蘇偉 金千 陳曉梅

[摘? ? 要] 公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理是提升醫(yī)院抗風(fēng)險(xiǎn)能力和運(yùn)營(yíng)效益的必要手段。文章旨在將風(fēng)險(xiǎn)管理流程方法引入醫(yī)院管理活動(dòng)中，作為醫(yī)院內(nèi)控體系的關(guān)鍵抓手和有益補(bǔ)充，幫助醫(yī)院在內(nèi)控管理方面取得更好的效果。

[關(guān)鍵詞] 公立醫(yī)院;風(fēng)險(xiǎn)管理;運(yùn)用

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2019. 15. 009

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.32? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]? A? ? ? [文章編號(hào)]? 1673 - 0194（2019）15- 0020- 03

0? ? ? 前? ? 言

由于歷史原因，大部分公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，其設(shè)立初衷和核心使命是為人民群眾提供質(zhì)優(yōu)平價(jià)、專(zhuān)業(yè)正規(guī)、便捷高效的醫(yī)療服務(wù)，具有醫(yī)療、公益、行政等多重屬性。隨著醫(yī)改的不斷深入和內(nèi)外部環(huán)境的日益復(fù)雜，公立醫(yī)院面臨的各種不確定性正在快速增加，政策監(jiān)管壓力和經(jīng)營(yíng)能力限制已對(duì)醫(yī)院的生存和發(fā)展產(chǎn)生較大影響。此外，大型公立醫(yī)院還承擔(dān)著醫(yī)療、教學(xué)、科研等多重任務(wù)，業(yè)務(wù)的多樣性和組織管理體系的分散性，增加了醫(yī)院管理的復(fù)雜度和困難度，提高了醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。為應(yīng)對(duì)上述問(wèn)題，部分公立醫(yī)院已著手建立內(nèi)部控制體系，但往往難以取得預(yù)期的效果。本文將對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制進(jìn)行簡(jiǎn)單闡述，并嘗試將風(fēng)險(xiǎn)管理的流程方法引入醫(yī)院管理活動(dòng)中，作為醫(yī)院內(nèi)控體系的關(guān)鍵抓手和有益補(bǔ)充，幫助醫(yī)院在內(nèi)控管理方面取得更好的效果。

1? ? ? 風(fēng)險(xiǎn)管理定義及適用遷移

風(fēng)險(xiǎn)是不確定性對(duì)目標(biāo)的影響，影響是指偏離預(yù)期，可以是正面或負(fù)面的。

風(fēng)險(xiǎn)管理是指在風(fēng)險(xiǎn)方面，指導(dǎo)和控制組織的協(xié)調(diào)活動(dòng)。

風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程是將管理政策、程序和操作方法系統(tǒng)地應(yīng)用于溝通、咨詢、明確環(huán)境以及識(shí)別、分析、評(píng)價(jià)、應(yīng)對(duì)、監(jiān)督與評(píng)審風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)中，通常由如下一系列過(guò)程構(gòu)成：

明確環(huán)境信息→建立風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)則→進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估→執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)→監(jiān)督、評(píng)價(jià)和改進(jìn)

醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)是指在醫(yī)院管理活動(dòng)或醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，可能發(fā)生的結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)的差異。該差異可能會(huì)給病人造成威脅或給醫(yī)院帶來(lái)額外的資源消耗。

公立醫(yī)院應(yīng)成立由醫(yī)院管理層、醫(yī)護(hù)人員、行政管理人員組成的風(fēng)險(xiǎn)控制小組，對(duì)醫(yī)院面臨的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)化的管理控制，并將風(fēng)險(xiǎn)管理措施/計(jì)劃與醫(yī)院內(nèi)部控制體系相結(jié)合，一體執(zhí)行并接受監(jiān)督和評(píng)價(jià)。

2? ? ? 公立醫(yī)院的環(huán)境信息

醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)控制小組應(yīng)采取措施，收集與醫(yī)院相關(guān)的各種內(nèi)外部信息。外部環(huán)境信息以醫(yī)院所處的整體環(huán)境為基礎(chǔ)，包括法律法規(guī)和監(jiān)管部門(mén)要求，供應(yīng)商、病患等外部相關(guān)方的訴求，以及與具體管理過(guò)程相關(guān)的其他方面的信息等;內(nèi)部環(huán)境信息是醫(yī)院內(nèi)部影響其風(fēng)險(xiǎn)管理的一切事項(xiàng)，包括醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略、治理結(jié)構(gòu)、決策過(guò)程、資源、員工的專(zhuān)業(yè)能力和責(zé)任意識(shí)，以及其他與風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施過(guò)程有關(guān)的信息等。

