【摘要】本文對(duì)我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革發(fā)展歷程進(jìn)行了回顧，分析了當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨的制度缺陷和問題及風(fēng)險(xiǎn)隱患，結(jié)合研究提出了建立公平可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)把握的原則，對(duì)今后改革發(fā)展的方向和目標(biāo)任務(wù)進(jìn)行了探討，從經(jīng)辦管理、價(jià)格約束、支付方式改革和提高資金運(yùn)用效率等方面提出了有針對(duì)性的建議。

【關(guān)鍵詞】社會(huì)保障 醫(yī)療保險(xiǎn) 制度建設(shè) 政策研究

經(jīng)過十幾年的改革和發(fā)展，我國全民基本醫(yī)療保障制度體系基本形成，保障水平大幅提高，廣大群眾的醫(yī)療需求不同程度地得到基本保障，社會(huì)各界和廣大民眾對(duì)基本醫(yī)保的認(rèn)同度和滿意度越來越高。但同時(shí)我們也要清醒地認(rèn)識(shí)到，目前我國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展正處于從規(guī)模擴(kuò)張到全面提升保障質(zhì)量的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移期，面臨一系列巨大的挑戰(zhàn)，一些深層次的矛盾還沒有完全解決，公眾更加期待醫(yī)療保障制度的公平性;人口老齡化帶來的醫(yī)療費(fèi)用快速增長對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的壓力日益俱增，制度長期可持續(xù)運(yùn)行面臨巨大考驗(yàn)。

1我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨的問題

1.1制度分割造成的公民權(quán)利不公平缺陷

我國現(xiàn)行的醫(yī)保體系，包括職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是分城鄉(xiāng)、分人群，分職業(yè)建立起來的。盡管在擴(kuò)大覆蓋面的進(jìn)程中發(fā)揮了快速推進(jìn)的作用，但其制度性缺陷和弊端也日益凸顯出來，由于制度的城鄉(xiāng)分割、群體分割導(dǎo)致的公平性弱，公民的權(quán)利受限制，參保機(jī)會(huì)不公平;資源配置差異大，公共服務(wù)不公平;醫(yī)療資源的配置城鄉(xiāng)失衡，調(diào)整資源布局的任務(wù)相當(dāng)艱巨，進(jìn)展緩慢，實(shí)現(xiàn)均等化的目標(biāo)還有一定距離。

1.2各項(xiàng)制度之間缺乏協(xié)同，應(yīng)保未?，F(xiàn)象存在

“全覆蓋”，并不單單是制度全覆蓋，而是人員全覆蓋，“全覆蓋”的方針下，表明社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)是全體國民的一項(xiàng)基本權(quán)利，因而人人享有政府的醫(yī)療保險(xiǎn)。目前因各種原因造成的“遺漏參?！?、“中斷參?！爆F(xiàn)象普遍存在，現(xiàn)實(shí)中，既未選擇職工醫(yī)保也未選擇居民醫(yī)保的靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工中三項(xiàng)基本醫(yī)保都落空的現(xiàn)象存在，另外，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合文件中，都強(qiáng)調(diào)實(shí)行自愿參保原則，難免造成參保不穩(wěn)定，因此，我們需要站在新的起點(diǎn)上，深化改革、完善體系、優(yōu)化制度設(shè)計(jì)，不斷加大擴(kuò)面力度，盡快實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，真正建立起科學(xué)合理、覆蓋全民、統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

1.3人口老齡化造成基金支出風(fēng)險(xiǎn)加劇

我國已經(jīng)成為第一老年人口大國，按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出水平，退休人員年人均醫(yī)?；鹬С觯ê瑐€(gè)人賬戶）近5000元，為在職職工的4倍，占參保職工26%的退休人員，支出費(fèi)用卻占到職工醫(yī)保支出總費(fèi)用的63%。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，在職人員承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)，退休人員不需繳費(fèi)，呈現(xiàn)的是下一代人負(fù)擔(dān)上一代人的醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)象，在人均壽命持續(xù)延長和退休年齡偏低的條件下，必然導(dǎo)致繳費(fèi)群體負(fù)擔(dān)日益加重、醫(yī)?；鹬Ц秹毫Τ掷m(xù)擴(kuò)張，部分地區(qū)已經(jīng)連續(xù)出現(xiàn)醫(yī)保基金當(dāng)期收不抵支，少部分地區(qū)出現(xiàn)了累計(jì)結(jié)余赤字。隨著退休人員在職工醫(yī)保總?cè)藬?shù)中的占比不斷升高，醫(yī)?；鹞磥砻媾R較為現(xiàn)實(shí)和嚴(yán)峻的支出風(fēng)險(xiǎn)。

