fù)蘇后、嚴重器官功能障礙而無法進行機械通氣的患者；(3)從外院轉(zhuǎn)入時已接受鎮(zhèn)靜劑治療的患者。

三、《喚醒量表》簡介

1.《喚醒量表》的編制：借鑒劉敏和馮其梅[11]對機械通氣鎮(zhèn)靜患者每日喚醒核查表的設(shè)計及臨床應(yīng)用的研究和德爾菲法(Delphi)，由研究專家組自行編制。

2.《喚醒量表》的信度和效度：通過2次郵件發(fā)送問卷的方式咨詢相關(guān)專家，根據(jù)專家意見對問卷進行逐條修改，修改后進行初步的預(yù)實驗，對調(diào)查表的信度與效度進行評價，得出量表的內(nèi)部一致性系數(shù)(Cronbachα)為0.72，內(nèi)容效度為0.84，提示量表具有良好的內(nèi)部信度與內(nèi)容效度。其中，第1次專家咨詢發(fā)放問卷18份，收到回復(fù)15份；第2次專家咨詢發(fā)放問卷15份，收到回復(fù)15份；兩輪咨詢問卷回收率分別為83.33%(15/18)和100.00%(15/15)，即專家積極系數(shù)[12]分別為83.33%和100.00%，專家權(quán)威程度[12]分別為0.85±0.10和0.88±0.09。注：專家的權(quán)威程度(Cr)=[專家對填寫內(nèi)容的熟悉程度(Cs)+判斷依據(jù)(Ca)]/2。

3.《喚醒量表》的內(nèi)容：一般資料包括患者床號、姓名、性別、年齡、主要診斷、肺結(jié)核類型(初治或復(fù)治)、痰涂片及痰培養(yǎng)結(jié)果、氣管切開或氣管插管、NRS 2002及APACHE-Ⅱ評分。主要觀察與監(jiān)測項目包括鎮(zhèn)靜劑名稱(本研究鎮(zhèn)靜劑采用咪唑安定和丙泊酚)、總使用量(為咪唑安定和丙泊酚總使用量合計)、開始和停止時間、總鎮(zhèn)靜時間(鎮(zhèn)靜劑用藥時間)、停藥后完全清醒時間(喚醒時間)、機械通氣開始及停止時間、結(jié)核監(jiān)護室入住時間。同時記錄并分析喚醒過程中及喚醒后患者出現(xiàn)的情緒及躁動反應(yīng)、異常心率(>110次/min)和異常血壓[>150/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]波動情況，以及患者與呼吸機對抗(人機對抗)、自發(fā)呼吸試驗(spontaneous breathing trials，SBTs)[13]、非計劃性意外拔管等不良情況發(fā)生的次數(shù)與總喚醒次數(shù)間的關(guān)系。

4.相關(guān)定義：(1)情緒異常：指依據(jù)患者喚醒后的主觀配合程度(包括患者的表情、肢體動作或文字表達等)，將患者的情緒波動分為焦慮、緊張、失望、痛苦、絕望、憤怒、拒絕7種情況；當(dāng)患者存在上述情況并伴有呼吸、心率、血壓等生理指標(biāo)中的一項或一項以上改變時，判讀為情緒異常。(2)完全清醒：一是指能正確回答幾個問題，如“你叫什么名字”“你多少歲了”“你現(xiàn)在在哪里”等；二是指能完成簡單的指令動作，如睜眼、伸舌、握手等。

四、實施方法

1.方案實施：兩組患者每日均由主管醫(yī)生排除每日喚醒的禁忌證[如支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)、嚴重急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、高血壓危象、心肌缺血、顱內(nèi)高壓及酒精戒斷等][14]后開出每日喚醒醫(yī)囑，對照組由床邊責(zé)任護士按照日常工作要求嚴格實施常規(guī)每日喚醒措施，而觀察組患者則由床旁責(zé)任護士使用執(zhí)行量表實施每日喚醒措施并做好記錄。

2.每日喚醒常規(guī)護理方法的實施步驟：床邊責(zé)任護士于每日7∶00停止所有鎮(zhèn)靜藥物，大聲呼喚患者，使患者完全清醒并能完成一些簡單的指令性動作，如睜眼、伸舌、握手等，若患者出現(xiàn)躁動、煩躁及生命體征有明顯變化(如血壓升高、脈搏加快或不自主運動增加)時判定為不耐受喚醒，則不實施每日喚醒措施；若無上述表現(xiàn)，則待患者被充分喚醒后由醫(yī)生、責(zé)任護士及呼吸治療師隨即對患者進行綜合評估，若患者處于吸氧濃度≤50%且血氧飽和度(SPO2)≥88%、呼氣末正壓(PEEP)≤8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)、過去24 h無明顯心肌缺血癥狀時，可進行自發(fā)呼吸試驗，即將呼吸機“壓力控制通氣模式”調(diào)整為“壓力支持通氣模式”，如果患者表現(xiàn)平靜、自主呼吸恢復(fù)良好則考慮撤除鎮(zhèn)靜藥物和進行脫機試驗[15]；如果患者表現(xiàn)出明顯躁動、自主呼吸≥35次/min或≤5次/min且持續(xù)時間超過5 min，或出現(xiàn)低氧血癥(SPO2<88%)且持續(xù)時間超過5 min，則放棄自發(fā)呼吸試驗；然后以原來劑量的1/2重新開始給予鎮(zhèn)靜劑并逐漸調(diào)整至預(yù)期鎮(zhèn)靜目標(biāo)。對繼續(xù)鎮(zhèn)靜的機械通氣患者次日重新評估后重復(fù)以上措施。

