歐陽萱藝，張珍東

(嘉興市第二醫(yī)院 超聲診斷科，浙江 嘉興 314000)

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種較為常見的內(nèi)分泌性疾病，其發(fā)病率近年來呈逐年增高趨勢[1]。目前超聲檢查已成為臨床篩查診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法。雖然常規(guī)超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)有著較高的檢出率，并在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)的鑒別診斷中有著重要價值，但是其鑒別診斷能力有待進一步提高以滿足臨床診斷需要。超聲造影作為一種全新的超聲成像技術(shù)，可定量反映甲狀腺結(jié)節(jié)的血流灌注狀態(tài)。目前，關(guān)于超聲造影鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)方面的研究報道較少，且各研究結(jié)論并不完全一致[2]。本研究運用超聲造影觀察不同良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的微循環(huán)血流灌注特征，探討其鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年2月—2018年2月在我院診治的73例甲狀腺結(jié)節(jié)患者(共106個甲狀腺結(jié)節(jié))作為研究對象，其中男19例，女54例，年齡23～62歲，平均42.96±7.45歲。所有患者均接受甲狀腺超聲造影檢查，并最終經(jīng)手術(shù)切除獲得甲狀腺結(jié)節(jié)病理結(jié)果。排除囊性甲狀腺結(jié)節(jié)者；囊實性甲狀腺結(jié)節(jié)但實性部分較小者；甲狀腺結(jié)節(jié)體積過大，超聲圖像不能同時顯示整個結(jié)節(jié)及其鄰近甲狀腺組織者；甲狀腺彌漫性病變者。

本研究包括的106個甲狀腺結(jié)節(jié)中，最大直徑為0.31～2.20 cm，平均0.90±0.32 cm。經(jīng)病理結(jié)果證實：49個為良性甲狀腺結(jié)節(jié)，最大直徑為0.31～2.20 cm，平均0.92±0.34 cm；其中14個為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，16個為腺瘤，19個為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。57個為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，最大直徑為0.33～1.90 cm，平均0.89±0.30 cm；其中54個為乳頭狀癌，3個為濾泡狀腺癌。良性甲狀腺結(jié)節(jié)的最大直徑與惡性甲狀腺結(jié)節(jié)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.425，P=0.672)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用Mylab90超聲診斷儀，配有L522探頭(頻率3 MHz～9 MHz)，機械指數(shù)設(shè)定為0.06，超聲造影劑采用SonoVue，以5 mL生理鹽水將其溶解，并用力振蕩搖勻呈微泡混懸液備用。

1.2.2 超聲造影 囑患者取仰臥位，頸部過伸，充分暴露甲狀腺部位，平靜呼吸，盡量避免吞咽動作。首先進行甲狀腺常規(guī)超聲檢查，明確甲狀腺結(jié)節(jié)部位、形態(tài)、邊界、大小、鈣化及血供等情況。選擇甲狀腺結(jié)節(jié)最大切面作為超聲造影觀察切面，同時顯示整個甲狀腺結(jié)節(jié)及其鄰近甲狀腺組織，固定探頭，啟動超聲造影模式，以快速團注方式經(jīng)肘靜脈注入1.0 mL SonoVue混懸液，尾隨沖注5 mL生理鹽水。同步啟動計時器，實時觀察并存儲甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影全過程的動態(tài)灌注圖像作后續(xù)分析。使用TomTec軟件由一名高年資且經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師進行圖像分析。分別選取甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)實質(zhì)及其鄰近等大等深甲狀腺實質(zhì)作為感興趣區(qū)(避開大血管及結(jié)節(jié)內(nèi)無增強區(qū))，系統(tǒng)自動生成時間-強度曲線(time-intensity curve，TIC)，測量并記錄各TIC絕對參數(shù)(圖1)：始增時間(arrival time，AT)，最大峰值強度(maximum intensity，IMAX)以及達峰時間(time to peak，TTP)，計算并記錄各TIC相對參數(shù)：相對始增時間(甲狀腺結(jié)節(jié)AT與鄰近甲狀腺組織AT的差值)、相對峰值強度(甲狀腺結(jié)節(jié)IMAX與鄰近甲狀腺組織IMAX的差值)以及相對達峰時間(甲狀腺結(jié)節(jié)TTP與鄰近甲狀腺組織TTP的差值)。各數(shù)據(jù)均測量3次，取平均值。

a.綠色區(qū)為甲狀腺結(jié)節(jié)感興趣區(qū)，黃色區(qū)為鄰近甲狀腺組織感興趣區(qū)；b.綠色曲線為甲狀腺結(jié)節(jié)TIC，黃色曲線為鄰近甲狀腺組織TIC。圖1 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影

2 結(jié)果

2.1 超聲造影TIC絕對參數(shù)比較 良性甲狀腺結(jié)節(jié)的峰值強度明顯高于惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)；良性甲狀腺結(jié)節(jié)的始增時間、達峰時間略短于惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 超聲造影TIC絕對參數(shù)比較