2建立公平、可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)牢固把握好以下幾點(diǎn)

2.1城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌是增強(qiáng)制度公平性、統(tǒng)一性、可持續(xù)性和提高醫(yī)保質(zhì)量的內(nèi)在要求，符合醫(yī)保制度建設(shè)的客觀規(guī)律和發(fā)展邏輯

把城鄉(xiāng)統(tǒng)籌作為轉(zhuǎn)變醫(yī)保發(fā)展方式、建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?！薄⒔∪t(yī)療保障體系的第一要?jiǎng)?wù)，根據(jù)這樣的思路，需要穩(wěn)定職工基本醫(yī)保的保障待遇水平和籌資水平，逐步提高新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的保障待遇和籌資水平，在政策設(shè)計(jì)思路上要有利于促進(jìn)參保、鞏固參保，防止逆向選擇，同時(shí)又要兼顧農(nóng)民和低收入人群的承受能力，確定積極穩(wěn)妥的實(shí)施步驟和政策措施，更好地發(fā)揮基金的使用效率，讓民眾得到更便捷、更可靠的基本醫(yī)療保障。

2.2堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)“?；尽钡脑瓌t，合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平

“廣覆蓋，?；荆鄬哟?，可持續(xù)”是醫(yī)保改革的長期實(shí)踐中總結(jié)提煉出的基本方針，這個(gè)方針的核心是“?；尽薄＝陙砘踞t(yī)療保險(xiǎn)保障水平不斷提高，一些地方地方城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合醫(yī)保政策內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例分別達(dá)到75%以上、70%、75%左右，有的地市甚至超過85%，部分地市還建立完善了門診統(tǒng)籌制度和大病保險(xiǎn)。盡可能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是好事，但要量力而行，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來自用人單位和個(gè)人的繳費(fèi)，如果不考慮基金承受能力，過快地提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平，一旦出現(xiàn)大范圍的基金收不抵支，而福利的剛性作用又不能降低已有的待遇標(biāo)準(zhǔn)，容易使政府財(cái)政背上沉重的負(fù)擔(dān)，影響經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展。因此，需要合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付比例，堅(jiān)持基金的收支平衡，牢記“?；尽边@一醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)持續(xù)發(fā)展的基準(zhǔn)線和生命線，實(shí)現(xiàn)制度的可持續(xù)發(fā)展。

2.3調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，保障大病費(fèi)用

基本醫(yī)療保險(xiǎn)保基本的最低要求是維持生命的延續(xù)，因此保大病不僅是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最主要的功能，也是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本功能，?！盎尽北举|(zhì)上就是“保大病”，是政府發(fā)展社會(huì)保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任。其次，近幾年基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策多次調(diào)整，主要是將部分門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)，這種陽光普照的政策對(duì)所有參保患者來說固然是好事，但是在基金有限的情況下，我們應(yīng)當(dāng)采取雪中送炭的方式更多的向大病患者傾斜，因?yàn)橐话阈约膊〉尼t(yī)療費(fèi)用，大多數(shù)患者能夠承受，統(tǒng)籌基金多支付一部分所產(chǎn)生的效應(yīng)遠(yuǎn)不如用于那些無力支付醫(yī)療費(fèi)的大病患者所產(chǎn)生的作用，這種做法也肯定會(huì)受到多數(shù)參保人的理解和支持，而用基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金搞平均主義的“二次報(bào)銷”，這會(huì)加大統(tǒng)籌基金的支付壓力，在人群間、地區(qū)間都不公平，必然不可持續(xù)。因此，要進(jìn)一步調(diào)整統(tǒng)籌基金支付政策，建立重特大疾病保障和救助機(jī)制，把普通性與特殊性結(jié)合起來，建立按費(fèi)用分檔次的支付制度，醫(yī)療費(fèi)用越多，統(tǒng)籌基金支付的比例越多，在此基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)個(gè)人對(duì)自付醫(yī)療費(fèi)部分投保商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，進(jìn)一步減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。

2.4建立健全醫(yī)保籌資機(jī)制、費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制和第三方付費(fèi)制度

