孫 洵,譚順成,崔建春

(昆明市第一人民醫(yī)院泌尿外科,云南昆明 650000)

膀胱惡性腫瘤占我國(guó)泌尿生殖系腫瘤發(fā)病率的第一位,若不及時(shí)治療,直接威脅患者的生命。從開放手術(shù)到腹腔鏡技術(shù),根治性膀胱切除+回腸新膀胱術(shù)都是治療肌層浸潤(rùn)性膀胱惡性腫瘤及高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱惡性腫瘤最佳的手術(shù)方式。隨著達(dá)芬奇機(jī)器人的問世并在臨床上的成熟應(yīng)用,全腔鏡下機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)成為根治性膀胱切除+原位回腸新膀胱術(shù)的又一種手術(shù)方式。

1 全腔鏡下原位新膀胱的開展情況

肌層浸潤(rùn)性膀胱惡性腫瘤及高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱惡性腫瘤的治療分為3大步驟：膀胱完全切除、盆腔淋巴結(jié)清掃和尿流改道。膀胱根治性切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)式均較統(tǒng)一,而尿流改道術(shù)到目前為止仍是百家爭(zhēng)鳴。尿流改道有不可控尿流改道、可控尿流改道、原位新膀胱術(shù)等。原位新膀胱由于其位置和功能近似原膀胱,避免了使用外部設(shè)備,保留了患者原來的生活習(xí)慣,近年來被越來越多的醫(yī)生和膀胱惡性腫瘤患者所選擇。據(jù)南加州醫(yī)學(xué)院統(tǒng)計(jì)，膀胱惡性腫瘤根治術(shù)患者中近90%的男性和75%的女性采用原位尿流改道[1]。中國(guó)文獻(xiàn)關(guān)于原位新膀胱與其他尿流改道后生活質(zhì)量的比較意見不一。

早在2001年,KAOUK等[2]就報(bào)道了完全腹腔鏡下成功完成原位回腸新膀胱動(dòng)物模型,2002年GILL等[3]報(bào)道了完全腹腔鏡下膀胱全切+原位回腸新膀胱術(shù)。2012年,解放軍總醫(yī)院泌尿外科張旭教授團(tuán)隊(duì)[4]報(bào)道了完全腹腔鏡下根治性膀胱切除+原位回腸新膀胱術(shù)。隨著達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的成熟應(yīng)用,2017年以后,國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院如浙江省人民醫(yī)院張大宏教授團(tuán)隊(duì)、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院汪朔教授團(tuán)隊(duì)、四川省人民醫(yī)院王東教授團(tuán)隊(duì)等相繼報(bào)道了完全機(jī)器人輔助根治性膀胱切除+原位回腸新膀胱的成功病例。

2 達(dá)芬奇機(jī)器人輔助全腔鏡下原位Studer膀胱的優(yōu)勢(shì)

新膀胱的制作方法有兩種：腹腔外法(利用腹部切口在體外完成新膀胱的制作)和腹腔內(nèi)法(新膀胱的制作也完全在腔鏡下完成)[4]。腹腔外法和腹腔內(nèi)法這兩種新膀胱的制作方法各有特色,唯一的共同之處是步驟繁多,手術(shù)耗時(shí)費(fèi)力,特別是完全腔鏡下制作原位新膀胱對(duì)術(shù)者的操作技術(shù)和操作經(jīng)驗(yàn)要求較高,術(shù)者不僅要有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的操作技能,還需要足夠的耐心和體力。大部分泌尿外科醫(yī)生更愿意選擇腹腔外法制作原位新膀胱。雖然腹腔內(nèi)法(如原位Studer膀胱)可避免腸管被拖出體外造成腸管及腸系膜牽拉損傷、避免將腸系膜游離過深而影響腸管端端及新膀胱的血供等優(yōu)勢(shì),但對(duì)于術(shù)者來說，其實(shí)為高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求的高強(qiáng)度勞動(dòng)。

2016年,達(dá)芬奇機(jī)器人進(jìn)駐我院,我有幸掌握了它的操作,親身體驗(yàn)到了達(dá)芬奇機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)視野的極高清晰度、圖像的真實(shí)度、機(jī)械臂在狹窄的盆腔內(nèi)操作的靈活度、主刀醫(yī)生自主操作鏡頭和機(jī)械臂的高度協(xié)調(diào)性、還有滿意的手術(shù)視野暴露,讓縫合和重建如同開放手術(shù)?？梢宰瓿墒中g(shù),減輕了手術(shù)帶來的疲勞和煩惱。

