胡文靜 席蕓

摘要 目的：評(píng)價(jià)聚焦超聲治療外陰非上皮內(nèi)瘤變的安全性及有效性。方法：2014年9月-2018年7月收治外陰單純性苔蘚及外陰硬化性苔蘚患者31例，行外陰聚焦超聲治療，觀察其療效。結(jié)果：31例患者2次治愈率96.77%。經(jīng)第1次治療后痊愈15例，治愈率48.38%;3個(gè)月后，接受第2次治療，治愈15例。結(jié)論：聚焦超聲治療外陰非上皮內(nèi)瘤變安全有效，同時(shí)操作方便，值得臨床推廣應(yīng)用。關(guān)鍵詞外陰非上皮內(nèi)瘤變;聚焦超聲;臨床效果

外陰非上皮內(nèi)瘤變是一組慢性疾病，其臨床表現(xiàn)特征為女性外陰皮膚和黏膜組織發(fā)牛色素改變及變性，通常表現(xiàn)為外陰色素減退、外陰瘙癢，常伴有皮膚組織變硬、增牛或角化、粗糙，或皸裂、萎縮變薄，甚至出現(xiàn)組織潰瘍、粘連、潰爛、紅腫等不適，嚴(yán)重者可導(dǎo)致陰道口狹窄、性交痛及外陰皮膚萎縮等。該病復(fù)發(fā)率高、病程長、發(fā)病部位特殊、難以治愈，對(duì)患者?；钯|(zhì)量產(chǎn)牛嚴(yán)重影響，目前治療力‘法主要包括超聲治療、一般治療、物理治療、外科治療及綜合治療等”【1】。高強(qiáng)度聚焦超聲治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變的原理是超聲波直接作用于病變區(qū)真皮組織層，促進(jìn)細(xì)胞增殖、血管牛成、末梢神經(jīng)組織再牛修復(fù)，使病變組織恢復(fù)正常。2014年9月-2018年7月婦科檢查發(fā)現(xiàn)外陰色素減退，行外陰活檢病理診斷為外陰單純性苔蘚及外陰硬化性苔蘚的患者31例，行外陰聚焦超聲治療，對(duì)照觀察治療前后外陰色素減退面積變化情況，臨床癥狀改善情況【2】。資料與方法

2014年9月-2018年7月收治外陰單純性苔蘚及外陰硬化性苔蘚患者31例，平均年齡（51+ 17）歲，婦科檢查發(fā)現(xiàn)外陰色素減退，完善凝血功能及感染相關(guān)檢查行外陰活檢術(shù)，病理診斷為外陰單純性苔蘚及外陰硬化性苔蘚，排除病理檢查結(jié)果為外陰上皮內(nèi)瘤變、外陰癌。所有病例術(shù)前完善心電圖、肝腎功能、凝血功能、胸部正位片、腫瘤標(biāo)志物及宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查。

治療方式：治療時(shí)間選擇活檢術(shù)后1個(gè)月以上，并且月經(jīng)干凈后3-7d;圍絕經(jīng)期女性停經(jīng)1年以上?；颊吲趴瞻螂?，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰及陰道，l%利多卡因皮下麻醉治療，用無菌干棉球擦干治療區(qū)域。治療區(qū)局部涂超聲治療專用耦合劑，保持治療頭與治療區(qū)密切接觸【3】。將聚焦超聲治療儀功率調(diào)整至外陰治療模式，用測試卡測試超聲治療槍有無功率輸出，執(zhí)筆式將治療槍貼緊外陰色素減退，按環(huán)形、弧形的掃描方式，掃描范圍超過病變邊緣2 mm，掃描速率5 - 10 mm/s。均勻沉積能量，直至外陰治療面顏色變化或治療面增牛組織變平，與治療前相比，治療區(qū)質(zhì)地略硬，治療面出現(xiàn)發(fā)白的凝同性壞死表現(xiàn)即停止治療。超聲治療后的創(chuàng)面涂美膚寶燙傷膏。治療后給予外陰局部冰敷24 h，留置導(dǎo)尿24 h，并持續(xù)涂抹美膚寶燙傷膏保持創(chuàng)面濕潤48 h，觀察外陰局部有無充血水腫，術(shù)后有無出血及外陰疼痛不適等表現(xiàn)。

術(shù)后注意事項(xiàng)：患者術(shù)后外陰可能會(huì)有水腫，局部皮膚破潰可能，一般7d左右可消失;保持外陰局部清潔、干燥;注意適當(dāng)休息，不進(jìn)行重體力勞動(dòng);穿著純棉內(nèi)褲，并至少2d更換1次，避免穿著過緊內(nèi)褲;如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、外陰破潰面10 d不愈合，隨時(shí)就診;禁止性?；?個(gè)月。術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月，月經(jīng)干凈3-7d后復(fù)查婦科檢查。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：外陰色素減退面積消失;②顯效：外陰色素減退面積縮小50%;③好轉(zhuǎn)：外陰色素減退面縮小面積< 50%;④無效：面積無變化。結(jié)果

