周海華， 馬增輝， 萬伯順， 李 巖

上海健康醫(yī)學院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院普通外科，上海 201800

下肢靜脈曲張是最為常見的周圍血管疾病。小隱靜脈曲張發(fā)病率雖較大隱靜脈曲張低，但仍可發(fā)生與大隱靜脈曲張類似癥狀，如下肢皮膚紅腫、色素沉著、皮膚萎縮變硬，甚至潰瘍，嚴重影響患者美觀及日常生活。小隱靜脈曲張的治療不容忽視。小隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術是治療小隱靜脈曲張的傳統(tǒng)經(jīng)典術式，但由于小隱靜脈走行區(qū)域解剖復雜、變異較大，因此小隱靜脈剝脫術遠較大隱靜脈手術困難，術后并發(fā)癥發(fā)生率高、復發(fā)率高[1-2]。腔內(nèi)激光閉合術(endovenous laser ablation，EVLA)治療大隱靜脈曲張已證實有確切優(yōu)勢[1-2]，但對于解剖位置特殊的小隱靜脈曲張療效如何仍有待進一步探討。因此，本研究就此將腔內(nèi)激光閉合術與傳統(tǒng)手術治療小隱靜脈曲張的療效進行比較，為其臨床應用提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 入選對象 本研究采用非盲單中心隨機對照試驗，收集2016年2月至2018年8月我院收治的小隱靜脈曲張病例。入組標準：(1)經(jīng)超聲多普勒診斷明確有小隱靜脈反流；(2)臨床表現(xiàn)依據(jù)CEAP分級[3]為C2～C5的患者；(3)經(jīng)靜脈造影證實深靜脈通暢；(4)年齡>18歲的原發(fā)性小隱靜脈患者。排除標準：(1)無法耐受手術或有嚴重藥物過敏者；(2)既往有同側(cè)患肢手術史；(3)髂靜脈壓迫患者；(4)妊娠患者。剔除術后1年失訪患者，共計107例患肢納入本組試驗，51例行EVLA術，56例行傳統(tǒng)剝脫術，所有患者均術前告知認同手術方案，簽署手術同意書，并通過我院倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法 高位結(jié)扎剝脫術：術前多普勒定位隱腘點并標記其余曲張血管。連續(xù)硬膜外麻醉后患者取俯臥位，于腘窩處橫向切開，打開深筋膜，尋找顯露小隱靜脈至隱腘點后，離斷并高位結(jié)扎。遠心端導入抽剝器至小腿下1/3處，另取小開口引出，剝脫小隱靜脈主干。祛血后，對術前標記的局部曲張靜脈進行點式抽剝?？噹Ъ訅喊g畢。

激光腔內(nèi)閉合術：術前標記下肢曲張血管。患者俯臥位，超聲引導下用19號針經(jīng)皮穿刺小腿下1/3處的小隱靜脈主干。導入導絲并進入腘靜脈。一旦到位，導入4F導管，推進到隱腘點。取出導絲，交換激光纖維，并從導管尖端顯露出來。將導管和激光纖維回撤至距隱腘點1 cm處。再次使用超聲對該位置進行確定。于靜脈周圍注射腫脹劑(20 mL 1%利多卡因，5 mL 8.4%碳酸氫鈉，100 mL 0.9%氯化鈉)。在超聲引導下，在小隱靜脈周圍給藥。在腘窩處加大腫脹劑劑量。采用810 nm(DIOMED)半導體激光治療儀、在連續(xù)模式下以2 mm/s速度回撤激光，功率為12 W。其余標記迂曲靜脈經(jīng)多點穿刺激光閉合?？噹Ъ訅喊g畢。

1.3 術后處理 術后無潰瘍者不使用抗菌藥物，常規(guī)口服阿司匹林1個月，術后3 d拆除繃帶觀察創(chuàng)口，術后2個月內(nèi)穿Ⅱ級壓力彈力襪，如有疼痛加用止痛片。