達(dá)芬奇機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)用于原位Studer新膀胱手術(shù)也具有一定的優(yōu)勢(shì)。它有突破人手局限的可轉(zhuǎn)腕器械,在狹窄的解剖區(qū)域中比人手更靈活,我們?cè)谂枨粌?nèi)制作Studer新膀胱,可以精準(zhǔn)到縫合的針距一致,新膀胱與尿道也可以精準(zhǔn)縫合,術(shù)后新膀胱漏、新膀胱與尿道吻合口漏發(fā)生的幾率極低,真正達(dá)到了精準(zhǔn)外科水平。同時(shí),其從膀胱完全切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+原位Studer新膀胱的制作與重建,整個(gè)手術(shù)過程只需Docking 1次,減少了術(shù)中反復(fù)Docking所耗去的時(shí)間。

3 機(jī)器人全腔鏡下原位Studer新膀胱的手術(shù)適應(yīng)證

主刀醫(yī)生應(yīng)有機(jī)器人全腔鏡下制作原位新膀胱的手術(shù)能力;患者非常渴望原位新膀胱；無嚴(yán)重的盆腔粘連；遠(yuǎn)端手術(shù)切緣術(shù)中冰凍切片病理結(jié)果為陰性；有達(dá)到原位Studer新膀胱要求的回腸；其余與開放根治性膀胱全切+原位Studer新膀胱手術(shù)指征相同。

4 機(jī)器人全腔鏡下原位Studer新膀胱的制作

我們采用的是GILL等的機(jī)器人全腔鏡下原位Studer新膀胱的制作技術(shù)。但在操作步驟和方法上作了一些調(diào)整：腸去管化后,我們首先將儲(chǔ)尿囊對(duì)折點(diǎn)前壁最遠(yuǎn)端與尿道連續(xù)吻合,作為制作新膀胱的一支撐點(diǎn),再連續(xù)縫合儲(chǔ)尿囊的后壁、吻合輸尿管、連續(xù)縫合儲(chǔ)尿囊的前壁,關(guān)閉儲(chǔ)尿囊。新膀胱不做造瘺。

我們的機(jī)器人全腔鏡下原位Studer新膀胱的制作手術(shù)步驟有：①建立通道；②選擇回腸；③制作原位Studer新膀胱；④重建原位Studer新膀胱。具體操作如下。

4.1 建立通道采用氣管插管全身麻醉,患者取30°頭低腳高大字位,第一孔位于臍上緣2～3 cm,置入12 mm Trocar,為鏡頭孔,維持氣腹壓力在12～15 mmHg。直視下完成3個(gè)機(jī)器臂操作通道和2個(gè)輔助操作通道的建立。第二、三孔位于臍水平線下1 cm與右、左側(cè)腹直肌外緣的交點(diǎn)上,分別置入1、2號(hào)機(jī)械臂,第四孔位于臍水平線與右側(cè)腋前線的交點(diǎn)上,置入3號(hào)機(jī)械臂,輔助操作通道分別在：對(duì)應(yīng)3號(hào)臂的左側(cè),鏡頭孔與2號(hào)機(jī)械孔連線中點(diǎn)后方,兩輔助孔均置入12 mm Trocar。1、2、3號(hào)機(jī)械臂分別置入單極電凝剪刀、雙極電凝鉗、抓鉗,鎖定機(jī)器人。根治性膀胱切除+盆腔淋巴結(jié)清掃(略)。打孔位置如圖1。

