戴楚虹　黃亮　劉畢君　吳麗娟

【摘要】 目的：探討分析超聲內(nèi)鏡在腸道潰瘍性病變的診斷及鑒別診斷價(jià)值;方法：選取2012年

1月-2018年5月本院消化內(nèi)鏡中心確診的312例腸道潰瘍性病變患者，所有患者先行電子腸鏡檢查，再行超聲內(nèi)鏡掃描，分析超聲內(nèi)鏡在腸道潰瘍性病變的診斷符合率、腸道潰瘍性病變?cè)诔晝?nèi)鏡下管壁表現(xiàn)、腸道潰瘍性病變?cè)诔晝?nèi)鏡下管壁特殊聲像及管壁外聲像。結(jié)果：聲內(nèi)鏡診斷克羅恩病的靈敏度為91.03%，特異度為93.25%，診斷符合率為93.59%;結(jié)直腸淋巴瘤的靈敏度為82.14%，特異度為98.05%，診斷符合率為95.19%;腸道結(jié)核的靈敏度為72.73%，特異度為97.49%，診斷符合率為94.87%。超聲內(nèi)鏡下克羅恩病患者管壁層次以SM增厚為主占92.38%，M/SM界限、SM/MP界限可辨分別占99.10%、99.85%，主病變回聲以稍高回聲為主占93.27%，95.07%患者未累及管壁;結(jié)直腸淋巴瘤患者層次以層次融合為主占87.50%，M/SM界限、SM/MP界限以消失為主分別占82.14%、80.36%，主病變回聲以低回聲為主占92.86%，62.50%患者突破管壁，35.71%患者未累及管壁;腸道結(jié)核患者層次以M增厚為主占75.76%，M/SM界限、SM/MP界限以可辨為主，分別占90.91%、90.91%，主病變回聲以稍高回聲為主占87.88%，未累及管壁，占96.97%，各組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。超聲內(nèi)鏡下克羅恩病管壁特殊聲像以鋪路石、SM內(nèi)脈管為主，而結(jié)直腸淋巴瘤、腸道結(jié)核患者均未出現(xiàn)管壁特殊聲像，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;腸壁外聲像中，克羅恩病、結(jié)直腸淋巴瘤、腸道結(jié)核淋巴結(jié)聲像分別占22.87%、53.57%、18.18%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超聲內(nèi)鏡下可對(duì)克羅恩病、腸道淋巴瘤以、腸道肺結(jié)核患者的消化道層次做出清晰觀察，聲像做出鑒別診斷，為臨床選擇合適的治療方案提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 超聲內(nèi)鏡; 腸道潰瘍性病變; 診斷價(jià)值; 鑒別診斷

【Abstract】 Objective：To investigate the value of endoscopic ultrasonography in the diagnosis and differential diagnosis of intestinal ulcer lesions.Method：312 patients with intestinal ulcer disease diagnosed were selected by the Digestive Endoscopy Center of our hospital from January 2012 to May 2018.All patients underwent electronic colonoscopy followed by endoscopic ultrasonography.The diagnostic accuracy of endoscopic ultrasonography in the diagnosis of intestinal ulcer lesions，the appearance of intestinal ulcer lesions under endoscopic ultrasonography，the lesions of intestinal ulcers，the special sound image of the wall under ultrasound endoscopy and the external sound image of the wall of patients were analyzed.Result：The sensitivity of endoscopic diagnosis of Crohns disease was 91.03%，the specificity was 93.25%;the diagnostic coincidence rate was 93.59%，the sensitivity of diagnosis of colorectal lymphoma was 82.14%，the specificity was 98.05%，and the diagnostic coincidence rate was 95.19%;the sensitivity of diagnosis of intestinal tuberculosis was 72.73%，the specificity was 97.49%，and the diagnostic coincidence rate was 94.87%;The endoscopic surface of Crohns disease patients was dominated by SM thickening，accounting for 92.38%.The /SM limit and the SM/MP limit were 99.10% and 99.85%，respectively.The main lesion echo was mainly high echo，accounting for 93.27%，95.07% of the patients did not involve the wall.The colorectal lymphoma patient level was level-fused，the main accounting for 87.50%，the M/SM limit and the SM/MP limit accounted for 82.14% and 80.36%，respectively.The main lesion echo was mainly low echo，accounting for 92.86%，62.50% of patients broke through the wall and 35.71% of patients.The wall of intestinal tuberculosis was mainly affected by M thickening，accounting for 75.76%，the M/SM limit and SM/MP limit were mainly discernible，accounting for 90.91% and 90.91% respectively，the main lesion echo was slightly higher，the echo was dominant accounting for 87.88%，and did not involve the wall accounting for 96.97%.The differences were statistically significant（P<0.05）.Under the endoscopic microscope，the special images of Crohns disease wall were mainly paving stones and SM internal vessels，while the colorectal lymphoma and intestinal tuberculosis patients did not show special images of the wall，the difference was statistically significant（P<0.05）;in the external wall of the intestine，the acoustic images of Crohns disease，colorectal lymphoma and intestinal tuberculosis accounted for 22.87%，53.57% and 18.18% respectively，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Ultrasound endoscopy can make a clear observation of the digestive tract level of patients with Crohns disease，intestinal lymphoma and intestinal tuberculosis，and the differential diagnosis of sound image can provide a basis for clinical selection of appropriate treatment plan.