基本情況：患者平均年齡（51±17）歲，31例患者中，外陰色素減退累及雙側(cè)31例（100%），累及大陰唇、小陰唇、會(huì)陰后聯(lián)合伴隨小陰唇萎縮4例（12.9%），累及大陰唇、小陰唇伴隨小陰唇萎縮22例（70.96%），累及小陰唇5例（16.1%）。臨床表現(xiàn)外陰瘙癢并可見抓痕31例，性交痛3例，外陰萎縮排尿疼痛l例。

治療情況：15例外陰白斑患者在3個(gè)月后行2次治療，其余患者均接受1次治療。平均輻照時(shí)間424 -1 190 s，平均（807±383）s，治療劑量2471-4 521 J，平均f3 496±l 025）J。

術(shù)后不良反應(yīng)：治療后患者均出現(xiàn)外陰腫痛，外陰局部充血水腫，行走不適。但無患者出現(xiàn)出血及下腹疼痛不適。

隨訪：所有患者術(shù)后均有不同程度的外陰水腫及疼痛，給予冰敷及局部涂抹美膚寶燙傷膏后逐漸緩解，3-7d后外陰水腫消失，疼痛緩解。一次性治療有效率（含治愈及顯效）48.38%，3個(gè)月后行2次治療好轉(zhuǎn)及無效患者治療率達(dá)96.77%。其中術(shù)后失訪l例。治療后3個(gè)月患者臨床癥狀明顯改善，見表1。

治療前外陰瘙癢治療總有效率93.77%，因失訪無法納入統(tǒng)計(jì)l例，性交痛及排尿困難治療癥狀消失均達(dá)到50%以上，外陰瘙癢治療后較治療前療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.Ol），性交困難及排尿困難樣本量過少，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。討論

婦女外陰非上皮內(nèi)瘤變的發(fā)病率較低，因各種原因就診率低，經(jīng)藥物治療及手術(shù)治療后癥狀緩解較差。外陰非上皮內(nèi)瘤變的病因不完全明了，研究表明與以下因素可能有關(guān)：局部刺激、局部神經(jīng)血管營養(yǎng)失調(diào)、局部代謝因素、感染、自身免疫、性激素缺乏或性激素受體下降、表皮牛長因子、遺傳基因相關(guān)，NNEDV主要變化是真皮層微小血管發(fā)牛痙攣，導(dǎo)致局部微循環(huán)障礙，繼而引起表皮各細(xì)胞形態(tài)、數(shù)量、發(fā)牛不同程度的病變。當(dāng)超聲波作用于組織內(nèi)時(shí)，病變局部表皮與真皮層的組織結(jié)構(gòu)可通過超聲波的機(jī)械效應(yīng)、熱效應(yīng)和空化等效應(yīng)而發(fā)牛改變，從而達(dá)到促進(jìn)毛細(xì)血管增牛，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)黑色素細(xì)胞增牛，恢復(fù)局部組織正常的彈性及色澤的作用。

高強(qiáng)度聚焦超聲技術(shù)是非侵入性治療方法，本研究結(jié)果顯示，聚集超聲治療的有效率93.77%。超聲治療后，外陰局部僅出現(xiàn)一過性的炎性反應(yīng)，水腫及疼痛不適，經(jīng)過簡單對(duì)癥處理后癥狀緩解。聚集超聲治療對(duì)外陰非上皮內(nèi)瘤變患者1次治療治愈率低，部分需接受2次治療，2次治療后均有效，治療有效率均達(dá)93.77%，應(yīng)考慮超聲聚焦治療外陰病變需分次治療，不應(yīng)一次性使用較大能量治療。盡管治療后患者有不同程度的疼痛不適反應(yīng)，但無明顯感染及出血情況出現(xiàn)，表明聚焦超聲治療外陰非上皮內(nèi)瘤變是安全的。

外陰非上皮內(nèi)瘤變治療方案繁多，聚焦超聲治療外陰非上皮內(nèi)瘤變外陰瘙癢及色素減退癥狀治療效果較佳，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)【1】古星 孫江川外陰非上皮內(nèi)瘤變的病因病機(jī)、病理分型及治療進(jìn)展【J】科學(xué)咨詢，2016.（14）：66-68.

【2】張雯珂，武周煒高強(qiáng)度聚焦超聲在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)展【J】醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2013，34（5）：90-92.

【3】豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué)【M]北京：人民衛(wèi)生出版 社.2010：276-277.