李清春 陸敏 吳琍敏 王樂 王勐 王珂 吳亦斐 謝立

耐多藥結核病(MDR-TB)具有治愈率低、療程長、治療費用高和藥物不良反應常見等特點。2017年全球耐多藥和利福平耐藥結核病(MDR/RR-TB)患者平均治療成功率為55%，而我國MDR/RR-TB患者治療成功率為41%[1]。因此，提高MDR-TB患者的治愈率，對控制結核病疫情起著關鍵的作用。研究顯示，耐多藥肺結核(MDR-PTB)患者治療6個月末痰培養(yǎng)陰轉情況是其治療轉歸的早期預后指標[2]。為此，筆者選取杭州地區(qū)資料完整的MDR-PTB患者作為研究對象，分析其治療6個月末痰培養(yǎng)陰轉情況及其影響因素，以期有助于早期發(fā)現可能治療不成功的患者，及時調整治療方案，提高治愈率。

資料和方法

1.研究對象：2011—2015年在杭州市結核病定點醫(yī)院共確診527例MDR-PTB患者，其中394例(74.76%)開始了抗結核藥物治療，截止到本研究開始時，有5例患者仍在治療中，另有5例患者個人信息缺失，有19例患者缺失治療前6個月的痰培養(yǎng)信息，最終納入365例患者作為研究對象。

2.納入和排除標準：(1)納入標準：①MDR-PTB的診斷參照《耐藥結核病化學治療指南(2009)》[3]，患者確診時痰培養(yǎng)結果為陽性；②病案信息完整且無邏輯錯誤者；③有明確的治療轉歸結果者。(2)排除標準：①廣泛耐藥結核病患者；②資料及信息不全或有邏輯錯誤者。

3.研究方法：采用回顧性隊列研究的方法。在本底調查中，采用整群抽樣的方法抽取符合納入標準的研究對象，通過國家《結核病信息管理系統(tǒng)》，收集其人口學信息和實驗室檢測結果。根據《耐藥結核病化學治療指南(2009)》[3]，在治療的前6個月每月對患者隨訪1次，收集其痰標本，進行痰涂片和痰培養(yǎng)檢查。本研究的觀察終點為研究對象治療6個月末的痰培養(yǎng)陰轉情況，若研究對象在治療6個月末隨訪前出現失訪、丟失、死亡或中斷治療等情況，則為刪失值。研究對象的觀察時間為治療6個月末痰標本的采樣時間與開始治療時間之差，其中刪失值的觀察時間為末次隨訪到的時間與開始治療時間之差。

4.MDR-TB患者的診斷及治療：本研究期間，MDR-PTB的篩查對象包括慢性排菌患者和復治失敗患者、與MDR-PTB患者密切接觸的涂陽肺結核患者、初治失敗患者、復發(fā)與返回的患者，以及治療2或3個月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者。采集篩查對象的痰標本，通過痰培養(yǎng)、菌種鑒定和藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)，檢測其耐藥性。本研究的實驗室操作方法見文獻[4]。

由結核病定點醫(yī)院的MDR-PTB診治專家組對每一例經實驗室確診的MDR-PTB患者進行治療方案的討論。根據《耐藥結核病化學治療指南(2009)》[5]的要求，專家組根據患者的藥敏試驗結果及既往治療和用藥情況，討論患者是否采用標準化治療、經驗治療或個體化治療。其治療方案中使用的藥物應達到5種或以上，以二線注射劑和氟喹諾酮類藥物各1種為核心，配以2～3種口服二線藥物和尚敏感的一線藥物組成。治療總療程需要24個月或以上，其中強化期6～12個月，繼續(xù)期18～24個月。治療過程中，會根據患者的依從性、藥物不良反應情況或臟器功能損害情況及時調整治療方案。