【Key words】 Endoscopic ultrasound; Intestinal ulcer disease; Diagnostic value; Differential diagnosis

First-authors address：Zhongxin Huizhou Hospital，Huizhou 516000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.13.003

近年來我國內(nèi)鏡醫(yī)療技術(shù)發(fā)展迅速，患者在伴有腹痛、腹脹、便血等腹部異常癥狀時(shí)往往都會(huì)接受內(nèi)鏡檢查是否存在早期腸道病變尤其是腸道潰瘍，能夠及時(shí)給予患者有效的治療，提高患者的治愈率[1-2]。多種疾病均會(huì)導(dǎo)致腸道潰瘍，雖然可以通過多種方法確診，但是羅恩病、腸道淋巴瘤、腸道結(jié)核各方面表現(xiàn)具有相似之處，增加鑒別的難度[3]。超聲內(nèi)鏡（Endoscopic ultra sonography，EUS）結(jié)合了內(nèi)鏡和超聲的特點(diǎn)，既能在內(nèi)鏡下清晰的觀察消化道黏膜的病變，也能利用超聲掃描消化道管壁和管壁外病變，腹壁的脂肪和腸道脹氣對(duì)其影響減少，近距離觀察腸壁層次病變，信息更加準(zhǔn)確[4-5]，但是目前國內(nèi)超聲內(nèi)鏡的應(yīng)用范圍還較小，關(guān)于超聲內(nèi)鏡診斷克羅恩病、結(jié)直腸淋巴瘤、腸道結(jié)核管壁病變的研究尚少，本文旨在探討分析超聲內(nèi)鏡在腸道潰瘍性病變的診斷及鑒別診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2018年5月本院消化內(nèi)鏡中心確診的312例腸道潰瘍性病變患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎、十二指腸潰瘍、慢性結(jié)腸炎及潰瘍性結(jié)腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿透性潰瘍、惡性潰瘍，孕婦以及有嚴(yán)重并發(fā)癥患者。其中克羅恩?。–rohns disease，CD）223例，男124例，女99例;年齡15～80歲，平均（35.22±14.67）歲;確診方法：試驗(yàn)性治療198例，術(shù)后病理25例。結(jié)直腸淋巴瘤56例，男34例，女22例;年齡21～75歲，平均（39.38±13.44）歲;確診方法：活檢病理30例，術(shù)后病理26例。腸道結(jié)核（intestinal tuberculosis，TB）33例，男24例，女9例;年齡18～69歲，平均（34.21±12.82）歲;確診方法：試驗(yàn)性治療26例，活檢病理4例，術(shù)后病理3例?；颊呔炇鹬橥鈺?，自愿參與本研究，并報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查與備案。

