李 淼

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 第一手術(shù)室, 山東 濟(jì)南, 250012)

體外循環(huán)是利用人工心肺機(jī)將回心血引流至體外，并在體外氧合，最后輸回體內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的生命支持技術(shù)[1]。心臟手術(shù)體外循環(huán)中的患者手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、時(shí)間較長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間低溫體外循環(huán)輔助、手術(shù)創(chuàng)傷性應(yīng)激、麻醉的肌松作用[2]導(dǎo)致術(shù)中發(fā)生急性壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)較高。術(shù)中壓瘡也稱(chēng)體位性壓瘡，不僅影響患者的術(shù)后康復(fù)，而且會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和浪費(fèi)醫(yī)療資源。循證護(hù)理是針對(duì)導(dǎo)致不良因素的原因獲取臨床護(hù)理的證據(jù)，將其準(zhǔn)確地應(yīng)用到臨床護(hù)理中，以期提高護(hù)理效果的一種護(hù)理模式[3]。本研究選取240例行體位循環(huán)手術(shù)的患者為研究對(duì)象，探討對(duì)因循證護(hù)理對(duì)體外循環(huán)患者術(shù)中急性壓瘡發(fā)生的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1—12月收治的240例體外循環(huán)手術(shù)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡≥18歲，簽署知情同意書(shū); ② 術(shù)前診斷明確; ③ 在全麻下體外血液循環(huán)手術(shù); ④ 紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)在Ⅱ級(jí)以上; ⑤ 手術(shù)順利，循環(huán)穩(wěn)定; ⑥ 急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE-Ⅱ)評(píng)分<20分。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并有惡性腫瘤者; ② 入院時(shí)處于慢性感染狀況; ③術(shù)前肺部有并發(fā)癥者; ④ 特殊人群，如孕婦、精神類(lèi)疾病患者; ⑤ 合并有原發(fā)性肺部疾病、冠心病、高血壓者; ⑥術(shù)前診斷為肺不張、胸部X線顯示滲出明顯及胸腔積液者; ⑦ 既往有皮膚病，影響壓瘡評(píng)估表。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各120例。對(duì)照組男64例，女56例，年齡21～65歲，平均(45.67±14.54)歲; 疾病類(lèi)型: 風(fēng)濕性瓣膜病62例，房間隔缺損30例，室間隔缺損28例; 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～24 kg/m2, 平均(22.52±2.35) kg/m2。觀察組男68例，女52例，年齡22～67歲，平均(46.21±15.23)歲；疾病類(lèi)型: 風(fēng)濕性瓣膜病64例，房間隔缺損26例，室間隔缺損30例; BMI 19～24 kg/m2, 平均(22.64±2.41) kg/m2。2組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組均由同一組醫(yī)護(hù)小組進(jìn)行麻醉和手術(shù)，氣管內(nèi)全麻下行體外循環(huán)手術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，循環(huán)穩(wěn)定。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。術(shù)前常規(guī)訪視，介紹體外循環(huán)手術(shù)的相關(guān)知識(shí)。做好手術(shù)準(zhǔn)備，保持手術(shù)床鋪清潔、干燥。術(shù)中手術(shù)室溫度控制在22～25 ℃, 麻醉前根據(jù)受壓部位(腳后跟、骶尾部、枕部等)選擇不同型號(hào)的泡沫敷料，合理擺放手術(shù)體位，墊好頭圈、背墊、臀墊、足墊，使用棉被保暖。術(shù)中密切觀察患者的生命體征，關(guān)注受壓皮膚，觀察其顏色、皮溫、壓瘡發(fā)生的部位、等級(jí)、創(chuàng)面情況等。手術(shù)結(jié)束正確移動(dòng)、搬運(yùn)患者，送入ICU, 與ICU護(hù)士完成病情交接。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上此采用對(duì)因循證護(hù)理預(yù)防術(shù)中壓瘡。

1.3 對(duì)因循證護(hù)理

1.3.1 成立循證護(hù)理小組: 科室成立循證護(hù)理小組，全部護(hù)士均參加，其中護(hù)士長(zhǎng)1名，專(zhuān)科責(zé)任組長(zhǎng)2名(由高年資、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士擔(dān)任)。小組成立后進(jìn)行系統(tǒng)的循證護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。

1.3.2 循證問(wèn)題及支持: 針對(duì)體外循環(huán)術(shù)中壓瘡的危險(xiǎn)因素，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)咨詢專(zhuān)家，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上找出需要重點(diǎn)解決的護(hù)理問(wèn)題：患者因素、術(shù)中因素、護(hù)理因素。檢索知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)中5年以內(nèi)的有關(guān)檢索關(guān)鍵詞，如體外循環(huán)、術(shù)中壓瘡、危險(xiǎn)因素、護(hù)理對(duì)策等，同時(shí)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以獲得最佳的研究實(shí)證。結(jié)合檢索到的文獻(xiàn)及實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)制定護(hù)理對(duì)策。