圖1 機(jī)器人全腔鏡下原位Studer膀胱打孔位置

A：示意圖；B：Trocar位置。C為鏡頭孔,R1、R2、R3分別為1、2、3號(hào)機(jī)器臂,A1、A2均為12 mm輔助孔。

4.2 選擇回腸回腸位于較遠(yuǎn)端,有活性,有多重動(dòng)脈弓,血供恒定,系膜較厚。有時(shí)腸系膜脂肪過多過厚,可造成游離和吻合困難,而系膜太短則會(huì)使回腸難以游離到盆腔深處,導(dǎo)致新膀胱與尿道的吻合張力過大,膀胱頸口容易被撕裂,出現(xiàn)漏尿、吻合口不愈合甚至吻合口缺血壞死等并發(fā)癥?；啬c是吸收膽鹽和維生素B12的主要部位,回腸喪失太多,維生素B12吸收不足和膽鹽重吸收障礙會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、脂肪吸收障礙和腹瀉。選擇回腸時(shí),取距回盲部20 cm左右處約55～60 cm的回腸,近端留出15～20 cm作為輸出端,對(duì)折遠(yuǎn)端40 cm左右的腸管,將遠(yuǎn)端的對(duì)折點(diǎn)往盆腔深處牽拉,回腸系膜無明顯張力,說明回腸系膜的長(zhǎng)度適中,適合原位Studer新膀胱術(shù)式(圖2)。

圖2 檢查所選回腸系膜長(zhǎng)度的示意圖

4.3 制作原位Studer新膀胱選擇腹腔內(nèi)法制作原位Studer新膀胱。將選擇的腸管做好標(biāo)記,直線切割器離斷已選擇好的55～60 cm遠(yuǎn)端回腸及腸系膜,選擇腸管切斷的部位時(shí),應(yīng)使被選擇切斷的腸管兩端區(qū)域有良好的血管弓供應(yīng),腸系膜切開的深度不宜超過腸系膜根部的血管弓(如用單極電凝剪刀直接游離離斷腸系膜時(shí),將腸系膜從漿膜上清除,充分暴露腸系膜血管,用血管結(jié)扎夾結(jié)扎血管)。離斷腸系膜時(shí),順腸系膜方向離斷系膜,保存足夠的血供。檢查所選段腸管無缺血,腸系膜無扭曲,吻合器在所取制作新膀胱腸段的上方端端吻合腸管,恢復(fù)腸道的連續(xù)性。吻合腸管時(shí)兩端腸管漿膜應(yīng)準(zhǔn)確對(duì)合,操作時(shí)不能有張力,以防止術(shù)后腸漏的發(fā)生,用可吸收線間斷縫合關(guān)閉腸系膜。再次檢查吻合口端端和所選新膀胱段腸管的血液循環(huán),血液循環(huán)良好,開始Studer儲(chǔ)尿囊的制作：留出近端的15～20 cm長(zhǎng)度的回腸保持原樣,作為輸出道。選遠(yuǎn)端40 cm回腸對(duì)折成U形,去管化,先將儲(chǔ)尿囊對(duì)折點(diǎn)前壁最遠(yuǎn)端與尿道用2-0 可吸收倒刺線連續(xù)縫合,作為連續(xù)縫合儲(chǔ)尿囊前、后壁的支撐點(diǎn),再將腸管的內(nèi)側(cè)緣用3-0的可吸收線倒刺線連續(xù)縫合形成儲(chǔ)尿囊的后壁,采用標(biāo)準(zhǔn)端側(cè)吻合的方式用4-0可吸收線將左右輸尿管吻合于回腸輸出道的兩側(cè),留置輸尿管支架管并從儲(chǔ)尿囊前壁引出,再用3-0可吸收倒刺線連續(xù)縫合儲(chǔ)尿囊的前壁。完成Studer新膀胱的制作。在原位新膀胱的制作過程中,首先保證所選新膀胱段腸管的血供,如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)新膀胱段腸管有缺血情況,其長(zhǎng)度不能滿足原位Studer新膀胱的要求,需改變手術(shù)方式(圖3)。

圖3 制作原位Studer新膀胱的示意圖

采用單向蠕動(dòng)回腸輸出道的回腸新膀胱的構(gòu)建。A：選擇并離斷約為60 cm左右的遠(yuǎn)端回腸(距離回盲部約20 cm)；B、C：將遠(yuǎn)端40 cm回腸對(duì)折成U形,近端20 cm保持原樣并作為輸出道；D：遠(yuǎn)端40 cm 回腸去管化作為儲(chǔ)尿囊；E：將儲(chǔ)尿囊對(duì)折點(diǎn)前壁最遠(yuǎn)端與尿道連續(xù)吻合；F：將腸管的內(nèi)側(cè)連續(xù)縫合形成儲(chǔ)尿囊的后壁；G：采用標(biāo)準(zhǔn)的端側(cè)吻合技術(shù)將輸尿管吻合于回腸輸出道,留置輸尿管支架管；H：縫合儲(chǔ)尿囊前壁；I：完全閉合儲(chǔ)尿囊。新膀胱不造瘺。