1.2 方法 所有患者先行電子腸鏡檢查，再行超聲內(nèi)鏡掃描。設(shè)備：FUJINON公司超聲內(nèi)鏡（型號(hào)：EG530UR2），Olympus U-2R型微型超聲探頭，頻率12 MHz，Olympus GF-UM2000型內(nèi)鏡超聲，頻率5.0、7.5、12.0和20.0 MHz。術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完善心電圖、HIV等實(shí)驗(yàn)室檢查，排除腸鏡檢查的禁忌證，簽署知情同意書，囑咐術(shù)前4 h進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散兩包融入2 L的溫水中，60 min內(nèi)喝完，確認(rèn)排出物已經(jīng)為清水方可進(jìn)行檢查[6]。檢查方法：內(nèi)鏡檢查后確定腸道病變的范圍和程度后進(jìn)行超聲內(nèi)鏡掃描，根據(jù)患者病變的情況可采取脫氣水充盈法、直接接觸法或水囊法+脫氣水充盈法進(jìn)行掃描，主要掃描內(nèi)容包括：管壁全層厚度、管壁主要層次改變、病變回聲高低、管壁各層次邊界是否清晰、管壁內(nèi)特殊聲像、病變是否突破管壁等，每個(gè)患者超聲內(nèi)鏡檢查20～30 min。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 黏膜下層異常增厚，回聲與正常黏膜下層相比降低，層次間界線略微模糊，但仍可辨別，即可判定為克羅恩病;腸壁環(huán)形增厚或有腫塊形成，回聲低且呈現(xiàn)彌漫性均質(zhì)，腸壁正常層次結(jié)構(gòu)有所破壞，即可判定為結(jié)直腸淋巴瘤;黏膜層異常增厚，而下層變窄、模糊，有的未見明顯增厚，回聲稍強(qiáng)，層次一般可辨認(rèn)，即可判定為腸道結(jié)核[7]。以臨床確診方法作為金標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行診斷試驗(yàn)分析，計(jì)算靈敏度、特異度、診斷符合率，靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%，診斷符合率=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，各組間比較行字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲內(nèi)鏡在腸道潰瘍性病變的診斷符合率分析

超聲內(nèi)鏡診斷克羅恩病的靈敏度為91.03%，特異度為93.25%，診斷符合率為93.59%;診斷結(jié)直腸淋巴瘤的靈敏度為82.14%，特異度為98.05%，診斷符合率為95.19%;診斷腸道結(jié)核的靈敏度為72.73%，特異度為97.49%，診斷符合率為94.87%。見表1～3。

2.2 腸道潰瘍性病變?cè)诔晝?nèi)鏡下管壁表現(xiàn)分析

超聲內(nèi)鏡下克羅恩病患者管壁層次以SM增厚為主占92.38%，M/SM界限、SM/MP界限可辨分別占99.10%、99.85%，主病變回聲以稍高回聲為主占93.27%，95.07%患者未累及管壁。結(jié)直腸淋巴瘤患者層次以層次融合為主占87.50%，M/SM界限、SM/MP界限以消失為主分別占82.14%、80.36%，主病變回聲以低回聲為主占92.86%，62.50%患者突破管壁，35.71%患者未累及管壁。腸道結(jié)核患者層次以M增厚為主占75.76%，M/SM界限、SM/MP界限以可辨為主，分別占90.91%、90.91%，主病變回聲以稍高回聲為主占87.88%，未累及管壁占96.97%。各組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.3 腸道潰瘍性病變?cè)诔晝?nèi)鏡下管壁特殊聲像及管壁外聲像分析 超聲內(nèi)鏡下克羅恩病管壁特殊聲像以鋪路石、SM內(nèi)脈管為主，而結(jié)直腸淋巴瘤、腸道結(jié)核患者均未出現(xiàn)管壁特殊聲像，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;腸壁外聲像中，克羅恩病、結(jié)直腸淋巴瘤、腸道結(jié)核淋巴結(jié)聲像分別占22.87%、53.57%、18.18%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