5.相關定義：根據《耐藥結核病化學治療指南(2009)》[5]，痰培養(yǎng)陰轉定義為：連續(xù)2次痰培養(yǎng)結核分枝桿菌陰性，且每次間隔至少30 d。陰轉時間為第1次痰培養(yǎng)陰性的標本收集時間。MDR-PTB患者的治療轉歸分為治愈、完成療程、失敗、死亡、丟失、遷出和拒絕治療。在本研究中，治療成功包括治愈和完成療程，其他轉歸則定義為治療未成功。

6.統(tǒng)計學處理：采用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料為偏態(tài)分布，以中位數(四分位數)[M(Q1，Q3)]表示，計數資料以構成比或率(%)表示。采用χ2檢驗比較不同組患者治療6個月末痰培養(yǎng)陰轉率差異是否有統(tǒng)計學意義；采用log-rank 檢驗比較不同組患者治療6個月末痰培養(yǎng)陰轉時間差異是否有統(tǒng)計學意義；采用Cox比例風險回歸模型分析研究對象治療6個月末痰培養(yǎng)陰轉的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.基本情況：365例研究對象中，男性占70.14%；25～44歲者占43.01%，其次為45～64歲者(33.97%)；漢族占98.36%；工人/農民/民工占73.15%；非杭州戶籍者占56.44%；現住址非杭州者占50.14%；來自農村地區(qū)者占41.37%；復治患者占82.74%，具體見表1。

表1 365例MDR-PTB患者的臨床特征

續(xù)表1

注a：包括學生、教師、商業(yè)服務、干部職工、離退休人員、醫(yī)務人員、家政家務及待業(yè)等。 “耐藥數”為對抗結核藥物耐藥的藥品數量，其中包含了異煙肼和利福平

2.治療6個月末痰培養(yǎng)陰轉及治療轉歸情況：365例研究對象中，332例在治療6個月末痰培養(yǎng)陰性，陰轉率為90.96%。332例痰培養(yǎng)陰轉的研究對象，陰轉時間為85.0(42.0，106.5) d。

365例研究對象中，287例(78.63%)研究對象治療成功，78例(21.37%)治療未成功。332例痰培養(yǎng)陰轉的研究對象中，治療成功者占84.94%(282例)；33例痰培養(yǎng)未陰轉患者中，治療成功者占15.15%(5例)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=87.00，P=0.000)。332例痰培養(yǎng)陰轉的研究對象中，282例治療成功者痰培養(yǎng)陰轉時間為85.0(48.0，101.0) d，50例治療未成功者痰培養(yǎng)陰轉時間為81.0(31.0，133.0) d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=42.67，P<0.01)。

3.治療6個月末痰培養(yǎng)陰轉影響因素分析：單因素分析顯示，年齡、職業(yè)、杭州戶籍、現住址為杭州等因素影響MDR-PTB患者治療6個月末痰培養(yǎng)陰轉情況，差異均有統(tǒng)計學意義，見表2。

將單因素分析中對MDR-PTB患者治療6個月末痰培養(yǎng)陰轉有影響(P<0.1)的變量納入，進行多因素分析，結果顯示，杭州戶籍的MDR-PTB患者治療6個月末痰培養(yǎng)易陰轉；而耐藥數≥4個和年齡≥25歲的MDR-PTB患者治療6個月末痰培養(yǎng)不易陰轉，見表3。

表2 MDR-PTB患者治療6個月末痰培養(yǎng)陰轉的Cox比例風險回歸單因素分析

續(xù)表2

注a：包括學生、教師、商業(yè)服務、干部職工、離退休人員、醫(yī)務人員、家政家務及待業(yè)等。HR：風險比；“耐藥數”為對抗結核藥物耐藥的藥品數量，其中包含了異煙肼和利福平

