蔣燁 文武 蹇貽

610000成都市第二人民醫(yī)院院消化內(nèi)科，四川成都

急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)是消化內(nèi)科常見的急重癥，是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血。其年發(fā)病率為(19.4～57.0)/10 萬，發(fā)病后7 d 再出血率為13.95%，病死率為8.6%[1]。消化性潰瘍出血是常見的急性非靜脈曲張性上消化道出血，我國是消化性潰瘍的高發(fā)病區(qū)，其再出血率為8%～36%，病死率為5%～14%[2]。目前國內(nèi)外各種指南采用Forrest 分級對消化性潰瘍進行分級描述，各項指南建議針對內(nèi)鏡下高危征象的噴射性出血、活動性滲血以及可見裸露血管者(Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa 級)應(yīng)接受內(nèi)鏡治療；潰瘍基底清潔或有扁平黑斑的患者(Ⅱc、Ⅲ級)不必接受內(nèi)鏡治療；但是對于黏附血凝塊潰瘍(Ⅱb)是否應(yīng)進行內(nèi)鏡下治療，目前還存在爭議[3-4]。本研究通過對ForrestⅡb級消化性潰瘍底部祛除血凝塊暴露真實病變后采用內(nèi)鏡下治療對比其與藥物治療的臨床效果。

表1 兩組患者性別構(gòu)成比及年齡比較

表2 兩組患者近期、中遠期及總再出血率比較

表3 兩組患者祛除潰瘍底部血凝塊后的比較(n)

資料與方法

2016年3月-2018年3月收治消化性潰瘍出血患者63例，循環(huán)穩(wěn)定(不穩(wěn)定者先予以液體復(fù)蘇)，Hb≥50 g/L(或糾正至≥50 g/L)，48 h內(nèi)急診內(nèi)鏡檢查確診消化性潰瘍的患者為研究對象。其中ForrestⅡb 級63 例(α=0.05，power=0.90)。排除下述情況：①消化道腫瘤性潰瘍出血。②食管胃靜脈曲張破裂出血。③上消化道血管畸形出血。④賁門黏膜撕裂傷出血。⑤近期服用抗凝藥、抗血小板藥。⑥嚴重心肺疾病。⑦肝腎功能不全或衰竭。

研究方法：⑴內(nèi)鏡下Forrest 分級：Ⅰa：噴射樣出血；Ⅰb：活動性滲血；Ⅱa：潰瘍底部血管裸露；Ⅱb：潰瘍底部血凝塊附著；Ⅱc：黑色基底；Ⅲ：基底潔凈。⑵ForrestIIb 級消化性潰瘍出血的處理：隨機數(shù)字表法將63 例患者隨機分為兩組，同時評估Rockall、Blatchford得分。①研究組在征得患者及家屬知情同意后行內(nèi)鏡治療：首先采用生理鹽水沖洗、圈套器圈套或內(nèi)鏡安置的透明帽蹭刮，用于祛除潰瘍底部覆著的血凝塊，之后對顯露的血管殘端或出血位點予以內(nèi)鏡治療，具體為藥物注射治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用熱凝或機械止血治療。藥物注射治療是在潰瘍底部的4 個象限注射1/10 000 腎上腺素鹽水5～20 mL 入黏膜下層；熱凝治療采用高頻電凝、氬離子凝固術(shù)等方法；機械治療借助止血夾。術(shù)后予以質(zhì)子泵抑制劑(PPI)抑酸治療：標(biāo)準劑量PPI(艾司奧美拉唑40 mg，q 12 h)經(jīng)靜脈途徑輸入72 h 后，改為標(biāo)準劑量口服(艾司奧美拉唑20 mg，2 次/d×8 周)。②對照組僅給予PPI 抑酸治療。⑶隨訪：隨訪期為90 d，觀察內(nèi)鏡治療止血率、近期(0～7 d)再出血率、中遠期(8～90 d)再出血率等指標(biāo)。止血判斷標(biāo)準：內(nèi)鏡下未見活動性出血。再出血判斷標(biāo)準：內(nèi)鏡治療止血后出現(xiàn)下列情況之一：①嘔血、鮮紅色嘔吐物、黑便或暗紅血便增多，或伴有腸鳴活躍。②急速擴容(輸液輸血)后，血壓無明顯改善，或短暫好轉(zhuǎn)后惡化。③紅細胞壓積、血紅蛋白濃度持續(xù)降低。④胃管回抽出新鮮血液。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組ForrestⅡb級消化性潰瘍出血患者性別構(gòu)成比及年齡的比較：ForrestⅡb級消化性潰瘍出血共63例，研究組(32例)與對照組(31例)之間性別構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