明確環(huán)境信息后，醫(yī)院可以明確其風(fēng)險(xiǎn)管理的目標(biāo)，確定與醫(yī)院相關(guān)的內(nèi)部和外部因素，并設(shè)定風(fēng)險(xiǎn)管理的范圍和有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)則。風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)則需體現(xiàn)公立醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)接受度，應(yīng)反映醫(yī)院的價(jià)值觀、目標(biāo)和資源。

具體的風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)則應(yīng)盡可能地在風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程開(kāi)始之前制定，并持續(xù)不斷的檢查和完善。確定風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)則時(shí)，應(yīng)考慮以下因素：可能發(fā)生的后果的性質(zhì)、類(lèi)型以及嚴(yán)重程度;發(fā)生的可能性（概率）;可能性和后果的時(shí)限;風(fēng)險(xiǎn)的度量方法;風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的確定;相關(guān)方可接受的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí);多種風(fēng)險(xiǎn)的組合的影響等。

3? ? ? 公立醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)控制小組應(yīng)對(duì)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)（或潛在風(fēng)險(xiǎn)）進(jìn)行評(píng)估，包括：風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。醫(yī)院在對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估時(shí)，應(yīng)盡可能將識(shí)別到的風(fēng)險(xiǎn)特征細(xì)化并表述準(zhǔn)確，以便為下一步的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)提供針對(duì)性和可操作性的事實(shí)基礎(chǔ)。

3.1? ?風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是通過(guò)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)源、影響范圍、事件及其原因和潛在的后果等，生成一個(gè)全面的風(fēng)險(xiǎn)清單。除了識(shí)別可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件外，還要考慮可能的原因和可能導(dǎo)致的后果。此外，要關(guān)注已經(jīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)，特別是新近發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別需要醫(yī)院所有員工的參與，醫(yī)院所采取的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別方法應(yīng)當(dāng)適合于其目標(biāo)、能力及所處的環(huán)境。

現(xiàn)階段，根據(jù)環(huán)境因素和風(fēng)險(xiǎn)源，可將公立醫(yī)院面臨的風(fēng)險(xiǎn)分為外部風(fēng)險(xiǎn)和內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)。本文受限于篇幅，未對(duì)各類(lèi)型的風(fēng)險(xiǎn)特征作細(xì)化描述，僅以歸納匯總方式呈現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院在實(shí)際操作時(shí)應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)特征做進(jìn)一步細(xì)化識(shí)別。

3.1.1? ?外部風(fēng)險(xiǎn)

（1）政策風(fēng)險(xiǎn)

公立醫(yī)院的所有權(quán)構(gòu)成和監(jiān)管主體決定其必然受?chē)?guó)家和產(chǎn)業(yè)政策的指導(dǎo)和約束，尤其是在新醫(yī)改條件下，國(guó)務(wù)院提出“堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，實(shí)行政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)”，要求公立醫(yī)院必須進(jìn)行結(jié)構(gòu)型改革或轉(zhuǎn)型，此舉必然會(huì)給傳統(tǒng)公立醫(yī)院的發(fā)展帶來(lái)較大的不確定;其次，醫(yī)保政策調(diào)整、取消藥品加成等政策行為，也對(duì)公立醫(yī)院的盈利模式和運(yùn)營(yíng)思路提出挑戰(zhàn);再次，隨著注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)模式的推廣，公立醫(yī)院對(duì)于醫(yī)學(xué)人才的吸引和限制能力都有所下降，如何維護(hù)公立醫(yī)院的傳統(tǒng)人才優(yōu)勢(shì)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師的責(zé)任心，也將成為公立醫(yī)院管理層應(yīng)予以關(guān)注的重要問(wèn)題。

（2）環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)