1.4 療效觀察 觀察比較手術時間、住院時間、術后疼痛、術后并發(fā)癥。術后并發(fā)癥包括:深靜脈血栓、切口感染、神經(jīng)損傷情況。隨訪術后3個月患者癥狀改善情況、創(chuàng)口滿意度及術后1年的復發(fā)率。采用嚴重程度評分(venous clinical severity score，VCSS)及生活質(zhì)量評分(Euro Quality of life，EQ-5D)[4]評估癥狀改善情況，采用身體形象問卷(Body Image Questionnaire，BIQ，8～48分)[5]評估患者創(chuàng)口滿意度。術后1年經(jīng)下肢血管超聲診斷小隱靜脈主干再通或相關屬支再次出現(xiàn)血液反流者為復發(fā)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料對比 EVLA組：男性21例，女性30例；平均年齡(53.60±11.69)歲；病程2～12年，平均(6.97±2.32)年；左下肢30例，右下肢15例；平均體質(zhì)指數(shù)(BMI)為(24.13±2.74) kg/m2；CEAP分級：C25例，C37例，C436例，C53例。手術組：男性17例，女性39例，平均年齡(54.08±14.53)歲；病程2～13年，左下肢31例，右下肢25例；CEAP分級：C27例，C37例，C438例，C54例；BMI為(23.27±2.39) kg/m2。兩組患者的性別、年齡、病程、患病肢體、BMI、CEAP分級對比差異無統(tǒng)計學意義。另外，經(jīng)超聲檢測兩組病例小隱靜脈隱腘點開口處直徑差異無統(tǒng)計學意義[(5.23±1.06) mmvs(5.08±1.40) mm，P=0.51]。兩組病例基線資料差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

2.2 術后療效對比 結(jié)果(表2)表明：EVLA組手術平均用時(38.08±10.16) min，明顯優(yōu)于手術組的(48.50±12.47) min，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。在EVLA組中發(fā)現(xiàn)1例患者出現(xiàn)小腿背側(cè)麻木，考慮為腓腸神經(jīng)損傷。手術組4例患者出現(xiàn)不同程度的麻木及感覺異常，4例患者中1例合并腘窩處創(chuàng)口感染，另有1例手術患者發(fā)生深靜脈血栓。經(jīng)術后3個月隨訪，兩組患者術后VCSS評分均較術前下降明顯，術前與術后評分差異無統(tǒng)計學意義(P=0.79)。結(jié)果提示兩組術式取得類似效果，患者下肢硬結(jié)、色素沉著、疼痛等癥狀均較術前有所改善。

表1 兩組患者基線資料比較

△采用Fisher精確檢驗

表2 兩組患者術后療效對比

**P<0.01與EVLA組相比；△采用Fisher精確檢驗

2.3 術后隨訪結(jié)果對比 結(jié)果(表3)表明：術后兩組患者生活質(zhì)量均得到改善，處于較高水平。由于在腘窩及小腿處無切口，EVLA組術后美容效果明顯優(yōu)于手術組(P<0.05)，患者對術后外觀滿意度較高。經(jīng)1年隨訪，手術組2例復發(fā)，EVLA組1例復發(fā)。經(jīng)超聲確認，手術組復發(fā)原因為未達到高位結(jié)扎，導致側(cè)支反流曲張；EVLA組為小隱靜脈主干再通。

表3 兩組患者術后隨訪結(jié)果對比

*P<0.05與EVLA組相比；△采用Fisher精確檢驗

3 討 論

下肢靜脈曲張是最為常見的周圍靜脈疾病，其中小隱靜脈曲張約占15%。小隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合抽剝術仍是治療小隱靜脈曲張的經(jīng)典手術方式。而隨著技術的發(fā)展，EVLA因其創(chuàng)傷小、操作簡單、療效可靠，已被廣泛應用于大隱靜脈曲張治療中。本研究嘗試與傳統(tǒng)手術方法作比較，評估EVLA治療小隱靜脈曲張的優(yōu)勢與不足，了解其臨床應用價值。

