李曉燕 許華艷 高芳 康勛 張娟 趙靜 林藝 劉曉晴

非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）是國(guó)內(nèi)乃至全球死亡率最高的惡性腫瘤之一[1]，盡管5年生存率仍低于20%，但是近10年來，NSCLC的治療有了突破性的進(jìn)展，酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors, TKIs）的出現(xiàn)并用于臨床是其中之一。多項(xiàng)臨床研究[2-4]已經(jīng)證實(shí)，表皮生長(zhǎng)因子受體（epithelial growth factor receptor, EGFR）敏感突變型NSCLC患者接受TKIs（如吉非替尼、厄洛替尼等）治療，其中位無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free survival, PFS）可達(dá)10個(gè)月-12個(gè)月，中位總生存期（overall survival, OS）超過36個(gè)月，可謂是“里程碑式的進(jìn)步”。繼EGFR-TKI之后，棘皮動(dòng)物微管相關(guān)蛋白樣4-間變性淋巴瘤激酶（echinoderm microtubule associated protein like 4 gene-anaplastic lymphoma kinase,EML4-ALK）融合基因的發(fā)現(xiàn)及ALK抑制劑（如克唑替尼）的研究是NSCLC治療的又一重要進(jìn)展。

EML4-ALK最初在淋巴瘤中發(fā)現(xiàn)，其2號(hào)染色體的11號(hào)外顯子發(fā)生斷裂，并與ALK發(fā)生重組、融合[5]。陸續(xù)有報(bào)道在肺癌患者的腫瘤組織中發(fā)現(xiàn)ALK融合[6,7]。2009年的美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)（American Society of Clinical Oncology, ASCO）年會(huì)上，Shaw[5]報(bào)告了I期臨床研究的結(jié)果：患有ALK融合或基因倒位的晚期NSCLC患者，給予ALK抑制劑——克唑替尼，其有效率達(dá)73%，中位PFS達(dá)9個(gè)月?；谶@樣良好的療效和安全性，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration, FDA）批準(zhǔn)其直接進(jìn)入III期臨床研究，其中A8081005研究在中國(guó)招募患者。解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心南院區(qū)肺部腫瘤科為研究中心之一參加了005研究。本文將總結(jié)分析ALK融合患者經(jīng)克唑替尼治療后的客觀有效率（objective response rate, ORR）、PFS及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 得到我中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)以后，本研究自2011年1月開始入組，共篩選226例患者，含有ALK融合或倒位的39例，陽(yáng)性率為17.3%，共37例接受克唑替尼單藥治療（250 mg, bid），其中35例可評(píng)價(jià)客觀療效（2例患者在首次評(píng)價(jià)客觀療效前死亡）。截止2018年6月1日（距首例患者入組77個(gè)月），37例患者中，1例患者仍在接受治療，36例停止治療，其中33例死亡。

1.2 入選/排除標(biāo)準(zhǔn) （1）入選標(biāo)準(zhǔn)：≥18歲的組織學(xué)或病理學(xué)確診的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC；ALK分離免疫熒光原位雜交技術(shù)（fluorescence in situ hybridization, FISH）檢測(cè)法顯示ALK基因位點(diǎn)的異位或倒位陽(yáng)性；美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG）體力狀況（performance status, PS）評(píng)分≤3分；無(wú)癥狀的腦轉(zhuǎn)移或存在腦轉(zhuǎn)移，但經(jīng)過治療后穩(wěn)定至少14 d以上；既往的化療、放療在研究藥物治療開始前至少2周完成；任何急性毒性反應(yīng)必須已經(jīng)恢復(fù)至≤1級(jí)（脫發(fā)除外）；足夠的器官功能；患者知情并理解研究方案，有能力遵循研究方案的訪視計(jì)劃；患者及配偶同意采取有效的避孕措施。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：未接受過系統(tǒng)的抗腫瘤治療（化療或靶向治療）；正在接受其他的臨床試驗(yàn)治療；既往接受過針對(duì)ALK的治療；脊髓壓迫、癌性腦膜炎或軟腦膜疾病的患者；不能控制良好的心血管疾?。ㄐ牧λソ摺⒎款?、不穩(wěn)定型心絞痛等）、妊娠期或哺乳期、合并使用已知是CYP3A4的強(qiáng)抑制劑；近3年內(nèi)，患者存在活動(dòng)期惡性腫瘤；已知患有間質(zhì)性纖維化或間質(zhì)性肺病的患者；其他不適合參加本研究的情況。

1.3 ALK融合基因檢測(cè)方法 采用FISH，由中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 給藥、劑量調(diào)整及停藥標(biāo)準(zhǔn) 給藥：本研究供給的克唑替尼為片劑，共2個(gè)規(guī)格：100 mg、50 mg。口服，每日2次。每次服藥時(shí)間記錄于服藥表。漏服、嘔吐不再補(bǔ)服。不得研磨、碾碎或溶解后服用。