公立醫(yī)院受內(nèi)外部因素影響較大，主要表現(xiàn)為：首先，隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的突進(jìn)式發(fā)展，眾多三級(jí)以下的中小型公立醫(yī)院受制于機(jī)制、規(guī)模、資金等因素的影響，無(wú)法及時(shí)更新診療設(shè)備、無(wú)法采用主流或新型的治療技術(shù)，無(wú)法吸引高端醫(yī)學(xué)或技術(shù)人才，也就無(wú)法形成自身的核心競(jìng)爭(zhēng)力——良好的醫(yī)療質(zhì)量和優(yōu)質(zhì)的服務(wù);其次，伴隨醫(yī)改的不斷推進(jìn)，公立醫(yī)院的市場(chǎng)化轉(zhuǎn)型勢(shì)在必行，與民營(yíng)醫(yī)院等非公有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正面競(jìng)爭(zhēng)也會(huì)日益加劇，在缺失上述核心競(jìng)爭(zhēng)力的同時(shí)，眾多中小型公立醫(yī)院的生存空間將被大幅壓縮，甚至面臨存亡困境;再次，公立醫(yī)院長(zhǎng)期缺乏對(duì)醫(yī)院文化的有效塑造和深入宣傳，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員缺失使命感，對(duì)個(gè)體成長(zhǎng)與醫(yī)院發(fā)展的聯(lián)系認(rèn)知不清，加之因長(zhǎng)期高負(fù)荷工作引發(fā)的員工生理和心理健康問(wèn)題，將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境惡性循環(huán)。

（3）行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)

由于國(guó)內(nèi)尚未出臺(tái)體系化的專(zhuān)門(mén)針對(duì)醫(yī)療行業(yè)的法律法規(guī)，只在部分領(lǐng)域以條例、辦法等文件形式對(duì)醫(yī)療行業(yè)的部分行為進(jìn)行監(jiān)管，導(dǎo)致公立醫(yī)院在改革過(guò)程中，往往缺乏系統(tǒng)的法律指導(dǎo);其次，受科技水平和認(rèn)知能力的限制，醫(yī)療行為和醫(yī)療結(jié)果本身即存在較大的不確定性，非主觀性的誤診、誤治療等存在客觀發(fā)生概率，因此其行為主體——醫(yī)院必然較其他常規(guī)行業(yè)存在更大的風(fēng)險(xiǎn)和更多的糾紛可能性;再次，公立醫(yī)院的公益性屬性決定其對(duì)待病患的救助責(zé)任和基本醫(yī)療態(tài)度，但由于各種主客觀原因，部分病患無(wú)力承擔(dān)治療費(fèi)用或故意失信，導(dǎo)致公立醫(yī)院的成本控制也存在較大的風(fēng)險(xiǎn)。

（4）信用風(fēng)險(xiǎn)

隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的普及和自媒體的涌現(xiàn)，國(guó)內(nèi)輿情的傳播速率大幅加快，輿情的影響范圍和力度不斷提升，而大部分的公立醫(yī)院在信息披露和輿情監(jiān)控方面基本處于空白狀態(tài)，導(dǎo)致可能因細(xì)節(jié)問(wèn)題沒(méi)有及時(shí)處置而迅速發(fā)酵為社會(huì)問(wèn)題，對(duì)醫(yī)院甚至整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的品牌形象和社會(huì)公信力造成巨大的負(fù)面影響。

3.1.2? ?內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)

（1）違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)

公立醫(yī)院的事業(yè)單位屬性決定其應(yīng)受到《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》、《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)國(guó)有企業(yè)貫徹落實(shí)“三重一大”決策制度的意見(jiàn)》等法規(guī)文件的指導(dǎo)和約束，因此公立醫(yī)院管理層在處置重大決策、重要人事任免、重大項(xiàng)目安排和大額度資金運(yùn)作等事項(xiàng)必須由領(lǐng)導(dǎo)班子集體決策。但在實(shí)際運(yùn)作過(guò)程中，由于監(jiān)管力度薄弱和黨性意識(shí)缺乏，容易出現(xiàn)“一支筆”、“暗箱操作”等違規(guī)行為;其次，部分公立醫(yī)院內(nèi)部管理過(guò)于粗放，未能對(duì)關(guān)鍵或特殊過(guò)程（如采購(gòu)、基建等）實(shí)行分權(quán)和牽制，導(dǎo)致部分職權(quán)部門(mén)權(quán)力過(guò)大且不受制約，容易產(chǎn)生違規(guī)現(xiàn)象。