2.2 超聲造影TIC相對參數(shù)比較 良性甲狀腺結(jié)節(jié)的相對峰值強度明顯高于惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)；良性甲狀腺結(jié)節(jié)的相對始增時間、相對達峰時間明顯短于惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 超聲造影TIC相對參數(shù)比較

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)具有較高的發(fā)病率，其良惡性質(zhì)判定關(guān)系著臨床治療方案制定以及患者預(yù)后評估。因此，鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性質(zhì)有著重要臨床意義。超聲檢查已經(jīng)成為評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)的重要方法之一。常規(guī)超聲主要依據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、邊界、鈣化及血流分布等參數(shù)進行良惡性質(zhì)鑒別，雖然有著較高的診斷效率，但在臨床實際工作中良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)間可存在交叉重疊現(xiàn)象，仍有部分良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)因缺乏典型超聲表現(xiàn)特征而難以鑒別[3]。

隨著超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲造影作為一種全新的超聲診斷技術(shù)，能通過增加氣體與血液之間的聲阻抗差，使微泡背向散射明顯增強，從而準(zhǔn)確反映器官組織的微小血管血流分布狀態(tài)，為臨床診斷提供客觀的血流動力學(xué)及微循環(huán)血流灌注信息[4]。在超聲造影TIC參數(shù)中，增強強度和相對增強強度主要反映了器官組織的血流量狀態(tài)[5]。本研究結(jié)果中，良性甲狀腺結(jié)節(jié)的增強強度、相對增強強度均明顯高于惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，提示良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)間存在著血流量狀態(tài)差異，良性甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部具有更豐富的血流量。這與以往的研究結(jié)果一致[6-7]。其病理基礎(chǔ)可能是：良性甲狀腺結(jié)節(jié)的血管源于正常甲狀腺血供，內(nèi)部血管數(shù)量豐富，且血管走行較為規(guī)則，功能更為成熟完善，故其內(nèi)部血流量更大，增強強度及相對增強強度明顯增大[8]。而惡性甲狀腺結(jié)節(jié)具有惡性腫瘤的生物學(xué)行為，其一方面對結(jié)節(jié)內(nèi)血管進行破壞的速度超過了新生血管的生成速度，使結(jié)節(jié)內(nèi)有效血管數(shù)量減少；另一方面對結(jié)節(jié)內(nèi)組織結(jié)構(gòu)進行破壞，使結(jié)節(jié)發(fā)生透明樣變性、壞死、液化、鈣化以及纖維化等改變，導(dǎo)致結(jié)節(jié)內(nèi)血管網(wǎng)扭曲紊亂，血管分布密度下降，造成惡性甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)血流量減少，增強強度及相對增強強度減小[9]。

在超聲造影TIC參數(shù)中，始增時間和相對始增時間主要反映了超聲造影劑灌注進入器官組織的快慢，而達峰時間和相對達峰時間主要反映了超聲造影劑灌注器官組織的達峰速度[5]。本研究結(jié)果中，良性甲狀腺結(jié)節(jié)的始增時間、達峰時間略短于惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。原因可能是：注入超聲造影劑后，始增時間及達峰時間容易受多種因素影響，如超聲造影劑團注的時間差異、超聲造影劑在患者體內(nèi)的循環(huán)差異以及腺體伴有彌漫性病變所導(dǎo)致的血流改變等因素均可導(dǎo)致TIC絕對參數(shù)測值改變，從而影響臨床判定[10]。故本研究采用相對始增時間及相對達峰時間對甲狀腺結(jié)節(jié)增強早晚及快慢情況作進一步評價。本研究結(jié)果中，良性甲狀腺結(jié)節(jié)的相對始增時間、相對達峰時間均明顯短于惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，提示超聲造影劑能更快進入良性甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部，并在其組織內(nèi)部更快速地灌注達到峰值。該研究結(jié)果同時提示通過定量分析甲狀腺結(jié)節(jié)的TIC相對參數(shù)更有助于對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)進行鑒別診斷。其病理基礎(chǔ)可能是：惡性甲狀腺結(jié)節(jié)較小時，組織內(nèi)部血管床和動靜脈瘺尚未完全形成，導(dǎo)致超聲造影劑進入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部延遲；隨著惡性甲狀腺結(jié)節(jié)增大，其內(nèi)部易發(fā)生囊性變、鈣化及纖維化，導(dǎo)致組織缺血，超聲造影劑不易進入，相對始增時間延長[11]。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部新生血管尚未發(fā)育完全，血管分布不規(guī)則，走行迂曲雜亂，周邊血管較細，導(dǎo)致血流阻力增高，血流速度減慢；惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的微小血管內(nèi)易形成癌栓，導(dǎo)致血流障礙，血流速度下降，相對達峰時間延長[12]。

綜上所述，超聲造影作為一種全新的超聲診斷方法，能客觀反映甲狀腺結(jié)節(jié)的微循環(huán)血流灌注狀態(tài)，可為臨床鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)提供更多的血流動力學(xué)信息，具有一定的臨床應(yīng)用價值。