李曉燕 許華艷 康勛 趙靜 林藝 王沙沙 劉曉晴

按照組織病理學(xué)分類，非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）占原發(fā)性肺癌的80%-85%，主要分為腺癌、鱗癌、腺鱗混合型或大細(xì)胞癌[1]，其中，1999年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）病理分期特別提出一個(gè)新的分類：NSCLC伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化（neuroendocrine differentiation, NED），指的是：除經(jīng)典的肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine lung tumor, NELT）外，NSCLC中存在部分腫瘤，雖然不具有光鏡下典型的NE細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)，但相關(guān)NED標(biāo)記物染色陽性并且在電鏡下可見細(xì)胞內(nèi)的NED顆粒，表現(xiàn)出同經(jīng)典NELT相似的特性。WHO將這部分具有NED分化的NSCLC歸為II類NELT[2]。這一病理亞型不同于單純的NSCLC或肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，但在臨床實(shí)踐中對不具有典型光鏡下NED形態(tài)結(jié)構(gòu)的NSCLC不常規(guī)進(jìn)行相關(guān)NED免疫組化染色，導(dǎo)致人們對這一類腫瘤的診斷、治療及預(yù)后認(rèn)識不足。

本研究通過對47例伴NED的NSCLC病例進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其臨床特征、影像學(xué)及病理特點(diǎn)，并分析其與治療和預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 通過計(jì)算機(jī)病案管理系統(tǒng)檢索解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心2009年1月-2017年11月臨床確診的NSCLCNED共47例，采集相關(guān)信息進(jìn)行匯總分析。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合WHO提出的分類標(biāo)準(zhǔn)[2]，確定以下入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）均有NSCLC的病理學(xué)診斷；（2）均伴有NED；（3）排除肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（典型類癌、不典型類癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌）；（4）均有完整的病歷資料并接受了生存隨訪。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 47例NSCLC-NED患者中，男38例（38/47,80.9%），女9例（9/47, 19.1%）；中位年齡61歲（45歲-78歲），≤70歲者34例（34/47, 72.3%），＞70歲者13例（13/47,27.7%）；37例（37/44, 84.1%）為低分化癌（包括低分化腺癌、低分化鱗癌及低分化癌）伴NED，10例（10/44, 15.9%）為中分化癌（包括中分化腺癌、中分化鱗癌）伴NED；11例（11/47, 23.4%）為輕度吸煙或不吸煙，36例（36/47,76.6%）為重度吸煙；2例（2/47, 4.3%）為驅(qū)動基因陽性（EGFR突變者1例，ALK陽性者1例），45例為野生型肺腺癌（45/47, 95.7%），見表1。

表 1 47例NSCLC伴NED患者一般資料Tab 1 General imformation of 47 NSCLC-NED patients

2.2 腫瘤分期、影像學(xué)特點(diǎn)及轉(zhuǎn)移部位數(shù)目 31例（66.0%）患者發(fā)病時(shí)為IV期，8例（17.0%）為IIIb期，6例（12.8%）為IIIa期，余2例（4.3%）為I期患者。在本研究中，胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）表現(xiàn)為“中心型占位”者有26例（26/47, 55.3%），表現(xiàn)為“外周型占位”者有21例（21/47, 44.7%）。47例患者中，表現(xiàn)為“縱隔巨大占位”或“肺內(nèi)巨大占位伴/或不伴壞死、空洞”（螺旋CT中測量直徑＞8 cm）者有18例（18/47, 38.3%）。常見的轉(zhuǎn)移部位為：骨、腦、肺、腎上腺、肝臟、鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)，少見的轉(zhuǎn)移部位有：皮下結(jié)節(jié)、腹膜后淋巴結(jié)及胰腺等。31例IV期患者中，有14例患者出現(xiàn)≥3個(gè)轉(zhuǎn)移部位（45.2%），7例患者出現(xiàn)2個(gè)部位轉(zhuǎn)移（22.6%），10例患者有1個(gè)部位轉(zhuǎn)移（32.3%），見表2。