1.3.3 循證護(hù)理對(duì)策: ⑴ 患者因素。年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、糖尿病、肥胖是導(dǎo)致心血管手術(shù)患者術(shù)中壓瘡形成的危險(xiǎn)因素[4]。① 術(shù)前加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)因素的評(píng)估，提高防范意識(shí)十分重要。術(shù)前在對(duì)患者進(jìn)行訪視時(shí)，采用《急性壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估量表》對(duì)患者的年齡、意識(shí)、營(yíng)養(yǎng)、體型等做出評(píng)估[5], 展開(kāi)定量與定性分析，重點(diǎn)關(guān)注高?；颊?。② 做好健康教育，講明術(shù)中壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)預(yù)防措施，填寫(xiě)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表，取得患者的配合，指導(dǎo)患者做好皮膚清潔。③ 加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理，介紹成功病例，發(fā)揮榜樣效應(yīng)，減少負(fù)面情緒引起的去甲腎上腺素和腎上腺素的分泌造成的皮膚僵硬[6]。④ 積極處理原發(fā)病，對(duì)如控制血糖、輸注白蛋白、指導(dǎo)飲食以增加營(yíng)養(yǎng)等措施。⑵ 術(shù)中因素。① 加強(qiáng)保溫: 術(shù)中體溫降低是心血管手術(shù)患者壓瘡發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。研究[7]發(fā)現(xiàn)，體溫每下降1.8 ℃, 壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可增加20.2%。術(shù)中做好保暖、隱私遮蓋工作，室溫控制在25～26 ℃; 使用循環(huán)水變溫毯(提前將溫度調(diào)至38～40 ℃), 加強(qiáng)術(shù)中體溫的監(jiān)測(cè)，使用 50 ℃暖水袋予雙足底保暖，術(shù)中輸血時(shí)將血袋放入37 ℃的水中復(fù)溫后再輸入，主動(dòng)脈夾閉后關(guān)閉變溫毯，直至心內(nèi)操作基本完成，復(fù)溫打開(kāi)變溫毯，調(diào)溫度至 39 ℃。② 使用記憶海綿床墊。③ 加強(qiáng)評(píng)估: 術(shù)中繼續(xù)采用《急性壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估量表》對(duì)患者的心率、呼吸、體溫、平均動(dòng)脈壓、動(dòng)脈氧分壓、紅細(xì)胞壓積及血管活性藥物劑量進(jìn)行評(píng)估(術(shù)前評(píng)估項(xiàng)目共11項(xiàng)，每項(xiàng)指標(biāo)分為5個(gè)等級(jí)，計(jì)分0～4分，總分0～44分)。評(píng)分<14分者無(wú)壓瘡風(fēng)險(xiǎn), ≥14分時(shí)視為急性壓瘡發(fā)生的高危人群，加強(qiáng)高危人群的觀察，并貼上紅色警示標(biāo)識(shí)。⑶ 護(hù)理因素。護(hù)理人員的責(zé)任心及其對(duì)壓瘡知識(shí)的了解、預(yù)防重要性的認(rèn)識(shí)是影響壓瘡形成的重要因素[8]。與ICU患者做好交接，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上重點(diǎn)交接皮膚的受壓情況，包括皮膚受壓的部位、紅腫的面積、分級(jí)等。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 皮膚潮濕程度: 參照魏金金等[9]文獻(xiàn)中的皮膚潮濕程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，采用一張雙層普通紙巾(20 cm×20 cm)擦拭患者受壓處的皮膚，若無(wú)汗液浸漬為0分，汗液浸漬≤1/2為1分, >1/2為2分。于術(shù)后6 d評(píng)價(jià)皮膚潮濕程度。

1.4.2 壓瘡的發(fā)生情況: 于術(shù)中、術(shù)后6 d內(nèi)進(jìn)行評(píng)價(jià)。壓瘡(壓力性潰瘍)的分級(jí)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)小組壓瘡防護(hù)與治療指南》(NPUAP, 2016)[10], 其中深部組織損傷、1期(皮膚完整，指壓不變白的紅斑)、2期(部分皮層缺失，真皮暴露)、3期(全皮層缺失)、4期(全層皮膚及組織缺失)、不可分期(深度為指的全皮層皮膚和和組織缺失)，分級(jí)越高皮膚受損情況越嚴(yán)重。統(tǒng)計(jì)2組患者壓瘡的發(fā)生率、壓瘡的面積。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 壓瘡危險(xiǎn)評(píng)分、體外循環(huán)時(shí)間及皮膚潮濕程度比較

2組患者術(shù)前壓瘡危險(xiǎn)評(píng)分、體外循環(huán)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 觀察組術(shù)后的皮膚潮濕評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)前壓瘡危險(xiǎn)評(píng)分、體外循環(huán)時(shí)間及皮膚潮濕程度比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 患者壓瘡發(fā)生情況比較

2組患者均無(wú)3期、4期及不可分期的壓瘡出現(xiàn)。觀察組的壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組，壓瘡平均面積小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者壓瘡發(fā)生情況比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

