蔣文翔，沈燕青，趙 鵑，侯瑋瑋，毛英杰，王朝陽(yáng)，傅柏平

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

在口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)中，牙體預(yù)備技術(shù)是重要的教學(xué)內(nèi)容。在教學(xué)過(guò)程中，教師一般采用目測(cè)的方式對(duì)預(yù)備體進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)，無(wú)法給予學(xué)生準(zhǔn)確的指導(dǎo)。常規(guī)的手工測(cè)量方法是利用牙備前牙齒印模制作樹(shù)脂臨時(shí)冠，然后在臨時(shí)冠上用測(cè)量尺測(cè)量[1]。這種方法操作繁瑣，準(zhǔn)確性較差。目前已經(jīng)有很多口腔輔助教學(xué)系統(tǒng)，如PrepAssistant(卡瓦，德國(guó))、CDS100(日進(jìn)，日本)、PrepCheck(西諾德，德國(guó))、E4D Compare(E4D，美國(guó))等，可以進(jìn)行預(yù)備體的聚合度和預(yù)備量等各項(xiàng)參數(shù)的數(shù)字化測(cè)量，提高了牙體預(yù)備評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性和方便程度[2-6]。3Shape TRIOS口內(nèi)掃描儀是臨床上應(yīng)用較為廣泛的椅旁數(shù)字化系統(tǒng)之一，其配套的軟件(3Shape TRIOS Design Studio 3D Software, 3Shape, 丹麥，以下簡(jiǎn)稱3Shape Studio)可以進(jìn)行冠、橋、嵌體和牙合墊等各類(lèi)修復(fù)體的設(shè)計(jì)和相關(guān)參數(shù)的測(cè)量。本研究的目的是將數(shù)字化技術(shù)引入口腔修復(fù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中，利用3Shape TRIOS口內(nèi)掃描儀和3Shape Studio軟件測(cè)量上中切牙全瓷冠預(yù)備體的預(yù)備量、肩臺(tái)寬度、聚合度和倒凹情況等，并進(jìn)行教學(xué)評(píng)價(jià)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

在2017年8月進(jìn)入我院修復(fù)科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員中選取研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)為：已完成口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)本科階段學(xué)習(xí)，無(wú)系統(tǒng)性疾病，視力或矯正視力良好，依從性良好。最終納入12名學(xué)員，年齡在22～28歲之間。

1.2 材料和器材

標(biāo)準(zhǔn)樹(shù)脂牙模型24顆(A5A_200，日進(jìn)，日本)，牙科高速手機(jī)(NSK，日本)，金剛砂牙備車(chē)針(TR_11, FO_25, TR_13, TR_13F, TR_13EF，馬尼，櫪木，日本)，口腔教學(xué)模擬實(shí)習(xí)系統(tǒng)(NS_100S，日進(jìn)，日本)，口內(nèi)掃描儀(TRIOS，3Shape，丹麥)。

1.3 研究方法

將同一批次的左上中切牙樹(shù)脂牙模型隨機(jī)編號(hào)1-12，使用3Shape掃描儀以“蠟型/預(yù)制備”模式依次掃描。將樹(shù)脂牙隨機(jī)分配給12名規(guī)培學(xué)員，要求學(xué)員在標(biāo)準(zhǔn)頭模上進(jìn)行全瓷冠牙體預(yù)備，時(shí)間為60min。在“制備件掃描”模式下再次掃描對(duì)應(yīng)編號(hào)的預(yù)備后的樹(shù)脂牙，自動(dòng)對(duì)齊預(yù)備前后的兩個(gè)模型。

在3Shape Studio軟件中按全冠設(shè)計(jì)流程處理模型并評(píng)估牙體預(yù)備情況，要點(diǎn)如下：(1)在“插入方向”步驟中，點(diǎn)擊“優(yōu)化”和“測(cè)量倒凹”，記錄軟件顯示的最大倒凹深度和倒凹所在部位(圖1)；(2)取消選擇“移除倒凹”和“車(chē)針補(bǔ)償”，設(shè)置粘接劑間隙為0，使用“鏡像”工具復(fù)制預(yù)備前牙齒模型；(3)選擇“測(cè)量到制備掃描件的距離”測(cè)量牙齒表面21個(gè)位點(diǎn)的預(yù)備量(圖1)，分別計(jì)算唇面、舌面和切端不同位點(diǎn)預(yù)備量的平均值；(4)在二維截面上測(cè)量近中、遠(yuǎn)中、唇、舌4個(gè)面的正中部位的肩臺(tái)寬度(肩臺(tái)內(nèi)緣頂點(diǎn)和外緣頂點(diǎn)連線的長(zhǎng)度)，計(jì)算平均值；(5)利用直線測(cè)量和三角函數(shù)計(jì)算近遠(yuǎn)中軸面頸部以上3mm范圍的聚合角度。將牙體預(yù)備的可視化結(jié)果反饋給所有學(xué)員，讓學(xué)員比較自己的牙體預(yù)備量、肩臺(tái)寬度和近遠(yuǎn)中聚合度與標(biāo)準(zhǔn)值之間的差異，觀察倒凹出現(xiàn)的位置，然后總結(jié)自己預(yù)備的主要問(wèn)題。2周以后，使用新的樹(shù)脂牙模型重復(fù)以上步驟再次進(jìn)行牙體預(yù)備、掃描和評(píng)估。