表3 MDR-PTB患者治療6個月末痰培養(yǎng)陰轉的Cox比例風險回歸多因素分析

注aHR：調整風險比；“耐藥數”為對抗結核藥物耐藥的藥品數量，其中包含了異煙肼和利福平

討 論

本研究結果顯示，MDR-PTB患者的治療成功率為78.63%，高于國內報道結果[4-6]，且在全球范圍內也處于較高水平[7-8]；MDR-PTB患者治療6個月末痰培養(yǎng)陰轉率為90.96%，也高于國內外開展的相關研究的結果[9-10]。江蘇省徐州市等4個城市開展的隊列研究結果顯示，139例MDR-PTB患者治療6個月末痰培養(yǎng)的陰轉率為71.9%[11]；另一項在埃塞俄比亞開展的針對235例MDR-PTB患者的研究中，研究對象治療6個月末痰培養(yǎng)的陰轉率為88.6%[12]；Kurbatova等[2]研究顯示，MDR-PTB患者治療6個月末痰培養(yǎng)陰轉率在80%～89%之間，均低于本研究結果。本研究中，MDR-PTB患者較高的治療6個月末痰培養(yǎng)陰轉率和治療成功率說明杭州市在MDR-PTB患者的診療和管理方面處于較高的水平。

目前，國內外對MDR-PTB患者治療6個月末痰培養(yǎng)陰轉時間的報道較少。既往研究主要報道了患者全療程的痰培養(yǎng)陰轉時間。國內研究結果顯示，MDR-PTB患者全療程的痰培養(yǎng)的陰轉時間在91.5～159 d之間[6，11]；國外研究顯示，MDR-PTB患者全療程的痰培養(yǎng)陰轉時間在58～81 d之間[9，12-13]。本研究結果顯示，雖然MDR-PTB患者治療6個月末痰培養(yǎng)陰轉率較高，但痰培養(yǎng)陰轉時間卻處于中等水平，其原因可能和不同地區(qū)MTB耐藥菌株的分型或者耐藥模式不同有關，尚需要進一步研究。較長的痰培養(yǎng)陰轉時間，也意味著患者具有傳染性的時間更長，該結果提示在MDR-PTB患者的早期治療過程中，應采取一定的感染控制措施。

既往研究顯示，痰培養(yǎng)陰轉是MDR-TB患者治療成功的預測指標，痰培養(yǎng)陰轉的患者更容易治療成功[9]。本研究也發(fā)現，治療6個月末痰培養(yǎng)陰轉的MDR-PTB患者治療成功率明顯高于未陰轉者。Cox比例風險回歸多因素分析結果顯示，杭州戶籍的MDR-PTB患者更容易在治療6個月末痰培養(yǎng)陰轉，可能因為杭州戶籍的患者總體收入水平更高，同時患者基本都居住在本地，治療依從性更好，這些因素都會影響治療的效果[14-15]。Kim 等[16]研究顯示，不同的耐藥模式影響肺結核患者的痰培養(yǎng)陰轉率及陰轉時間，與本研究的結果相似。本研究中，相對于耐藥數少的MDR-PTB患者，耐藥數多者在治療6個月末痰培養(yǎng)更加不易陰轉。另外，本研究結果還顯示，隨著研究對象年齡的增長，其治療6個月末痰培養(yǎng)陰轉的概率逐漸降低。雖然目前還未見年齡與MDR-PTB患者痰培養(yǎng)陰轉相關的報道，但既往的多項研究顯示，MDR-TB患者的年齡與治療成功率有關，年齡大的患者治療成功率低，這可能與年齡大者各種臟器功能退化、免疫力下降及并發(fā)癥增多有關[17-18]。

本研究也存在一定的局限性。第一，既往研究顯示，HIV感染、吸煙、飲酒和體質量指數(BMI)與MDR-PTB患者痰培養(yǎng)陰轉有關[11，13，19]，而本研究中未能收集到研究對象的相關信息，因此，可能會對結果造成一定的偏倚。第二，MDR-TB患者的治療涉及治療方案的設計、患者的依從性及藥物不良反應等，這與當地結核病定點醫(yī)院的診治水平、醫(yī)務人員的管理水平及當地結核病耐藥模式有關[16]。因此，將本研究結果外推到更大范圍時應謹慎。第三，本研究為回顧性研究，收集到的研究對象的信息和實際情況可能會有偏差，亦會對研究結果造成信息偏倚。