（2）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

除了一定概率的誤診、誤治療等行為外，部分公立醫(yī)院由于在內(nèi)控管理、操作培訓(xùn)、流程監(jiān)管等方面有所缺失，導(dǎo)致少數(shù)醫(yī)院易發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療過(guò)錯(cuò);其次，由于醫(yī)療信息不對(duì)稱（如病患家屬缺乏完整的醫(yī)學(xué)知識(shí)而誤判了醫(yī)院治療行為的后果）和溝通不暢而導(dǎo)致病患方對(duì)院方的診療行為不理解、不信任;再次，部分醫(yī)療行為偏重考慮治療結(jié)果，而忽視了倫理要求和病人及其家屬的心理需要，導(dǎo)致病患或其家屬產(chǎn)生不滿。上述種種行為后果都容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。

（3）安全風(fēng)險(xiǎn)

公立醫(yī)院作為提供醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)機(jī)構(gòu)，確保硬件設(shè)施、人員能力等方面的安全性是至關(guān)重要的。但在實(shí)際運(yùn)作過(guò)程中，部分醫(yī)院管理層的安全意識(shí)薄弱，對(duì)預(yù)防危險(xiǎn)和危機(jī)處理的重視不足，醫(yī)院?jiǎn)T工也未能接受必要的安全培訓(xùn)和行為監(jiān)督，容易導(dǎo)致安全事故的發(fā)生。如未按要求定期對(duì)電梯設(shè)備、消防設(shè)施進(jìn)行監(jiān)視和維護(hù)，導(dǎo)致設(shè)備設(shè)施處在可能失效的狀態(tài);或在應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況（如發(fā)生醫(yī)鬧事件）時(shí)，醫(yī)院人員缺乏相應(yīng)的應(yīng)對(duì)預(yù)案指導(dǎo)，缺乏合適的處置措施和能力，致使其生命安全和醫(yī)院財(cái)產(chǎn)面臨嚴(yán)重威脅。

（4）運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)

公立醫(yī)院管理層一般由上級(jí)主管部門(mén)指定或任命，且大部分為醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士，在管理理論和管理經(jīng)驗(yàn)上較企業(yè)的職業(yè)經(jīng)理人存在較大差距，在處置類(lèi)似“三重一大”事項(xiàng)決策和日常運(yùn)營(yíng)管理時(shí)，容易出現(xiàn)決策失誤和管理失當(dāng)，導(dǎo)致醫(yī)院產(chǎn)生損失或管理效率低下;其次，隨著民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高速成長(zhǎng)，受制于管理機(jī)制、治理結(jié)構(gòu)等因素限制，公立醫(yī)院在人員待遇等方面面臨較大挑戰(zhàn)，其對(duì)高端人才的吸引力會(huì)逐漸下降，無(wú)法維持傳統(tǒng)的人才高地的優(yōu)勢(shì)。

（5）財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

財(cái)政部發(fā)布的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，對(duì)事業(yè)單位的財(cái)務(wù)政策和財(cái)經(jīng)紀(jì)律做了詳細(xì)的規(guī)定，具體體現(xiàn)在“預(yù)算、收支、政府采購(gòu)、資產(chǎn)、建設(shè)項(xiàng)目、合同”等六大類(lèi)項(xiàng)目管理和風(fēng)險(xiǎn)防范上?，F(xiàn)階段，公立醫(yī)院在收支、政府采購(gòu)、合同等項(xiàng)目上內(nèi)控管理較好，在其他如預(yù)算、資產(chǎn)、建設(shè)項(xiàng)目等方面內(nèi)控表現(xiàn)一般。如全面預(yù)算管理僅在極少部分大型醫(yī)院開(kāi)始推行，大部分醫(yī)院的預(yù)算管理流于形式，無(wú)法對(duì)管理和內(nèi)控形成支撐和促進(jìn)作用。少數(shù)醫(yī)院甚至連資產(chǎn)管理的“賬實(shí)相符”都無(wú)法做到，更無(wú)論科學(xué)、高效地對(duì)資產(chǎn)進(jìn)行配置和使用。

（6）廉政風(fēng)險(xiǎn)

