徐智鋒，胡逸人，潘江華，尤孫武，楊章威

(溫州市人民醫(yī)院 普外科，浙江 溫州 325000)

肝癌是消化系統(tǒng)腫瘤中發(fā)病率較高的惡性腫瘤，其發(fā)病率在亞洲逐年升高，其中中國(guó)的肝癌新發(fā)病率占有較高的比重[1]。腹腔鏡是一種實(shí)時(shí)操作的微創(chuàng)治療手段，其可視化提高了治療的精確度。目前，腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)當(dāng)中[2]。本研究旨觀察腹腔鏡聯(lián)合微波消融術(shù)治療肝癌患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2015年1月于溫州市人民醫(yī)院肝膽外科接受治療的64例肝癌患者。所選患者肝臟病灶或者組織標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)診斷均為肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)，均有肝硬化及HBV感染，腫瘤占位直徑在2 cm以上且經(jīng)過(guò)CT和MRI診斷為肝癌。排除年齡>70 歲的患者；術(shù)前接受其他肝癌治療的患者；惡液質(zhì)，急性出血，嚴(yán)重凝血功能異常，心、腦、肺、腎功能明顯異常患者；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象或術(shù)前評(píng)估無(wú)法耐受兩種治療方式的患者。所選患者中34例患者接受腹腔鏡下肝癌微波消融術(shù)治療(消融組)，30例患者接受腹腔鏡下肝癌手術(shù)切除治療(對(duì)照組)。消融組中男26例，女8例；年齡28～65歲，平均57.17±12.58 歲；腫瘤直徑2～4.5 cm，平均2.9±0.6 cm；HBsAg陽(yáng)性患者32例(94.12%)。對(duì)照組中男25例，女5例；年齡27～66歲，平均52.72±9.35 歲；腫瘤直徑2～4.5 cm，平均2.8±0.4 cm；HBsAg陽(yáng)性患者28例(93.33%)。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所選患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

1.2.1 腹腔鏡下肝癌微波消融術(shù)治療 手術(shù)前，對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，保證患者各項(xiàng)指標(biāo)均處于合理的范圍。取患者仰臥位，行全麻處理。在患者肚臍上建立人工氣腹，同時(shí)結(jié)合影像學(xué)資料，劍突下放置穿刺針。腹腔鏡介入下，觀察患者的腫瘤位置以及大小等情況。根據(jù)患者實(shí)際情況，在腹壁處插入微波消融針，功率設(shè)置為65 W，消融時(shí)間設(shè)置為10～12 min，通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行全程觀察，腹腔鏡探頭(UST-5536)購(gòu)自日本ALOCK公司。消融時(shí)間要根據(jù)腫瘤直徑以及患者的實(shí)際情況來(lái)選擇，對(duì)于腫瘤直徑為2.5 cm的患者，消融時(shí)間設(shè)置為8 min左右即可完成滅活；對(duì)于腫瘤直徑在3 cm以上的患者，可以采用多次穿刺治療。ECO-100C型微波凝固治療儀、ECO-100C系列冷循環(huán)微波刀均購(gòu)自南京億高公司，選用ECO-100AI8一次性微波消融針(2.0 mm×150.0 mm)。

1.2.2 腹腔鏡下肝癌手術(shù)切除治療 麻醉、消毒、鋪巾、建立氣腹同消融組。于臍下及劍突下置入 2 個(gè)10 mm 套管針(trocar)，于肋緣下鎖骨中線(xiàn)以及腋前線(xiàn)置入 2 個(gè)5 mm trocar。先用超聲刀切斷肝臟周?chē)g帶， 使腫塊充分暴露。用超聲刀在離腫瘤邊緣 1～2 cm 處做預(yù)切線(xiàn)，采用邊電凝邊切割的方式對(duì)肝組織進(jìn)行分離。如遇血管及膽管，用鈦夾或血管鎖夾閉，直至將腫瘤完全切除。檢查創(chuàng)面，對(duì)出血或膽漏采用電凝、結(jié)扎或縫扎。擴(kuò)大劍突下穿刺孔，取出瘤體，創(chuàng)面常規(guī)留1根引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)總費(fèi)用、術(shù)后肝功能，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、甲胎蛋白(AFP)，以及3年生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較 消融組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、總費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。消融組術(shù)后并發(fā)癥5例(14.71%)，對(duì)照組11例(36.66%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.103，P=0.042)。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 肝功能及AFP比較 治療前，兩組患者的ALT、AST、AFP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，消融組患者的ALT、AST、AFP水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肝功能及AFP比較