劑量調(diào)整：根據(jù)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度，克唑替尼可進(jìn)行兩次劑量調(diào)整。

停藥標(biāo)準(zhǔn)：若經(jīng)過兩次劑量調(diào)整后仍不能耐受，則予以停藥。出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎需永久停藥?？陀^評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展（progressive disease, PD）后，研究者判斷患者仍可從克唑替尼中獲益，則可繼續(xù)服藥，研究者判斷患者不再?gòu)闹委熤蝎@益，則停藥?；颊呔芙^繼續(xù)服藥時(shí)，隨時(shí)停藥。

2 結(jié)果

2.1 入組篩選及ALK陽(yáng)性患者一般臨床資料 ALK陽(yáng)性的39例患者中，全部為亞裔，男性12例，女性27例；≤50歲21例，＞50歲18例；全部為腺癌患者；32例患者從不吸煙，7例患者既往曾經(jīng)吸煙；18例患者EGFR野生型，1例外部機(jī)構(gòu)檢測(cè)為EGFR 21外顯子L858R突變，我院復(fù)檢結(jié)果為陰性，20例患者EGFR基因型不明確。

我們總結(jié)了37例可以評(píng)價(jià)客觀療效患者的臨床病理學(xué)資料，從中可以看出：ALK陽(yáng)性多見于女性、從不吸煙的腺癌患者；入組時(shí)多為IV期；超過1/3的患者之前接受過3個(gè)以上系統(tǒng)性治療方案（包括化療和EGFR-TKI靶向治療）；超過2/3的患者PS評(píng)分較差。見表1-表2。

2.2 客觀療效及PFS 按照研究方案規(guī)定，使用實(shí)體瘤緩解評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.1版（Response Evaluation Criteria in Solid Tumor 1.1, RECIST1.1）進(jìn)行客觀療效評(píng)價(jià)。ALK陽(yáng)性并接受克唑替尼治療的37例患者中，2例在首次客觀療效評(píng)價(jià)前死亡，35例患者至少接受了1次客觀療效評(píng)價(jià)。其中確認(rèn)完全緩解（complete response, CR）0例，部分緩解（partial response, PR）26例，疾病穩(wěn)定（stable disease,SD）7例，PD（6周）2例。ORR為70.3%，疾病控制率（disease control rate, DCR）為94.6%。相對(duì)而言，女性患者、不吸煙患者及既往接受更多治療的患者，其ORR更高（分別為72.0% vs 66.7%、72.4% vs 62.5%）。截止數(shù)據(jù)分析時(shí)，共有1例患者仍未觀察到PFS，余36例患者的PFS為3個(gè)月-60個(gè)月，中位PFS為11.8個(gè)月），其中8例患者因嚴(yán)重不良事件永久停藥，余28例患者中有6例在PD后因研究者判斷仍有臨床獲益，繼續(xù)服用克唑替尼。6例PD后繼續(xù)服藥的患者，繼續(xù)用藥時(shí)間為12周-42周，均評(píng)價(jià)為再次PD后停止服藥。見表3-表5。

表 1 ALK融合基因患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)Tab 1 Demographic data of patients haboring ALK fusion gene

2.3 總生存期（overall survival, OS） 接受隨機(jī)治療的37例患者中，已有20例死亡，可計(jì)算的OS為3個(gè)月-63個(gè)月，中位OS為35個(gè)月。分析發(fā)現(xiàn)，性別、吸煙與否等與OS無(wú)顯著相關(guān)。

2.4 不良事件及安全性 在患者服用克唑替尼期間，共記錄不良事件173例次，血液學(xué)毒性主要表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞減少和貧血，非血液學(xué)毒性主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高、視覺障礙、惡心。多為I級(jí)-II級(jí)（94.2%），1例患者因出現(xiàn)3級(jí)中性粒細(xì)胞減少而暫時(shí)停藥，恢復(fù)后減量至200 mg，bid；1例患者因出現(xiàn)3級(jí)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase, ALT）升高而暫時(shí)停藥，降至ALT升高1級(jí)后減量至200 mg，bid。見表6。

表 2 攜帶ALK融合基因患者的臨床和病理特征（n=37）Tab 2 Clinical and pathological characteristics of the patients harboring ALK fusion gene (n=37)

2.5 嚴(yán)重不良事件 截至2018年6月1日，本研究共報(bào)告嚴(yán)重不良事件（serious adverse events, SAE）10例，其中6例為重癥肺炎，患者快速發(fā)展為呼吸衰竭而死亡，目前尚無(wú)充分證據(jù)證明重癥肺炎與研究藥物克唑替尼有關(guān)。另外4例SAE分別為腦出血、截癱、呼吸衰竭、休克，最終結(jié)局均為死亡，均因病情進(jìn)展出現(xiàn)腫瘤相關(guān)癥狀，與研究藥物克唑替尼無(wú)關(guān)。見表7。