2.3 病理特征及分子標(biāo)志物 47例患者均有明確的病理診斷，腺癌伴NED者30例（30/47, 63.8%），鱗癌伴NED者11例（11/44, 25.0%），未分化癌伴NED者6例（6/47, 12.8%），而在這30例腺癌中，低分化癌伴NED者為28例（93.3%），11例鱗癌患者中，低分化癌伴NED者9例（81.8%）。檢測的免疫組化陽性指標(biāo)（陽性率）有Syn（19/47, 40.4%）、TTF-1（21/47, 44.7%）、CgA（24/47, 51.1%）、CD56（30/47,63.8%），CK7（35/47, 74.5%）、Ki-67指數(shù)（檢測率40.4%，其中指數(shù)≥50%者占86.4%）。這47例患者中，僅有1例低分化腺癌檢測到EGFR 19外顯子缺失突變，另1例低分化腺癌檢測到EML4-ALK基因融合，見表1。

2.4 治療及預(yù)后 可計(jì)算總生存期（overall survival, OS）的33例患者中，中位OS為11個(gè)月（2.5個(gè)月-32.0個(gè)月），OS超過2年者僅2例（2/33, 6.1%）。其中26例IV期患者（26/33,78.8%）的中位OS為8.3個(gè)月（2.5個(gè)月-32個(gè)月），25例低分化癌伴NED患者（25/33, 75.8%）的中位OS為11個(gè)月（2.5個(gè)月-32個(gè)月）；1例患者存在EGFR 19外顯子缺失突變（未用EGFR-TKI類藥物，生存期7個(gè)月），1例患者存在EML4-ALK融合基因（仍存活，至今超過2年）。

39例IIIb期/IV期的NSCLC-NED患者的一線治療方案中，35例采用的是NSCLC的治療方案（鉑二聯(lián)或TKIs），4例采用的是小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer,SCLC）的治療方案（VP-16聯(lián)合DDP或CBP）。一線化療的有效率為34.5%，中位無進(jìn)展生存期（progression-free survival, PFS）為4個(gè)月。

＜3個(gè)轉(zhuǎn)移部位的患者有17例，中位OS為10.5個(gè)月，≥3個(gè)轉(zhuǎn)移部位的患者有14例，中位OS為8.7個(gè)月。初診時(shí)有腦轉(zhuǎn)移的患者10例，中位OS為7.5個(gè)月，初診時(shí)無腦轉(zhuǎn)移的患者37例，中位OS為11.8個(gè)月。

表 2 47例NSCLC伴NED臨床特點(diǎn)Tab 2 Clinical characteristics of 47 NECLC-NED patients

3 討論

3.1 NSCLC-NED的定義 近年來研究發(fā)現(xiàn)，10%-20%的NSCLC具有NED特征，與缺乏NED的NSCLC相比，這類肺癌患者對化放療的敏感性和預(yù)后研究尚不深入，對其生物學(xué)行為的研究也較少，故WHO并沒有將其歸入肺癌的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤內(nèi)，而是在1999年“肺與胸膜腫瘤組織病理學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)”中，新增加了NSCLC-NED的概念[2]。由于分化的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞在癌組織成分中不足50%，且以單個(gè)細(xì)胞或細(xì)胞巢的形式分散存在，為癌組織的一種伴隨成分，被稱為癌伴NED，從而與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤相區(qū)別。診斷標(biāo)準(zhǔn)是：采用免疫組化法檢測嗜鉻蛋白A（chromogranin A, CgA）、突觸蛋白（synaptophysin, SYN）或電鏡下觀察到神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，任何一項(xiàng)陽性即表示有NED。目前臨床工作中檢測NED的主要技術(shù)是電鏡和免疫組化SP法。

惡性腫瘤細(xì)胞向NED方向分化，但它仍具有惡性特征，即在癌病灶中的NED細(xì)胞既顯示腫瘤主體細(xì)胞的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，又顯示胞漿內(nèi)分泌顆粒。正常NED細(xì)胞具有類似神經(jīng)細(xì)胞的致密圓形胞體和大量細(xì)長而有分支的樹狀突起，在低分化腺癌中NED細(xì)胞呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，極性消失，這些細(xì)胞的胞核與周圍腫瘤一樣具有明顯的異型性。這些散在的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞與其所在器官原發(fā)癌的類型、分期、分級和預(yù)后關(guān)系密切。研究[3]證實(shí)，NED現(xiàn)象廣泛存在于前列腺、胃腸道、肺等部位的腫瘤中。