全民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，必須更加尊重客觀規(guī)律，建立與完善基金籌集和費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制?；I資機(jī)制是社會(huì)保險(xiǎn)制度的核心;籌資的分擔(dān)是基礎(chǔ)性分擔(dān)，用人單位和個(gè)人各按一定比例共同繳納費(fèi)用，政府給予政策支持，醫(yī)保籌資要在各方承受力之內(nèi)統(tǒng)籌考慮均衡性與公平性;醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)是關(guān)鍵性分擔(dān)，從制度可持續(xù)性視角看，適度的個(gè)人自付率是極其重要的機(jī)制之一，國際經(jīng)驗(yàn)證明，在基本醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)人支付其中的25%左右比較適宜，個(gè)人支付比例過低，容易激發(fā)不必要的醫(yī)療需求，造成資源浪費(fèi);比例過高，個(gè)人支付負(fù)擔(dān)較重，達(dá)不到保障公眾基本醫(yī)療的目標(biāo)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為第三方代表全體參保人員的利益，以團(tuán)購優(yōu)勢和相應(yīng)的話語權(quán)與醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行談判，從而改變醫(yī)療服務(wù)方“一方獨(dú)大”，患者個(gè)體“勢單力薄”的格局，制約不合理的醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

2.5政策的制定要堅(jiān)持“穩(wěn)中求進(jìn)”的總基調(diào)

社會(huì)保障是社會(huì)的安全網(wǎng)、穩(wěn)定器，保持政策特別是籌資水平、保障水平的穩(wěn)定性至關(guān)重要。在當(dāng)前形勢下，尤其要把握好“穩(wěn)中求進(jìn)”的總基調(diào)，在“維穩(wěn)”的基礎(chǔ)上積極“求進(jìn)”。實(shí)踐反復(fù)證明，每一次醫(yī)保政策的調(diào)整都會(huì)引起人心的浮動(dòng)，都會(huì)刺激醫(yī)保需求的過度釋放，都會(huì)給醫(yī)?；?、醫(yī)療資源造成沖擊和浪費(fèi)。因此，籌資水平、分擔(dān)比例、報(bào)銷水平以及報(bào)銷的范圍等的確定務(wù)必謹(jǐn)慎從事，務(wù)必要經(jīng)過深入的調(diào)研、科學(xué)論證，切不可借“創(chuàng)新完善”之名盲目進(jìn)行政策的調(diào)整。政策一經(jīng)確定，就要保持相對(duì)穩(wěn)定和連續(xù)性，要經(jīng)得住時(shí)間和參保人群滿意度的考驗(yàn)，經(jīng)得住“公平、可持續(xù)”發(fā)展的考驗(yàn)。

3新形勢下醫(yī)療保險(xiǎn)目標(biāo)和任務(wù)

完善全民醫(yī)保，建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度，應(yīng)以鞏固堅(jiān)守為基、以改革創(chuàng)新為道、為問題為導(dǎo)向，立足我國醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展實(shí)際，堅(jiān)持“守住底線、突出重點(diǎn)、完善制度、引導(dǎo)輿論”工作方針，著力推進(jìn)健全醫(yī)保體系的重點(diǎn)、難點(diǎn)和焦點(diǎn)問題。

3.1由注重政策制定轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅亟?jīng)辦能力的提升

醫(yī)療保障制度的創(chuàng)立和發(fā)展都是基于公平、創(chuàng)造公平和維護(hù)公平的理念進(jìn)行設(shè)計(jì)和實(shí)施的，我國醫(yī)保制度建立以來，更多的是從數(shù)量上衡量醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展水平，然而，數(shù)量增長與質(zhì)量提高并不同步，尤其是在涉及公平性、可持續(xù)性等方面，單純的數(shù)量規(guī)模很難說明問題。數(shù)量的增長往往依靠的是資源的“投入”和對(duì)資源的“消耗”，屬于“外延式發(fā)展”。質(zhì)量的提高往往依靠的是科學(xué)的思路、精細(xì)的管理和現(xiàn)代的方法，屬于“內(nèi)涵式發(fā)展”，質(zhì)量是醫(yī)保發(fā)展的生命，提高運(yùn)行質(zhì)量是當(dāng)前醫(yī)保的中心任務(wù)。形勢的發(fā)展對(duì)經(jīng)辦能力提出了新的要求，要統(tǒng)籌兼顧共性與個(gè)性的統(tǒng)一，能力建設(shè)的著力點(diǎn)應(yīng)從自身實(shí)際出發(fā)，選擇個(gè)性化的建設(shè)方案，在政策落實(shí)、機(jī)制創(chuàng)新、作風(fēng)建設(shè)等共性問題上提升綜合素質(zhì)水平，以科學(xué)態(tài)度、科學(xué)方法去解決問題，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的科學(xué)發(fā)展。