3.每日常規(guī)喚醒護理方法的觀察內(nèi)容：喚醒過程中床邊護士至少每小時評估1次患者的意識和鎮(zhèn)靜程度，嚴密觀察患者病情，去除因病房環(huán)境(燈光、噪音等)、痰液堵塞、體位不當(dāng)、引流不暢等造成的患者不適，加強安全管理，預(yù)防意外拔管、墜床等不良事件的發(fā)生。

4.喚醒執(zhí)行量表的使用：床邊責(zé)任護士將上述各項措施及效果評價記錄于每日喚醒執(zhí)行量表上，由醫(yī)生、床邊護士及呼吸師共同核查并簽名。主管醫(yī)生、床邊護士、呼吸治療師需每日共同參與患者床邊查房，在每例患者離開結(jié)核監(jiān)護室后，由責(zé)任護士負責(zé)回收和整理該患者的所有實驗室檢查報告單，定點放置；回收的《喚醒量表》由責(zé)任護士按照患者入住結(jié)核監(jiān)護室時間排序整理并保存。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者不良事件發(fā)生情況

本研究在觀察期間，因觀察組實施規(guī)范化管理使其實施喚醒次數(shù)(349例次)高于對照組(273例次)，且兩組患者均未發(fā)生意外拔管、墜床等嚴重不良事件。對照組和觀察組患者喚醒后出現(xiàn)情緒異常、血壓異常、人機對抗、心率異常的比率分別為67.77%和67.34%、 50.18%和47.56%、 35.90%和32.09%、 25.27%和26.36%，兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)，見表2。對照組自發(fā)呼吸試驗88次，成功率為56.82%(50/88)；觀察組自發(fā)呼吸試驗114次，成功率為68.42%(78/114)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.880，P=0.090)。

二、兩組患者各類觀察指標(biāo)的比較

本研究中，對照組和觀察組患者咪唑安定和丙泊酚的使用量間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。觀察組患者在鎮(zhèn)靜劑總用量、喚醒時間、機械通氣時間、鎮(zhèn)靜劑用藥時間、結(jié)核監(jiān)護室入住時間等方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)，見表3。

表2 兩組患者出現(xiàn)不良事件的情況

注括號外數(shù)值為“喚醒例次”，括號內(nèi)數(shù)值為“發(fā)生率(%)”

表3 兩組患者各觀察指標(biāo)的比較

注表中對照組與觀察組所有觀察指標(biāo)的數(shù)據(jù)均采用中位數(shù)(四分位數(shù))“M(Q1，Q3)”表述

討 論

WHO[16]《2018年全球結(jié)核病報告》指出，2017年估計全球新發(fā)結(jié)核病患者約1000萬例，其中中國約占9%。結(jié)核病仍是威脅人類健康的社會問題，其中呼吸衰竭是導(dǎo)致肺結(jié)核患者死亡的主要因素之一[17]。據(jù)報道肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者的病死率較高，即使入住結(jié)核重癥監(jiān)護室進行救治，其病死率仍達53%～83%[18]。機械通氣作為有效治療方法已經(jīng)在臨床廣泛使用[1]，然而每日喚醒作為機械通氣的“捆綁”治療方法在臨床應(yīng)用過程中執(zhí)行率很低，在我國實施每日喚醒的依從性僅有14.7%[6]；而北美進行的一項研究顯示，約有44%的醫(yī)護人員會對機械通氣的患者實施每日喚醒[14]，但依舊提示執(zhí)行率不足。

實施每日喚醒策略執(zhí)行率較低的原因：首先，患者在被動喚醒下易增加非計劃性意外拔管、人機對抗、鎮(zhèn)靜藥物戒斷反應(yīng)等情況的發(fā)生[5]，明顯增加護理人員的監(jiān)護難度，并且有加重患者病情的風(fēng)險[19]。其次，每日喚醒過程需要醫(yī)護人員對患者施加更加嚴密的監(jiān)護，對醫(yī)護人員要求高，勞動強度大，需要投入更多的人力資源，明顯增加護理人員的工作量與強度，已成為實施障礙的主要原因[20]。再次，醫(yī)生是否在場也成為每日喚醒的另一重要因素，尤其是低年資護士明顯缺乏每日喚醒實施流程和處理緊急問題的相關(guān)知識，導(dǎo)致其執(zhí)行力和認可度明顯降低[6]；提示結(jié)核重癥監(jiān)護室床旁護士作為每日喚醒的主要實施者，在預(yù)防鎮(zhèn)靜過度中起著重要作用，應(yīng)重視監(jiān)護室護理人員專業(yè)能力的教育和培訓(xùn)[21-22]。對于每日喚醒措施的精準(zhǔn)化實施，臨床上需建立起規(guī)范化、系統(tǒng)化的管理。