目前對NSCLC-NED的研究越來越多，根據(jù)WHO對NSCLC-NED的定義，大多數(shù)采用CgA、SYN來檢測是否具有NED特點(diǎn)，以1個(gè)標(biāo)記物陽性即判定為NED陽性。隨著研究者對神經(jīng)細(xì)胞黏附分子（neural cell adhesion molecule, NCAM）的認(rèn)識不斷深入，越來越多的研究開始聯(lián)合NCAM分析腫瘤細(xì)胞是否具有神經(jīng)內(nèi)分泌（neuroendocrine, NE）特征。Sterlacci等[4]對405例手術(shù)標(biāo)本中通過檢測CgA、SYN和神經(jīng)細(xì)胞黏附分子（NCAM,CD56）的表達(dá)來研究NE情況，認(rèn)為只要有一種表達(dá)即可認(rèn)為存在NED，發(fā)現(xiàn)有16.1% NSCLC發(fā)生NED。Segawa等[5]在130例NSCLC中通過免疫組化檢測CgA、SYN、N-CAM和Leu7（CD57），認(rèn)為只要有一種表達(dá)即可認(rèn)為存在NED，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有16%具有NED特征，其中腺癌中發(fā)生NE的比例為27%。

3.2 NSCLC-NED的臨床特點(diǎn) Sundaresan等[6]認(rèn)為腺癌伴NED的發(fā)生率高于鱗癌，低分化癌伴NED高于高分化，CgA和SYN一般在腺癌中表達(dá)較多，CgA在不同分化程度的腫瘤中表達(dá)較接近，而SYN在低分化癌中表達(dá)顯著，說明腫瘤分化程度越低，越容易形成NED，產(chǎn)生異質(zhì)性肺癌細(xì)胞。

在本次回顧性分析中，選取的47例標(biāo)本均已病理診斷為伴NED的各種NSCLC，其中腺癌為63.8%，鱗癌為23.4%，可見腺癌中發(fā)生NED的比例顯著高于鱗癌，與國外研究結(jié)果相同。而具有NED特征的NSCLC大多數(shù)為低分化，這一點(diǎn)與具有低分化特征的SCLC十分相似。SCLC約95%歸因于吸煙，中心型占90%-95%，典型表現(xiàn)為大的中心型原發(fā)病灶，伴肺門、縱隔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移。而本次分析結(jié)果，亦可見肺癌患者中重度吸煙者存在NED的比例非常高，而中心型及縱隔巨大占位較多見，與SCLC的特點(diǎn)十分相似。

3.3 NSCLC-NED的發(fā)生機(jī)制和分子靶標(biāo) 伴NED的NSCLC具有較高凋亡活性，是其對放、化療敏感的生物學(xué)基礎(chǔ)，Apaf-1和Caspase-3高表達(dá)發(fā)揮了重要作用。劉巖等[7]總結(jié)了30例NSCLC具有NED的特征，發(fā)現(xiàn)其平均凋亡指數(shù)及Apaf-1、Caspase-3蛋白表達(dá)均顯著高于不伴NED者（P＜0.05或P＜0.01）；Apaf-1和Caspase-3表達(dá)之間呈正相關(guān)（r=0.287, P＜0.01），兩者與細(xì)胞凋亡之間亦呈正相關(guān)關(guān)系（r分別為0.385和0.231，均P＜0.05）。腺癌和腺鱗癌組織的Apaf-1蛋白表達(dá)陽性率較高（P＜0.01），Caspase-3蛋白表達(dá)陽性率在老年患者、中高分化癌和伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者較高（P＜0.05或P＜0.01）。

趙坡等[8]的研究表明c-kit在神經(jīng)內(nèi)分泌癌中的表達(dá)：年齡大的陽性率高；分化低的陽性率高（不典型類癌＞小細(xì)胞癌＞大細(xì)胞癌＞典型類癌）；分期晚的陽性率高；男性陽性率高；腫瘤直徑＞5 cm的陽性率高；陰性表達(dá)者生存期長。以上幾項(xiàng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.4 NSCLC-NED的治療和預(yù)后 NSCLC-NED的生物學(xué)特征及影像學(xué)表現(xiàn)介于NSCLC與SCLC之間，但其對化療的敏感程度是否介于SCLC和NSCLC之間，國內(nèi)外研究對此存在爭議。