4.4 重建原位Studer新膀胱4-0可吸收腸線將雙側(cè)輸尿管與回腸輸出端底部端側(cè)吻合,2-0可吸收倒刺線將新膀胱與尿道端端吻合,完成原位Studer新膀胱的重建。重建原位新膀胱時(shí),選擇儲(chǔ)尿囊對(duì)折點(diǎn)前壁最遠(yuǎn)端與尿道連續(xù)吻合,相比在儲(chǔ)尿囊尾側(cè)重新開口與尿道吻合簡(jiǎn)單方便,也避免了因?yàn)橹匦麻_口的大小導(dǎo)致的吻合口漏或狹窄(圖4)。

圖4機(jī)器人全腔鏡下原位Studer膀胱的解剖

A:示意圖;B:術(shù)中所見。

5 機(jī)器人輔助全腔鏡下膀胱全切+原位Studer新膀胱制作的難點(diǎn)

建立合理的操作通道,是決定能否順利完成全腔鏡膀胱全切+Studer新膀胱制作的關(guān)鍵。操作孔位置距離盆底太遠(yuǎn),操作臂在盆底的活動(dòng)受限,增加了前列腺尖部的處理難度,也增加了新膀胱與尿道吻合的困難；操作孔位置距盆底太近,在行新膀胱制作時(shí),機(jī)器臂幾乎垂直于回腸上方,腕部因距離戳卡太近或回到戳卡內(nèi)被限制活動(dòng),無法正常進(jìn)行腸管的操作。

認(rèn)清腸系膜血管走行,是腸吻合口和新膀胱血供的保障。機(jī)器人輔助腹腔鏡為高清立體圖像,無法像開放手術(shù)一樣用照光的方法觀察腸系膜的血管走行,選擇腸管時(shí),容易損傷腸系膜血管弓,導(dǎo)致腸吻合口和新膀胱缺血,出現(xiàn)腸吻合口漏和新膀胱壞死。為了保證腸吻合口和新膀胱的血供,建議選新膀胱段回腸時(shí),長(zhǎng)度充分,腸系膜切開的深度不宜超過腸系膜根部的血管弓,沿腸系膜血管走向離斷系膜,保存足夠的血供；術(shù)中反復(fù)檢查腸吻合口和新膀胱的血供,如有血運(yùn)障礙,及時(shí)處理,確保手術(shù)的安全。

吻合器的正確使用在全腔鏡下至關(guān)重要。在離斷腸管時(shí),吻合器要沿腸系膜血管的走向離斷系膜,保存足夠的系膜血供；在恢復(fù)腸道連續(xù)性時(shí),吻合器須沿腸腔的方向前行,避免前行時(shí)方向與腸腔不一致或使用暴力,其尖端損傷腸壁,導(dǎo)致術(shù)后腸漏發(fā)生。

6 總 結(jié)

機(jī)器人輔助全腔鏡下原位Studer新膀胱構(gòu)建這一微創(chuàng)技術(shù),盆腔解剖結(jié)構(gòu)暴露滿意,靈活的機(jī)械臂和清晰的視野降低了縫合和重建的難度,使微創(chuàng)技術(shù)達(dá)到了新的高度。

我科2018年完成機(jī)器人全腔鏡下原位Studer新膀胱構(gòu)建病例5例,男4例,女1例。均嚴(yán)格按照全腔鏡下原位Studer新膀胱的手術(shù)適應(yīng)證選擇病例,5例手術(shù)均獲成功。術(shù)后腸道功能恢復(fù)良好,無1例因新膀胱與尿道吻合口張力過大導(dǎo)致的尿漏和缺血壞死；無1例新膀胱缺血壞死；無1例新膀胱漏和腸漏發(fā)生；無1例新膀胱尿道吻合口狹窄。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月,2例男性患者3個(gè)月內(nèi)有不同程度的壓力性尿失禁表現(xiàn),3例患者近半年均有輕微的夜間溢尿表現(xiàn)(其中1例為女性患者)。目前還未發(fā)現(xiàn)因此種術(shù)式產(chǎn)生的新的并發(fā)癥。我們還需增加病例數(shù),建立長(zhǎng)期的病例隨訪與對(duì)照,積累更多經(jīng)驗(yàn),更好地對(duì)這一術(shù)式進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)。