表 3 ALK融合基因患者的療效Tab 3 Clinical efficacy of patients haboring ALK fusion gene

表 5 ALK融合基因患者的無(wú)進(jìn)展生存期Tab 5 Progression-free survival of patients haboring ALK fusion gene

3 討論

EML4編碼蛋白N-末端部分融合至ALK的細(xì)胞內(nèi)酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域，重排為EML4-ALK，導(dǎo)致異常酪氨酸激酶表達(dá)。2007年Soda[6]首次在NSCLC患者術(shù)后標(biāo)本中檢測(cè)到EML4-ALK重排融合。此后，美國(guó)、日本、韓國(guó)及中國(guó)香港均有報(bào)道[7-9]，但在未經(jīng)選擇的NSCLC中，EML4-ALK陽(yáng)性檢出率較低，約1.5%-6.7%。為了提高該融合基因的檢出率，研究入組的患者必須具備兩種或更多的下列特征：女性、亞裔、無(wú)或僅少量吸煙史、腺癌。結(jié)果顯示141例患者中19例（13%）為EML4-ALK陽(yáng)性，如果不吸煙或僅少量吸煙者/和不伴有EGFR突變者，EML4-ALK陽(yáng)性率分別高達(dá)22%和33%，這也是迄今報(bào)道EML4-ALK檢出率最高人群。我中心篩檢的參加005研究的患者，ALK陽(yáng)性率為17.3%，高于吳一龍等[10]、陳海泉等[11]的報(bào)告（分別為6.4%和5.7%）。通過對(duì)相關(guān)因素的分層分析，可以發(fā)現(xiàn)：NSCLC患者中，女性、腺癌、不吸煙、EGFR野生型患者更容易出現(xiàn)ALK融合。

表 4 ALK融合基因患者的客觀有效率Tab 4 Objective response of patients haboring ALK fusion gene

表 6 ALK融合基因患者的不良事件和安全性Tab 6 The adverse events and safety of patients haboring ALK fusion gene

克唑替尼是ALK/c-MET小分子抑制劑，自2010年ASCO年會(huì)首次報(bào)告克唑替尼的I期臨床結(jié)果以來，因其較高的有效率及良好的耐受性而備受關(guān)注。II期和III期臨床研究的結(jié)果進(jìn)一步鞏固了I期試驗(yàn)的結(jié)論，因此2011年8月26日美國(guó)FDA批準(zhǔn)克唑替尼（Xalkori）上市。2011年ASCO年會(huì)上報(bào)告了005研究的中期研究結(jié)果，更進(jìn)一步證實(shí)了克唑替尼在復(fù)治和復(fù)發(fā)且含ALK融合的晚期NSCLC患者的有效性和安全性。ALK融合的患者可一線給予克唑替尼治療作為I類推薦已被寫入NCCN指南。

表 7 ALK陽(yáng)性患者的嚴(yán)重不良事件Tab 7 Serious adverse events (SAE) of ALK positive patients

克唑替尼相關(guān)的毒性主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高、惡心、貧血、中性粒細(xì)胞減少及視物障礙，多為1級(jí)-2級(jí)，惡心及視物障礙多可自行恢復(fù)，輕度轉(zhuǎn)氨酶升高及貧血可適當(dāng)給予口服藥物。本研究有2例患者出現(xiàn)3級(jí)-4級(jí)ALT升高，分析發(fā)現(xiàn)，這2例患者均有肝臟轉(zhuǎn)移瘤，按照研究方案暫時(shí)停藥并給予對(duì)癥治療，降至正常范圍或僅1級(jí)升高后，克唑替尼予以減量（200 mg, bid），后ALT未再出現(xiàn)≥3級(jí)升高，考慮肝轉(zhuǎn)移和克唑替尼兩個(gè)因素加重了肝臟損害，但均不屬于Hy's Law（藥物引發(fā)的肝損傷）。

Tamiya[12]和Watanabe[13]分別報(bào)道了克唑替尼導(dǎo)致的間質(zhì)性肺炎，我中心發(fā)生的10例SAE中，6例為重癥肺炎，病例特點(diǎn)為：（1）不發(fā)熱，發(fā)病突然，常見癥狀為咳嗽與呼吸困難；（2）影像學(xué)主要表現(xiàn)為：雙肺多發(fā)滲出性斑片影；多與腫瘤所在段、葉無(wú)關(guān)；（3）常規(guī)抗生素治療效果欠佳，2例痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌，4例痰液及分泌物無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；（4）激素治療欠佳；（5）病情發(fā)展迅速，均發(fā)展為呼吸衰竭而死亡。因發(fā)生肺炎后無(wú)病理診斷，且影像學(xué)不十分支持間質(zhì)性肺炎的表現(xiàn)，故尚不明確這6例肺炎的發(fā)生是否與克唑替尼有關(guān)。

綜上，作為小分子TKI，克唑替尼在ALK融合性肺癌中表現(xiàn)了良好的療效和安全性，在臨床應(yīng)用中，其安全性將受到更嚴(yán)格的監(jiān)控。