黃婧祎，鐘春賀，馬 巖，崔振勇，賈曉晶

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 1.放療科;2.胸外科，吉林 長春130041)

舌根的淋巴組織豐富且屬于中線結(jié)構(gòu)，因此舌根癌容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，約80%的病人在確診時已有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。原發(fā)灶和(或)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未控制是治療失敗的主要原因，占治療失敗的30%-70%左右。其次為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，約占10%-20%左右，多發(fā)生于治療后2年內(nèi)，主要表現(xiàn)為肺、骨、或廣泛轉(zhuǎn)移，但舌根癌肝周腹膜轉(zhuǎn)移未曾見報道。本文報道1例舌根癌綜合治療后出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移并取得滿意療效的治療經(jīng)過。

1 病案摘要

患者，男，61歲。因發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大就診于我院，行影像學(xué)及病理組織活檢查明原發(fā)灶，結(jié)果回報：(舌根)鱗狀細(xì)胞癌，分期：T2N2cM0(AJCC，第8版，2017年)。根據(jù)患者病情，排除禁忌后給予同步放化療。放療采取調(diào)強放療，6MV-X線，采取常規(guī)分割方式，處方劑量：原發(fā)灶腫瘤靶區(qū)：70.62Gy/33F，淋巴結(jié)腫瘤靶區(qū)：:66Gy/33F，高危淋巴結(jié)引流區(qū):60.06Gy/33F。同步給予化療。具體化療方案為：紫杉醇 135 mg/m2D1 iv，卡鉑300 mg/m2D2 iv，21天為1周期,放療期間行2周期，放療后序貫行4周期，治療結(jié)束，臨床評價CR。

患者治療結(jié)束后間斷行復(fù)查，未見轉(zhuǎn)移。2018年9月出現(xiàn)肝區(qū)脹痛，再次就診于我科，行肝MRI檢查提示(如圖1)：右側(cè)腹壁區(qū)見不規(guī)則稍長T1稍長T2信號影，大小約22 mm×39 mm×71 mm，其內(nèi)可見大小約22 mm×19 mm×39 mm的更長T1更長T2信號影，DWI病灶主體呈低信號，靜脈期部分病灶強化與周圍肝實質(zhì)相近，平衡期部分病灶強化程度高于鄰近肝實質(zhì)。診斷提示：肝周腹膜區(qū)域異常信號，結(jié)合病史，考慮腹膜轉(zhuǎn)移瘤可能性大。遂行病理活檢：第一次報告：(肝周腫物組織條)送檢組織內(nèi)見異性細(xì)胞巢，形態(tài)考慮為癌，建議行免疫組化染色進(jìn)一步確定。第二次報告：(肝周腫物組織條)免疫組化染色結(jié)果支持鱗狀細(xì)胞癌，請結(jié)合臨床。免疫組化染色結(jié)果：CK(AE1/AE3)(+)、CK5/6(+)、p63(+)、CK8/18(-)、CK7(-)、Hepatocyte(-)、Glypian-3(-)、Ki67(陽性率20%)。結(jié)合病史，考慮原腫瘤轉(zhuǎn)移所致(如圖1)。根據(jù)患者病情，排除禁忌后給予同步放化療，放療采取調(diào)強放療，6MV-X線，采取大分割方式，腫瘤靶區(qū)：3Gy/次，5次/周,轉(zhuǎn)移灶腫瘤靶區(qū)劑量：45Gy/15F.同步給予化療，具體方案為：雷替曲塞3 mg/m2D1 iv，洛鉑50 mg/m2D2 iv，共行4周期，放化療過程中，患者出現(xiàn)了輕度惡心嘔吐癥狀及1級白細(xì)胞減少，給予止吐生白等對癥治療后緩解。治療結(jié)束后復(fù)查MRI(如圖2)：與前片相比：右側(cè)腹壁病灶消失；臨床評價達(dá)PR。

圖1 放療前

圖2 放療后

2 討論

舌根的淋巴組織豐富且屬于中線結(jié)構(gòu)，因此舌根癌容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，約80%的病人在確診時已有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Shah[1]說影響頭頸部腫瘤最重要的因素是是否有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，當(dāng)存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時會減少大約50%的存活時間。原發(fā)灶和(或)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未控制是治療失敗的主要原因，占治療失敗的30%-70%左右。其次為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，約占10%-20%左右，多發(fā)生于治療后2年內(nèi)，并多伴有和(或)頸部未控或復(fù)發(fā)。據(jù)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院[2]55例舌根癌單純放療后長期隨訪，已知30例復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，其中原發(fā)灶和(或)頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者21例，占35.9%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者7例占11.9%，主要表現(xiàn)為肺、骨、或廣泛轉(zhuǎn)移，但也有報道轉(zhuǎn)移發(fā)生在眼睛、脊髓、臀肌[3-5]，據(jù)我們所知，從舌根轉(zhuǎn)移到腹膜的尚未見報道。腹膜轉(zhuǎn)移瘤通常來源于肝、胃、 結(jié)腸、胰腺、卵巢、子宮及腹膜后的惡性腫瘤。 偶有來源于肺、腦、 骨骼、鼻咽部等處。

隨著放射治療技術(shù)和化療藥物的發(fā)展,對腫瘤的綜合管理,使晚期惡性腫瘤得到更好的控制和更長的生存期。本例患者經(jīng)同步放化療綜合治療后4年，出現(xiàn)了肝周腹膜轉(zhuǎn)移，提示癌細(xì)胞已經(jīng)通過血道進(jìn)行播散，往往預(yù)后較差。我們采用局部放療聯(lián)合全身化療，局部轉(zhuǎn)移病灶給予調(diào)強放射治療以緩解疼痛。該病例以單次劑量為3Gy的大分割劑量分割模式進(jìn)行放療，較常規(guī)劑量分割等效生物劑量更高，療程更短，迅速緩解癥狀，同期給予化療的優(yōu)勢在于化療對放療的增敏作用，化療可通過本身的細(xì)胞毒作用減輕腫瘤體積，減少對放療不敏感的乏氧細(xì)胞比例，促使腫瘤細(xì)胞同步化療進(jìn)入對放療敏感的細(xì)胞周期。本例患者并未采取手術(shù)治療，而是采用了同步放化療聯(lián)合輔助化療的治療方案，該例患者在放療期間給予1個周期雷替曲塞聯(lián)合洛鉑同步化療，放療結(jié)束后繼續(xù)給予3個周期雷替曲塞聯(lián)合洛鉑化療，在整個治療期間，患者的安全性及耐受性良好，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。治療結(jié)束后復(fù)查MRI達(dá)PR，對該患者進(jìn)行嚴(yán)密隨訪，至今無進(jìn)展生存，生活質(zhì)量較好。

綜上所述，舌根癌腹膜轉(zhuǎn)移臨床罕見且發(fā)現(xiàn)較晚，患者常以壓迫癥狀就診，提示癌細(xì)胞已經(jīng)進(jìn)行播散，往往預(yù)后較差。診斷主要依靠病理及影像學(xué)檢查。同時也提示惡性腫瘤患者的隨訪至關(guān)重要，我們應(yīng)嚴(yán)密關(guān)注全身情況，對于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等疾病進(jìn)展，應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療。