在傳統(tǒng)手術治療中，高位結(jié)扎小隱靜脈是操作中的重要步驟，然而小隱靜脈匯入點存在一定解剖變異。其中高位型匯入變異更是靜脈曲張的解剖學基礎。因此，在傳統(tǒng)手術中，在腘窩處切開，可能無法達到真正的高位結(jié)扎或?qū)ふ也坏絽R入點，易造成術后復發(fā)[6]。本研究中傳統(tǒng)手術組2例復發(fā)病例即因未達到高位結(jié)扎導致側(cè)支反流。采用EVLA術，在超聲確切引導下，光纖隨導絲進入腘靜脈后再退回至小隱靜脈，經(jīng)超聲確保自隱腘點1 cm處開始消融，可有效規(guī)避因解剖變異而導致復發(fā)的情況發(fā)生。

正常大隱靜脈和反流性大隱靜脈起始點的平均直徑分別為(5.0±2.4) mm和(6.4±2.0) mm[7]。過于粗大的血管直徑，激光治療可能造成閉合不全。在治療大隱靜脈時，為防止閉合不全、術后再通，除激光腔內(nèi)閉合外，還需進行隱股點的高位結(jié)扎。而正常小隱靜脈和反流性小隱靜脈的平均直徑僅(3.1±1.3) mm和(5.2±2.7) mm[7]，明顯小于大隱靜脈直徑。因此，依據(jù)血管直徑，小隱靜脈更適合激光閉合，而無需在解剖結(jié)構復雜的腘窩處尋找隱腘點進行高位結(jié)扎。本組研究觀察，僅1例(1.9%)術后因閉合不全導致管腔再通而復發(fā)。這是EVLA的另一優(yōu)勢。

腓腸神經(jīng)損傷是治療小隱靜脈曲張術后常見并發(fā)癥之一，可造成小腿外側(cè)及足下部皮膚麻木。正常解剖下，腓腸神經(jīng)在小腿上1/3處自深筋膜穿出后向下走行至跟腱外側(cè)，在小腿下1/3處與小隱靜脈緊密伴行。當解剖變異時，腓腸神經(jīng)可自小腿上1/3即與小隱靜脈緊密伴行，甚至可跨越小隱靜脈[7]。故而傳統(tǒng)手術在剝脫小隱靜脈時易造成腓腸神經(jīng)損傷。此外，當腓腸神經(jīng)受熱超過45℃即可出現(xiàn)不可逆損傷[9]，故在腔內(nèi)治療小隱靜脈中也可因熱傳導而導致神經(jīng)損傷。在Park等[10]的報道中甚至有高達25%的病例出現(xiàn)神經(jīng)損傷表現(xiàn)。本研究中，EVLA組僅1例出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷。我們認為操作中注意以下幾點可有效降低腓腸神經(jīng)損傷：(1)在小腿下1/3段穿刺時，需超聲引導仔細辨別，避開神經(jīng)走行；(2)閉合前，在小隱靜脈旁注射足量腫脹劑隔離神經(jīng)；(3)在閉合小隱靜脈下1/3段時，可適當提高激光回抽速度，減少光纖能量釋放。

手術組需在解剖結(jié)構復雜的腘窩處尋找隱腘點，可能是導致手術時間明顯延長的主要原因。在住院時間方面，由于EVLA創(chuàng)傷較小，術后創(chuàng)口無須換藥，故絕大部分EVLA組患者行日間手術，因此平均住院時間較短(P<0.01)。本研究采用視覺疼痛評分對患者術后疼痛進行評估，從數(shù)值上看，術后疼痛EVLA組與手術組相比有一定差異(P=0.05)，前者更低，但下結(jié)論仍需慎重。本研究中，EVLA組患者術后癥狀及生活質(zhì)量均較術前改善，治療效果和傳統(tǒng)手術相當，而術后并發(fā)癥也無明顯增加。值得肯定的是，由于EVLA采用微創(chuàng)技術，手術時間明顯縮短，術后恢復快，住院時間減少，術后患者對創(chuàng)面外觀更為滿意。

綜上所述，EVLA是一種操作簡單、創(chuàng)傷少、并發(fā)癥少、恢復快、復發(fā)率低且安全而有效的小隱靜脈靜脈曲張治療方法，適宜進一步研究以臨床推廣。