體外循環(huán)是心外科一門(mén)重要的技術(shù)，其目的在于完成手術(shù)的同時(shí)維持全身組織器官的血液供應(yīng)。近年來(lái)，隨著心臟疾病患者的增多以及體外循環(huán)技術(shù)的成熟，接受該類(lèi)手術(shù)治療的患者越來(lái)越多。研究[11]報(bào)道，心血管手術(shù)患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)較高。術(shù)中壓瘡也是困擾體外循環(huán)手術(shù)醫(yī)護(hù)人員的一個(gè)難題。據(jù)報(bào)道[12], 40%的體外循環(huán)手術(shù)患者術(shù)后24 h可發(fā)生骶尾部及足跟部的壓迫發(fā)紅，心臟直視手術(shù)壓瘡的發(fā)生率可達(dá)17.27%。術(shù)中壓瘡的發(fā)生率是評(píng)價(jià)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)，常規(guī)的護(hù)理措施經(jīng)臨床實(shí)踐已經(jīng)不能滿足護(hù)理需求?，F(xiàn)今臨床上已經(jīng)為預(yù)防體外循環(huán)手術(shù)患者術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生進(jìn)行了諸多研究。找出體外循環(huán)中手術(shù)患者術(shù)中壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，正確分析原因，在術(shù)中盡早采取預(yù)防性措施，是減少壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵。循證護(hù)理是隨著循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展而出現(xiàn)的一種護(hù)理模式，是針對(duì)護(hù)理缺陷的原因循證的護(hù)理對(duì)策，具有科學(xué)化、規(guī)范化的特點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，循證護(hù)理組術(shù)后6 d的皮膚潮濕評(píng)分低，壓瘡發(fā)生率低、壓瘡平均面積小。這提示對(duì)因循證護(hù)理措施的實(shí)施對(duì)于預(yù)防體外循環(huán)手術(shù)患者術(shù)中壓瘡的發(fā)生是有益的。心臟手術(shù)患者在較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)中因多種原因可使皮膚損傷，其預(yù)防管理應(yīng)該是全方位的[13]。對(duì)因循證護(hù)理通過(guò)循證護(hù)理問(wèn)題發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致體外循環(huán)手術(shù)患者術(shù)中壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素主要有患者因素(年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)、糖尿病、肥胖等)、術(shù)中因素(體外循環(huán)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、低溫、麻醉等)以及護(hù)理人員因素，通過(guò)文獻(xiàn)查尋、分析等工作，制定相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。年齡越大、BMI越大、手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)、術(shù)中出血量越大，壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)也就越高。針對(duì)以上因素，加強(qiáng)術(shù)中壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，其目的在于預(yù)防壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)根據(jù)評(píng)分制訂針對(duì)性的預(yù)防計(jì)劃，為病房護(hù)士術(shù)前幫助患者調(diào)整利于手術(shù)的狀態(tài)有積極意義。其次，通過(guò)健康教育和心理護(hù)理，增加患者對(duì)壓瘡的認(rèn)知和心理準(zhǔn)備，減少皮膚僵硬。在術(shù)中對(duì)因護(hù)理方面，首先加強(qiáng)了保溫護(hù)理，在使用泡沫敷料的基礎(chǔ)上采用了循環(huán)變溫水毯，房師榮等[14]研究報(bào)道，循環(huán)水變溫毯聯(lián)合泡沫敷料能夠有效預(yù)防循環(huán)手術(shù)患者術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生。同時(shí)術(shù)中還使用了暖水袋，并對(duì)輸注液體復(fù)溫至37 ℃, 將患者的體溫控制在一個(gè)合理的水平，能夠確?；颊叩纳w征平穩(wěn)，抑制因手術(shù)造成的炎性反應(yīng)。同時(shí)術(shù)中綜合保溫還有利于患者術(shù)后麻醉藥物的代謝。肖樹(shù)維等[15]認(rèn)為幫助患者減壓是預(yù)防術(shù)中壓瘡的主要路徑。循證護(hù)理中使用記憶海綿墊可有效減輕身體壓力，確?；颊呤中g(shù)過(guò)程中的安全和舒適性。就護(hù)理人員方面，在完成常規(guī)交接的同時(shí)，重點(diǎn)交接皮膚的受壓情況，其有利于ICU護(hù)士全面掌握患者的情況，制定相應(yīng)的防護(hù)措施。經(jīng)臨床實(shí)踐表明，以上的循證護(hù)理措施都是具體有效、切實(shí)可行的，有效提高急性壓瘡預(yù)防的科學(xué)性和有效性。對(duì)因循證護(hù)理模式打破了傳統(tǒng)僅以“病”為主的護(hù)理方式，針對(duì)問(wèn)題，尋找真因，進(jìn)而有效提高了護(hù)理效果。

綜上所述，對(duì)因循證護(hù)理能夠改善體外循環(huán)手術(shù)患者皮膚狀況，減少術(shù)后壓瘡的發(fā)生。