2.3 復(fù)發(fā)率和總生存率比較 消融組隨訪(fǎng)36～63個(gè)月，中位數(shù)49個(gè)月；對(duì)照組隨訪(fǎng)36～65個(gè)月，中位數(shù)51個(gè)月。消融組11例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為32.35%(11/34)，其中9例肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，2例肺轉(zhuǎn)移；對(duì)照組10例，復(fù)發(fā)率為33.33%(10/30)，均為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。消融組1、2、3 年總生存率分別為 86.8%、84.1%、81.3%，對(duì)照組1、2、3 年總生存率分別為85.4%、82.8%、78.0%。采用Log-rank檢驗(yàn)比較兩組患者1、2、3 年總生存率，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.187，P=0.653)。

3 討論

近年來(lái)，微波消融技術(shù)逐漸應(yīng)用于肝癌患者的臨床治療領(lǐng)域。微波屬于高頻電磁波，微波消融依靠極性分子高速旋轉(zhuǎn)摩擦而產(chǎn)生熱量，另外通過(guò)極化離子的碰撞運(yùn)動(dòng)也可轉(zhuǎn)化為熱能[3]。微波消融作用于患者組織時(shí)可以產(chǎn)生大量的熱量，當(dāng)溫度達(dá)到60℃以上，患者的腫瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)發(fā)生變性，出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的壞死，同時(shí)腫瘤組織會(huì)釋放相應(yīng)的熱休克蛋白，刺激機(jī)體的免疫反應(yīng)，達(dá)到抑制擴(kuò)散的目的[4]。另有研究表明[5]，微波消融治療方式可以抑制基因P27，從而達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞增殖的目的。在輔助治療手段中，受到準(zhǔn)確性的影響，B超或CT易導(dǎo)致?lián)p傷患者的肝臟組織。腹腔鏡下的微波消融術(shù)治療肝癌，手術(shù)視野相對(duì)較為清晰，可保證消融的準(zhǔn)確性，繼而降低患者手術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥；可進(jìn)行反復(fù)穿刺，避免出現(xiàn)腫瘤的轉(zhuǎn)移；可避免出現(xiàn)腹壁的損傷；對(duì)患者造成的創(chuàng)傷相對(duì)較小。

本研究結(jié)果顯示，消融組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、總費(fèi)用都明顯低于對(duì)照組，提示腹腔鏡下微波消融術(shù)通過(guò)實(shí)時(shí)的監(jiān)控確定微波消融的范圍以及效果，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷相對(duì)較小，手術(shù)的效率提高，患者恢復(fù)較快，術(shù)后并發(fā)癥降低，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究表明[6-7]，微波消融技術(shù)治療可以明顯縮小患者腫瘤大小，且手術(shù)費(fèi)用明顯降低，約為1.5萬(wàn)元左右。本研究結(jié)果還顯示，治療后，消融組患者的ALT、AST、AFP水平明顯低于對(duì)照組，提示采用微波消融技術(shù)可以更好地改善患者的肝功能。

綜上，腹腔鏡下肝癌微波消融術(shù)治療可有效減少患者手術(shù)創(chuàng)傷和治療費(fèi)用，改善患者的肝功能指標(biāo)。