3.2與協(xié)商談判相結(jié)合，建立新價(jià)格形成機(jī)制

支付中存在的問題都與價(jià)格有關(guān)，價(jià)格的背離使支付失去了應(yīng)有的準(zhǔn)繩，建立政府監(jiān)管、市場調(diào)控的價(jià)格形成新機(jī)制是當(dāng)務(wù)之急。支付是在價(jià)格確定之后，而價(jià)格通過協(xié)商談判來決定，可見，談判是支付的前置，沒有談判就無法支付。但在基層實(shí)踐中，醫(yī)保與醫(yī)、藥談判協(xié)商定價(jià)的新機(jī)制還很乏力。談判機(jī)制的真正有效形成，取決與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)這兩個(gè)談判主體是否回歸到市場體制下的獨(dú)立法人地位，取決于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身體制改革的深化程度，要積極協(xié)商談判項(xiàng)目，充分發(fā)揮協(xié)商議價(jià)作用，努力擺脫行政化思維和習(xí)慣。

3.3引入市場機(jī)制，改革支付制度

支付制度與方式的改革始終是完善醫(yī)保制度、確保穩(wěn)健運(yùn)行的總抓手、總閘門，支付制度與方式一定要適應(yīng)完善醫(yī)保制度的需要，把握好“一個(gè)前提、一個(gè)關(guān)鍵”，即：以總額預(yù)算管理為前提，關(guān)鍵是要引入市場機(jī)制?？傤~控制是解決醫(yī)?；鹩邢扌耘c醫(yī)療需求增長無限性矛盾的根本措施，強(qiáng)化總額控制，加快醫(yī)保付費(fèi)方式改革，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，用較低廉的費(fèi)用購買比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，最大限度地減輕參保人員的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，切實(shí)保障醫(yī)?；鹗罩胶?，促進(jìn)醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療費(fèi)用支付要通過利益杠桿作用達(dá)到選擇醫(yī)療服務(wù)、分流病人，控制費(fèi)用的作用，發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方和患者就醫(yī)行為的激勵(lì)約束作用，抓住預(yù)算、支付、結(jié)算三個(gè)環(huán)節(jié)，建立健全總額預(yù)算管理下的按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式，用科學(xué)的醫(yī)保付費(fèi)方式組合促使醫(yī)療服務(wù)提供方自覺控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，完善監(jiān)督考核辦法，初步形成激勵(lì)與約束并重的醫(yī)保支付制度。

3.4推動(dòng)醫(yī)保監(jiān)管，提高醫(yī)保基金使用效率

加快醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)進(jìn)程，讓信息化這一科技手段轉(zhuǎn)化為經(jīng)辦效率和質(zhì)量，從事后向事前、事中前移，探索醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的新局面，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理分布和下沉;通過智能化手段完善異地就醫(yī)管理和結(jié)算服務(wù)，減少參保人員跑腿墊支，遏制假發(fā)票、假病歷等欺詐騙保行為的發(fā)生，構(gòu)建全程實(shí)時(shí)、智能、精確的醫(yī)保監(jiān)控體系。

目前，我國醫(yī)保制度建設(shè)已經(jīng)進(jìn)入法制化推進(jìn)、制度整合和注重制度績效評(píng)價(jià)階段，更加注重管理體制與機(jī)制的創(chuàng)新，更加注重內(nèi)涵發(fā)展，更加注重運(yùn)行質(zhì)量和運(yùn)行績效，更加注重基金使用效率和保障待遇的公平提升。完成新時(shí)期醫(yī)療保障制度建設(shè)的歷史使命，既需要我們立足當(dāng)前，不斷探索解決現(xiàn)實(shí)突出問題的方法，也需要我們著眼長遠(yuǎn)，不斷推進(jìn)理論創(chuàng)新，深入開展科學(xué)研究，以“民生為本，公平至上”為主線，以“建設(shè)公正和諧醫(yī)保、維護(hù)國民健康權(quán)益”為目標(biāo)，著眼建立更加公平更可持續(xù)社會(huì)保障制度體系，深度研究，把握規(guī)律，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)更加理性而有序、扎實(shí)而有效的推進(jìn)。

作者簡介：劉雙，女，漢族，1973年8月出生，山東泰安人，經(jīng)濟(jì)師，長期從事社會(huì)保險(xiǎn)工作，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系運(yùn)行有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和較為深刻的思考研究，現(xiàn)任職山東省泰安市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處。