兩組ForrestⅡb級消化性潰瘍出血者近期再出血率、中遠期再出血率、總再出血率的比較：ForrestⅡb 研究組與對照組之間比較，近期再出血率、總再出血率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；而中遠期再出血率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

圖1 ForrestⅡb級消化性潰瘍出血內(nèi)鏡治療前

圖2 ForrestⅡb消化性潰瘍出血去除血凝塊后可見裸露血管殘端

圖3 ForrestⅡb消化性潰瘍出血內(nèi)鏡治療

兩組ForrestⅡb消化性潰瘍出血患者祛除潰瘍底部血凝塊后的比較，見表3，圖1～3。

討 論

隨著PPI 等藥物的使用，消化性潰瘍得到了有效的治療，但幽門螺桿菌感染、抗凝藥物、非甾體類藥物等危險因素，導(dǎo)致潰瘍出血的發(fā)病率居高不下。2015年最新的共識指南進行了相應(yīng)的修改更新，推薦對Forrest Ⅱb 級消化性潰瘍出血進行內(nèi)鏡下治療。本研究中ForrestⅡb共63例，祛除血凝塊后潰瘍底部見血管殘端暴露(ForrestⅠa或Ⅱa)為25例(研究組12 例，對照組13 例)，潰瘍底部見滲血(ForrestIb)38 例(研究組20 例，對照組18 例)，血管殘端顯露比例為39.68%。研究組與對照組比較，近期再出血率分別為6.25%、25.81%，總再出血率分別為9.38%、29.03%，由此可見，內(nèi)鏡治療可明顯降低再出血率，與其他文獻結(jié)果相似[5-6]。

潰瘍底部附著的血凝塊掩蓋了消化性潰瘍危險程度的真實性，大部分血凝塊在血管破裂口處與深層組織內(nèi)的血管相連，祛除血凝塊可發(fā)現(xiàn)70%的Ⅱb潰瘍底部存在裸露的血管殘端，潰瘍的危險程度因此上升至Ⅱa，甚至Ⅰa。內(nèi)鏡治療Forrest Ⅱb 潰瘍，祛除血凝塊充分顯露病變的真實危險程度后，再予內(nèi)鏡治療血管殘端或出血病灶。最新的國內(nèi)外指南也進行了相應(yīng)的更新，建議對于ForrestⅡb潰瘍使用內(nèi)鏡下治療。我們的研究也得到與其他文獻相似結(jié)果[7]。

本研究與中遠期再出血率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，總再出血率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。因為祛除黏附血凝塊后需內(nèi)鏡治療的再出血高危病灶所占比例并不是特別高；強力持久沖洗或吸引祛除黏附血凝塊本身就可能因外增加了再出血可能。對于藥物治療組因為不祛除血凝塊，可能會保留黏附血凝塊對潰瘍面的保護作用，起到血栓止血作用，并且給潰瘍愈合提供了時間，而減少再出血機會。本研究采用了指南中推薦的黏膜下去甲腎腺素鹽水注射及止血夾止血，止血夾雖然對于活動性出血止血效果可靠，但止血效果與內(nèi)鏡專家的技術(shù)經(jīng)驗相關(guān)，受到潰瘍病變部位的影響可能會影響再出血率。此外，由于后本研究的局限性為小樣本研究，樣本量63例，需要進一步進行多中心大樣本研究，可能會得到更為可靠的結(jié)論。