Petrovi等[9]應(yīng)用免疫組化的方法檢測116例IV期和III期NSCLC組織中NSE、CgA、Syn的表達(dá)水平，發(fā)現(xiàn)25%存在NED，存在NED的患者治療敏感度較高，存在30%以上NE細(xì)胞的具有很好的治療效果，認(rèn)為NSCLC中發(fā)生NED的細(xì)胞數(shù)量可以決定對紫杉醇聯(lián)合順鉑方案的治療效果，成為預(yù)后因素。但也有研究顯示這些NED的腫瘤具有初次化療敏感、經(jīng)再次用藥耐藥率更高的現(xiàn)象。從而導(dǎo)致臨床總生存率與一般NSCLC無明顯差異。

目前NSCLC-NED治療方案比較的研究很少。Derks[10]應(yīng)用兩種化療方案，分別是多西他賽聯(lián)合順鉑、環(huán)磷酰胺聯(lián)合依托泊苷及卡鉑，發(fā)現(xiàn)具有NED的患者中位生存期（14.8個(gè)月）與非NED的患者（10.7個(gè)月）相比具有顯著差異，而NSCLC-NED患者對環(huán)磷酰胺聯(lián)合依托泊苷及卡鉑方案治療反應(yīng)好于多西他賽聯(lián)合順鉑治療。

本研究在對一線治療方案分析后我們也發(fā)現(xiàn)似乎應(yīng)用VP-16聯(lián)合鉑類的效果更好。但由于本次研究納入的病例數(shù)仍偏少，而臨床實(shí)際治療時(shí)，臨床醫(yī)生對于NSCLCNED的患者更多選擇NSCLC的鉑二聯(lián)方案，所以并未收集到更多方案比較的數(shù)據(jù)，但現(xiàn)有研究結(jié)果也給予了我們新的治療方案的提示。

綜合目前研究結(jié)果，在對NSCLC進(jìn)行亞類分析時(shí)可以觀察到NED似乎是預(yù)后差、生存期短的指標(biāo)，而在分析NSCLC與NSCLC-NED的預(yù)后差異時(shí)又有大量證據(jù)證明NED與預(yù)后無關(guān)。在本回顧性分析中，患者的中位OS為11個(gè)月。結(jié)論不統(tǒng)一可能是由于：（1）NSCLC標(biāo)本大多由腺癌、鱗癌及典型大細(xì)胞癌組成，這些病理類型的選擇有所不同，在NSCLC病例中的比例也不同，而根據(jù)前述研究結(jié)果這三種本身具有NED特點(diǎn)是否具有預(yù)后差異本身也不統(tǒng)一；（2）NED判斷標(biāo)準(zhǔn)不同，選擇的NED的標(biāo)志物不同，不同標(biāo)志物對NE的敏感性及特異性不同。

綜上所述，本文通過回顧性分析47例NSCLCNED的患者的臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)及治療效果，認(rèn)為NSCLC伴NED可能是個(gè)體腫瘤異質(zhì)性的一種表現(xiàn)，此類患者較少出現(xiàn)EGFR突變及EML4-ALK融合基因、男性、≤70歲、重度吸煙、腫瘤分化程度較低者較常出現(xiàn)NED，且發(fā)病時(shí)多為IV期，一線治療選擇VP-16聯(lián)合鉑類可取得較好的有效率，對紫杉醇及多西他賽等鉑二聯(lián)方案亦敏感。作為腫瘤異質(zhì)性的表征之一，NSCLC-NED在臨床表現(xiàn)、自然病程、病理改變和治療反應(yīng)等方面均有其特點(diǎn)，已成為肺癌研究的新領(lǐng)域。目前仍需大樣本的臨床分析進(jìn)一步總結(jié)其生物學(xué)特性，為針對該類型的個(gè)體化治療提供理論依據(jù)。