圖1上頜中切牙全瓷冠倒凹評(píng)價(jià)左：目測(cè)法觀察倒凹，右：計(jì)算機(jī)可視化測(cè)量倒凹

圖2上頜中切牙全瓷冠牙備量測(cè)量位點(diǎn)(網(wǎng)格線單位為2mm)。左：唇面觀，右：舌面觀

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)每個(gè)預(yù)備體唇舌面和切端的預(yù)備量、肩臺(tái)寬度、近遠(yuǎn)中聚合度和倒凹深度等數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算最小值、最大值、中位數(shù)和上下四分位數(shù)。根據(jù)預(yù)備結(jié)果和臨床經(jīng)驗(yàn)確定上中切牙全瓷冠牙體預(yù)備量的合格范圍：唇面牙體預(yù)備量為0.8～1.2mm，舌面為0.6～1.0mm，切端為1.5～2.5mm，肩臺(tái)寬度為0.6～1.0mm，近遠(yuǎn)中聚合度為2°～10°，倒凹深度小于0.06mm。根據(jù)此范圍計(jì)算每個(gè)項(xiàng)目的合格率，并對(duì)2次預(yù)備的結(jié)果進(jìn)行配對(duì)χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 牙體預(yù)備參數(shù)測(cè)量結(jié)果

12名規(guī)培學(xué)員全瓷冠牙體預(yù)備的測(cè)量結(jié)果如表1所示。

表1 12名學(xué)員上中切牙全瓷冠牙體預(yù)備測(cè)量結(jié)果

2.2 2次牙體預(yù)備結(jié)果比較

2次牙體預(yù)備結(jié)果的一致性檢驗(yàn)和配對(duì)χ2檢驗(yàn)結(jié)果如表2所示。結(jié)果表明2次預(yù)備結(jié)果的一致性低(Kappa值<0.4)。舌面預(yù)備量和倒凹深度的合格率顯著增加(P<0.05)，而唇面預(yù)備量、切端預(yù)備量、肩臺(tái)寬度和聚合度的合格率沒(méi)有明顯變化(P>0.05)。

表2 12名學(xué)員上中切牙全瓷冠2次牙體預(yù)備情況比較

3 討論

牙體預(yù)備量(tooth reduction)是指為制作修復(fù)體而磨除的牙齒的量，通常以磨除前后牙體表面之間的距離表示。全瓷冠牙體預(yù)備量不足可能導(dǎo)致修復(fù)后出現(xiàn)崩瓷、遮色不佳、咬合創(chuàng)傷、咬合紊亂等并發(fā)癥。本實(shí)驗(yàn)中新入科規(guī)培學(xué)員存在牙體唇舌面預(yù)備量不足的問(wèn)題，與其他研究結(jié)果一致[7-8]，可能與學(xué)員較為保守、定深偏淺、牙齒舌面無(wú)法直視、口鏡使用不熟練等原因有關(guān)。

聚合度，即總牙合向聚合度(total occlusal convergence，TOC)，是指牙齒預(yù)備后相對(duì)應(yīng)的兩軸壁之間的夾角。一般認(rèn)為，聚合度超過(guò)10°時(shí)，全冠的固位力會(huì)下降。使用CAD軟件可以任意旋轉(zhuǎn)模型，檢查每個(gè)方向的聚合度情況。本實(shí)驗(yàn)中預(yù)備體的近遠(yuǎn)中聚合度總體表現(xiàn)良好，可能與上前牙近遠(yuǎn)中聚合度易觀察有關(guān)。

倒凹深度(undercutdepth)是指預(yù)備體倒凹區(qū)牙面與分析桿之間的垂直距離。倒凹深度過(guò)大可能導(dǎo)致修復(fù)體就位困難或者應(yīng)力集中。以往采用單眼觀察的方法評(píng)價(jià)預(yù)備體的倒凹，由于牙齒較小，且要求聚合度不能太大，很難判斷倒凹的情況(圖1左)。數(shù)字化方法則可以直觀地顯示和測(cè)量倒凹區(qū)域(圖1右)。本實(shí)驗(yàn)中初次預(yù)備時(shí)有一半學(xué)員產(chǎn)生了明顯的倒凹，主要在預(yù)備體舌側(cè)軸壁處，這可能與舌側(cè)軸壁處視線不佳和車(chē)針的方向不容易控制等原因有關(guān)。

第二次練習(xí)時(shí)學(xué)員的舌側(cè)預(yù)備量和倒凹情況有明顯改善，表明牙備練習(xí)和數(shù)字化評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋有利于提高學(xué)員的表現(xiàn)。而唇側(cè)預(yù)備量和肩臺(tái)寬度沒(méi)有明顯的進(jìn)步，可能由于這兩項(xiàng)指標(biāo)的學(xué)習(xí)曲線上升緩慢[7]，說(shuō)明要真正提高學(xué)員的牙體預(yù)備水平，還需要更多的針對(duì)性練習(xí)。

本實(shí)驗(yàn)借助數(shù)字化掃描和分析技術(shù)測(cè)量牙齒的預(yù)備量、倒凹深度、聚合度等參數(shù)，相比肉眼觀察和手工測(cè)量的方法更客觀、準(zhǔn)確，同時(shí)使預(yù)備情況三維可視化。但本方法也存在一些缺陷，比如需要掌握一定的數(shù)字化軟硬件技術(shù)、前期準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)、評(píng)價(jià)內(nèi)容不夠全面、倒凹深度測(cè)量受極端值影響等。

4 結(jié)論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員在練習(xí)上中切牙全瓷冠牙體預(yù)備時(shí)容易出現(xiàn)唇舌面和肩臺(tái)寬度預(yù)備量不足，并且容易在舌側(cè)軸壁處產(chǎn)生倒凹，需要加強(qiáng)這些區(qū)域的練習(xí)?？趦?nèi)數(shù)字化掃描儀結(jié)合CAD軟件，可以測(cè)量牙齒預(yù)備量、肩臺(tái)寬度、聚合度和倒凹情況等參數(shù)，并且使預(yù)備情況三維可視化，有利于提高學(xué)員牙體預(yù)備成績(jī)。