公立醫(yī)院的中高層管理人員一般由上級(jí)部門(mén)任命或由內(nèi)部體系培養(yǎng)，容易產(chǎn)生只對(duì)上負(fù)責(zé)或者和光同塵的不良思維，對(duì)違規(guī)操作、收受回扣等違法違紀(jì)行為缺乏抵制心理和群體約束;其次，在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理過(guò)程中，由于制衡不力或監(jiān)管缺失，導(dǎo)致少數(shù)管理者凌駕于制度之上，濫用職權(quán)，以權(quán)謀私;再次，由于公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)代理關(guān)系不明晰，部分醫(yī)院管理層在發(fā)現(xiàn)違法違紀(jì)現(xiàn)象時(shí)往往選擇瞞報(bào)、漏報(bào)，期望“大事化小，小事化了”，更滋長(zhǎng)了不正之風(fēng)的蔓延。

3.2? ?風(fēng)險(xiǎn)分析與評(píng)價(jià)

風(fēng)險(xiǎn)分析是根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)型、獲得的信息和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果的使用目的，對(duì)識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定性、半定性和定量的分析，為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)提供支持。就公立醫(yī)院現(xiàn)有內(nèi)控需求和風(fēng)控能力而言，推薦采用半定性分析，即初步揭示主要風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)估風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率和嚴(yán)重程度。一般情況下，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率和嚴(yán)重程度由醫(yī)院風(fēng)控小組確定，必要時(shí)可征詢專(zhuān)家意見(jiàn)，也可通過(guò)對(duì)實(shí)驗(yàn)研究和調(diào)研統(tǒng)計(jì)獲得的數(shù)據(jù)推導(dǎo)確定。

醫(yī)院對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析后，還需做出評(píng)價(jià)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)是將風(fēng)險(xiǎn)分析的結(jié)果與醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)則進(jìn)行比較，確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，以便做出風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)的決策。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的結(jié)果應(yīng)適應(yīng)公立醫(yī)院兼具醫(yī)療、公益和行政的復(fù)合屬性，能滿足其特殊傾向的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)需要。

4? ? ? 公立醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)

在對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、分析和評(píng)價(jià)之后，公立醫(yī)院應(yīng)做出相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)。風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)是選擇并執(zhí)行一種或多種改變風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性和后果的措施。風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)決策應(yīng)當(dāng)考慮各種環(huán)境信息，包括內(nèi)部（管理層、醫(yī)護(hù)員工、行政人員等）和外部（病患、監(jiān)管部門(mén)、供應(yīng)商等）相關(guān)方的風(fēng)險(xiǎn)承受度，以及法律法規(guī)和其他方面的要求等。

4.1? ?風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施

風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施的制定是一個(gè)遞進(jìn)的過(guò)程。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施，應(yīng)評(píng)估其剩余風(fēng)險(xiǎn)是否可以接受。如果剩余風(fēng)險(xiǎn)不可接受，應(yīng)調(diào)整或制定新的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施，并評(píng)估新的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施的效果，直到剩余風(fēng)險(xiǎn)降至不可接受程度以下。公立醫(yī)院因其自身多重屬性決定其對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的接受度較低，在制定和執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施時(shí)，更多考慮法律、法規(guī)、社會(huì)責(zé)任和環(huán)境保護(hù)等方面的要求等因素，偏向采取消除風(fēng)險(xiǎn)源、改變風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性的大小及其分布的性質(zhì)、規(guī)避或轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)等措施。

4.2? ?風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)計(jì)劃

選擇的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施之后，需要制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)計(jì)劃。風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)計(jì)劃一般包括以下信息：預(yù)期的收益;績(jī)效指標(biāo)及其考核方法;風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任人及實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施的人員安排;風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施涉及的具體業(yè)務(wù)和管理活動(dòng);選擇多種可能的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施時(shí)，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施的優(yōu)先次序;報(bào)告和監(jiān)督、檢查的要求;與適當(dāng)?shù)南嚓P(guān)方的溝通安排;資源需求，包括應(yīng)急機(jī)制的資源需求;執(zhí)行時(shí)間表等。風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)計(jì)劃要與組織的管理過(guò)程整合。

4.3? ?溝通和成文信息

公立醫(yī)院在風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程的每一個(gè)階段都應(yīng)當(dāng)與內(nèi)部和外部相關(guān)方有效溝通，以保證實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)控制的責(zé)任人和相關(guān)方能夠理解組織風(fēng)險(xiǎn)管理決策及其依據(jù)，并且能獲取風(fēng)險(xiǎn)控制措施執(zhí)行效率和效果的反饋。如在執(zhí)行預(yù)算管理時(shí)，公立醫(yī)院應(yīng)就預(yù)算編制、預(yù)算審核、預(yù)算分解、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算監(jiān)督、預(yù)算考核等全過(guò)程進(jìn)行由頂層至基層的反復(fù)溝通和協(xié)調(diào)，不斷對(duì)預(yù)算目標(biāo)和執(zhí)行進(jìn)度進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化，以實(shí)現(xiàn)預(yù)算控制和保障經(jīng)營(yíng)的雙重目標(biāo)。