本研究結(jié)果表明，執(zhí)行量表實施前后觀察組患者在鎮(zhèn)靜劑總用量、喚醒時間、機械通氣時間、鎮(zhèn)靜劑用藥時間、結(jié)核重癥監(jiān)護室入住時間方面均優(yōu)于對照組(P值均<0.05)，與國內(nèi)研究者劉敏和馮其梅[11]、李良鳳和劉敏[23]的研究一致，提示將執(zhí)行量表以表格的形式運用于臨床，其內(nèi)容真實客觀、簡單清晰，淡化文字敘述、可操作性強；在執(zhí)行量表的指導(dǎo)下實施每日喚醒，可對鎮(zhèn)靜患者和護理人員進行質(zhì)量管理，為精簡監(jiān)護室繁瑣工作、提高工作效率、規(guī)范護理路徑提供了可遵循的依據(jù)。每日喚醒若真正落實于臨床護理中，對有效縮短鎮(zhèn)靜劑使用量、喚醒時間、機械通氣時間、鎮(zhèn)靜劑用藥時間及監(jiān)護室入住時間，降低患者的住院費用，節(jié)約醫(yī)療資源有重要意義。

本研究結(jié)果還顯示，兩組患者喚醒后出現(xiàn)情緒異常、血壓異常、人機對抗、心率異常的發(fā)生率間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，與國內(nèi)廖士妃等[24]的研究結(jié)果一致，表明在執(zhí)行量表指導(dǎo)下實施每日喚醒干預(yù)在機械通氣鎮(zhèn)靜肺結(jié)核患者治療中的應(yīng)用是可行且安全的舉措。但也應(yīng)注意，每日喚醒時患者可能因傷口疼痛、恐懼緊張等心理而出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，極易出現(xiàn)人機對抗等不良事件的發(fā)生[25-26]，因此需要護士在喚醒過程中對患者進行各項生命體征的監(jiān)測，加強對患者的心理輔導(dǎo)及躁動護理等，以避免非計劃性拔管、墜床等事件的發(fā)生[27]。

針對每日喚醒量表的實施范圍和實施對象，Mehta等[28]進行了一項將430例重癥監(jiān)護病房患者隨機分為規(guī)范化鎮(zhèn)靜組和規(guī)范化鎮(zhèn)靜+每日喚醒組的多中心、隨機、對照研究，結(jié)果顯示兩組患者機械通氣時間、結(jié)核重癥監(jiān)護室住院時間、譫妄的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但每日喚醒組增加了鎮(zhèn)靜劑的用量及靜脈單次給予負荷量的次數(shù)，增加了床旁護士的工作強度；故作者指出對于接受規(guī)范化鎮(zhèn)靜方案、鎮(zhèn)靜目標(biāo)為淺鎮(zhèn)靜的患者，無需進行每日喚醒。而且2018年《中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》[29]也指出，重癥監(jiān)護室患者需根據(jù)器官功能狀態(tài)選擇個體化的鎮(zhèn)靜深度，實施目標(biāo)指導(dǎo)的鎮(zhèn)靜策略，對于深度鎮(zhèn)靜患者宜實施每日鎮(zhèn)靜中斷。因此，每日喚醒并不能適用于所有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛患者，其價值在于防止過度鎮(zhèn)靜及其相關(guān)并發(fā)癥。只有當(dāng)患者存在鎮(zhèn)靜過度的風(fēng)險時，每日喚醒措施的實施才是有必要的，若對處于淺鎮(zhèn)靜的患者實施每日喚醒，則失去了每日喚醒實施的意義，反而會加重醫(yī)護人員日常工作負擔(dān)。本研究在實施每日喚醒實施過程中只考慮了排除每日喚醒的禁忌證，未對患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)做出嚴格要求，因此仍需進一步探討在執(zhí)行量表指導(dǎo)下實施規(guī)范化鎮(zhèn)靜+每日喚醒對此類患者的影響。

綜上，每日喚醒策略是結(jié)核重癥監(jiān)護室機械通氣患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理的有效干預(yù)措施。采用《喚醒量表》簡單易行，可降低鎮(zhèn)靜藥物的總用量，縮短總鎮(zhèn)靜時間、機械通氣時間、入住結(jié)核監(jiān)護室時間，保證了患者安全。目前，以肺結(jié)核行機械通氣患者為研究對象實施每日喚醒的文獻甚少，但本研究只選擇了浙江省的肺結(jié)核患者樣本，存在地域局限的缺點，仍需進一步開展多中心研究來加以論證。