腸道潰瘍是內(nèi)鏡下最為常見的消化道病變，且對(duì)于腸道潰瘍的鑒別是內(nèi)鏡檢查后進(jìn)行確診的難題，在內(nèi)鏡檢查之前通過閱讀病歷、輔助檢查、詢問病史等排除不少疾病，但是疾病的癥狀、體征、內(nèi)鏡表現(xiàn)等相似，鑒別難度增大，尤其是克羅恩病、腸道淋巴瘤以、腸道肺結(jié)核是難以鑒別的腸道潰瘍疾病[8-9]，固本研究旨在探討分析超聲內(nèi)鏡在克羅恩病、腸道淋巴瘤以、腸道肺結(jié)核的診斷及鑒別診斷價(jià)值。

克羅恩病超聲內(nèi)鏡下的特征為黏膜下層呈現(xiàn)廣泛性的增厚，與正常的黏膜下層相比較回聲稍低，管壁層次雖可辨，但是各層次的界限不清晰[10-11]，本研究顯示，超聲內(nèi)鏡下克羅恩病患者管壁層次以SM增厚為主占92.38%，與結(jié)直腸淋巴瘤、腸道結(jié)核相比顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），以此聲像可以鑒別腸道潰瘍是否因克羅恩病引起，另外，超聲內(nèi)鏡下克羅恩病管壁特殊聲像以鋪路石、SM內(nèi)脈管為主，而結(jié)直腸淋巴瘤、腸道結(jié)核患者均未出現(xiàn)管壁特殊聲像，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），也可作為克羅恩病鑒別診斷的主要聲像。

結(jié)直腸淋巴瘤超聲內(nèi)鏡下的特征為層次融合為主，腸壁增厚，層次模糊以至消失，主病變回聲以低回聲為主[12-14]。本研究顯示，層次以層次融合為主占87.50%，M/SM界限、SM/MP界限以消失為主分別占82.14%、80.36%，主病變回聲以低回聲為主占92.86%，結(jié)直腸淋巴瘤的起源是腸壁黏膜下層的淋巴組織，黏膜下層增厚是早期表現(xiàn)，患者僅表現(xiàn)為腹痛、便血，其他無特異性的臨床表現(xiàn)，患者直到腸梗阻、體重減輕時(shí)才到醫(yī)院就診，此時(shí)病變已發(fā)展到中晚期。

腸道結(jié)合超聲內(nèi)鏡下的特征為黏膜層異常增厚，下層變窄、模糊，或者下層未見異常增厚，而管壁層次可辨[15]。本研究顯示，腸道結(jié)核患者層次以M增厚為主，占75.76%，M/SM界限、SM/MP界限以可辨為主，分別占90.91%、90.91%，主病變回聲以稍高回聲為主占87.88%，由此可見腸道結(jié)核病變的起源是腸壁黏膜層，因?yàn)榻Y(jié)核菌導(dǎo)致的炎癥局限、表淺，固腸道結(jié)核的聲像多表現(xiàn)為黏膜層增厚，且結(jié)核菌量大、毒力強(qiáng)、機(jī)體免疫反應(yīng)重，聲像上回聲低、層次結(jié)構(gòu)破壞[16-17]，以上均是腸道結(jié)核鑒別診斷的主要超聲內(nèi)鏡聲像。

管壁聲像方面：克羅恩病患者95.07%患者未累及管壁，結(jié)直腸淋巴瘤患者62.50%患者突破管壁，35.71%患者未累及管壁，腸道結(jié)核患者未累及管壁占96.97%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），克羅恩病的患者自身免疫性強(qiáng)，侵襲性弱，減少腸壁穿破的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)直腸淋巴瘤屬于低度惡性淋巴瘤，侵襲性強(qiáng)，伴隨著疾病的發(fā)展，病灶向管壁外突破，腸道結(jié)核的炎癥局限，一般不會(huì)累及管壁[18-21]。

綜上所述，超聲內(nèi)鏡下可對(duì)克羅恩病、腸道淋巴瘤以、腸道肺結(jié)核患者的消化道層次做出清晰觀察，聲像做出鑒別診斷，為臨床選擇合適的治療方案提供依據(jù)。

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（收稿日期：2019-01-16） （本文編輯：周亞杰）