此外，醫(yī)院風(fēng)控小組應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制涉及的過(guò)程、作業(yè)編制風(fēng)險(xiǎn)控制文件或設(shè)定作業(yè)控制軟件，并提供相應(yīng)記錄（含紙質(zhì)版、電子版）。在風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程中，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)控制的責(zé)任人應(yīng)根據(jù)文件或系統(tǒng)的要求，實(shí)時(shí)、如實(shí)記錄風(fēng)險(xiǎn)控制措施的執(zhí)行情況或風(fēng)險(xiǎn)源的監(jiān)視測(cè)量結(jié)果。風(fēng)險(xiǎn)控制記錄即作為分控措施執(zhí)行記錄和風(fēng)險(xiǎn)源的監(jiān)視測(cè)量結(jié)果，也可作為風(fēng)險(xiǎn)管理績(jī)效和風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)審的必要輸入和審核證據(jù)。

4.4? ?監(jiān)督、評(píng)價(jià)和改進(jìn)

在執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施過(guò)程中，公立醫(yī)院可對(duì)照風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)計(jì)劃，通過(guò)常規(guī)檢查、監(jiān)控重大風(fēng)險(xiǎn)源、不定期檢查等方式，檢查工作進(jìn)度與計(jì)劃的偏差，實(shí)時(shí)監(jiān)督、評(píng)估措施實(shí)施后的剩余風(fēng)險(xiǎn)，確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施的設(shè)計(jì)和執(zhí)行是否有效。在一個(gè)評(píng)價(jià)周期內(nèi)的預(yù)定時(shí)間，根據(jù)醫(yī)院風(fēng)控制度規(guī)定或?qū)嶋H情況，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理體系的適宜性和有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，形成風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)審報(bào)告，并根據(jù)實(shí)際情況將報(bào)告對(duì)內(nèi)部和外部相關(guān)方予以披露。

在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理體系評(píng)價(jià)時(shí)，醫(yī)院管理層應(yīng)重點(diǎn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理績(jī)效進(jìn)行考評(píng)并將考評(píng)結(jié)果納入醫(yī)院的績(jī)效管理考核結(jié)果，以確保風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程的全員參與和人人有責(zé)。

5? ? ? 總? ? 結(jié)

綜上所述，公立醫(yī)院應(yīng)設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)控制小組，建立健全風(fēng)險(xiǎn)管理體系，通過(guò)在醫(yī)院內(nèi)部的不同層級(jí)和實(shí)際操作過(guò)程中實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)控制措施，對(duì)醫(yī)院的單項(xiàng)乃至系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管理：包括相關(guān)方針、部門(mén)結(jié)構(gòu)、工作流程、資源配置、信息溝通機(jī)制以及相關(guān)的技術(shù)手段等基礎(chǔ)設(shè)施，以便將風(fēng)險(xiǎn)管理嵌入到醫(yī)院的醫(yī)、教、研等各層次相關(guān)活動(dòng)中。同時(shí)，公立醫(yī)院還應(yīng)將其他經(jīng)營(yíng)管理過(guò)程各層次和特定環(huán)境內(nèi)實(shí)施的子體系建設(shè)，如財(cái)務(wù)控制體系、績(jī)效管理體系、人員培訓(xùn)體系等，與風(fēng)險(xiǎn)管理體系進(jìn)行聯(lián)通整合，逐步構(gòu)建統(tǒng)一的內(nèi)部控制體系。此外，醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理體系應(yīng)確保有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)信息的充分溝通，并在醫(yī)院內(nèi)、外部相關(guān)方之間內(nèi)作為決策、評(píng)價(jià)或問(wèn)責(zé)的參考依據(jù)。最后，公立醫(yī)院需通過(guò)不斷檢查風(fēng)險(xiǎn)管理體系的效果和效率，并在此基礎(chǔ)上修正、完善風(fēng)險(xiǎn)管理體系、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)計(jì)劃，從而引導(dǎo)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理文化的持續(xù)改進(jìn)。

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