左鎮(zhèn)華

[摘要]目的：觀察股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗后行人工髖關節(jié)置換效果，總結(jié)治療思路。方法：整理57例股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗患者的臨床資料?；颊呔趦?nèi)固定術后3～45個月接受人工髖關節(jié)置換，對其手術方法、髖關節(jié)Harris評分變化進行分析，探討股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗后行人工髖關節(jié)置換的效果并總結(jié)臨床體會。結(jié)果：患者平均手術時間（74.92+11.38）min，術中出血量（554.89+64.62）mL，術中未見血管及神經(jīng)損傷;術后隨訪顯示，骨折均于2～4個月內(nèi)愈合，未見骨折不愈合;術后1例患者發(fā)生脫位，給予閉合復位;其他患者隨訪期間均未見感染、假體柄移位及斷裂、骨溶解、脫位、關節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪期間患者髖臼及生物型股骨柄均達到生物壓配和即刻穩(wěn)定，術后3個月X線片示廣泛性骨長入，57例均達骨性固定?；颊吣┐坞S訪時髖關節(jié)Harris評分各項目及總分均較術前升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：人工髖關節(jié)置換是股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的有效補救方法，準確評估股骨柄有效長度、規(guī)范植入操作、完善骨與軟組織重建是確保手術成功的關鍵環(huán)節(jié)。

[關鍵詞]股骨轉(zhuǎn)子間骨折;內(nèi)固定;治療失敗;人工髖關節(jié)置換

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：A

文章編號：2095-5200（2019）02-053-04

DOI：10.11876/mimt201902014

髓內(nèi)釘或鋼板內(nèi)固定是當前臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選方案，大部分患者經(jīng)閉合復位內(nèi)固定治療后可取得良好的臨床效果，但股骨轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于高齡人群，臨床因骨質(zhì)疏松、骨折粉碎嚴重、內(nèi)固定方式選擇不當所致內(nèi)固定失敗并不少見，據(jù)報道，股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定手術失敗率高達3%～12%。對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗患者而言，內(nèi)固定翻修和人工髖關節(jié)置換術均為可選治療方案，若患者股骨頭外形保持良好、髖臼軟骨正常、骨質(zhì)量較好，內(nèi)固定翻修術可取得確切的治療效果），但內(nèi)固定失敗患者往往伴有股骨頭、頸、關節(jié)軟骨損傷甚至肢體短縮，行人工髖關節(jié)置換可能達到更為理想的補救治療效果4。本文分析股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗后行人工髖關節(jié)置換患者的臨床資料，就人工髖關節(jié)置換效果及治療體會進行了總結(jié)，現(xiàn)與同行分享。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性整理自2010年5月至2015年8月57例股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗病例?；颊叱醮喂钦蹆?nèi)固定失敗后于我院接受人工髖關節(jié)置換，排除病例資料及隨訪資料不完整者。57例患者中，男32例，女25例，年齡62～79歲，平均（69.54+8.71）歲，初次內(nèi)固定至人工髖關節(jié)置換時間3～45個月，平均（33.26+5.71）個月。骨折部位：左側(cè)41例，右側(cè)16例;初次內(nèi)固定方式：滑動髖螺釘27例，髓內(nèi)釘18例，鋼板9例，多枚螺釘3例;內(nèi)固定失敗原因：拉力螺釘切出股骨頭14例，骨折不愈合16例，股骨頭缺血性壞死12例，創(chuàng)傷性關節(jié)炎15例。

1.2手術方案

1.2.1術前準備術前完善血常規(guī)、影像學檢查，明確骨折移位、骨質(zhì)愈合及股骨矩破壞情況。測定紅細胞沉降率和C反應蛋白以排除隱性感染，合并隱性感染者，定期復查血清學指標，待各項指標恢復至正常范圍內(nèi)再行髖關節(jié)置換手術;合并髖關節(jié)疼痛、髖關節(jié)周圍竇道者，術前行關節(jié)腔穿刺檢查，取穿刺液行白細胞計數(shù)、涂片革蘭染色、培養(yǎng)、藥敏試驗等檢查，選取敏感藥物治療。術前30～120min給予2g頭孢唑林鈉預防感染。

1.2.2術中操作患者手術均由同組醫(yī)師完成。行氣管插管全麻，患者取健側(cè)臥位，采用髖關節(jié)后外側(cè)改良Gibson入路，切口下段順原切口暴露股骨內(nèi)固定裝置，使用專用器械取出內(nèi)固定物并評估骨折愈合情況。徹底沖洗，經(jīng)臀大肌纖維顯露短外旋肌群，切斷上下子肌腱、閉孔內(nèi)肌腱及股方肌上1/3，充分顯露并切開關節(jié)囊。松解，脫出股骨頭并截骨取出，根據(jù)髖關節(jié)周圍軟組織粘連及攣縮狀態(tài)行關節(jié)囊周圍組織松解，常規(guī)磨銼髖白、安裝假體。將自體股骨頭松質(zhì)骨骨塊置人以填充股骨近端骨缺損處，壓配安裝美國Zimmer公司生產(chǎn)的WagnerSL生物型股骨柄，髖臼側(cè)根據(jù)患者骨質(zhì)條件及經(jīng)濟狀態(tài)選擇同公司生產(chǎn)的Allofit.Continuum或TM杯。髖關節(jié)復位后，全面評估關節(jié)假體穩(wěn)定性，常規(guī)留置自體回輸器或負壓引流，關閉切口。

1.2.3術后處理術后常規(guī)應用抗生素24h，必要時可延長至3～5d;給予抗凝治療，預防深靜脈血栓形成。術后3d開始髖關節(jié)、膝關節(jié)主動功能鍛煉，術后5～7d拄拐部分負重活動，而后根據(jù)恢復情況、耐受情況逐漸增加負重并過度至完全負重行走。術后1.2.3、6、12個月定期門診復查，此后每年復查1次。

1.3分析方法

整理患者手術時間、術中出血量、并發(fā)癥發(fā)生情況，以及術前、末次隨訪時髖關節(jié)Harris評分等臨床資料，髖關節(jié)Harris評分包括疼痛（44分）、行走（33分）關節(jié)功能（18分）、關節(jié)活動度（5分）共4個項目，總分100分，得分越高則髖關節(jié)功能越佳[5]。

記錄患者隨訪期間人工關節(jié)假體生物學固定效果，固定效果評價參照Engh固定/穩(wěn)定標準6，骨性固定：有明顯骨長人，假體周圍未見硬化帶形成，多孔表面涂層區(qū)未見X線透亮線，假體未見下沉;纖維性穩(wěn)定：假體周圍可見≤1mm連續(xù)性X線透亮線，呈非進展性，臨床無不穩(wěn)定癥狀;假體不穩(wěn)定：假體一骨界面X線透亮線持續(xù)性增加，假體進行性下沉>2mm，或出現(xiàn)新的內(nèi)外翻畸形。1.4統(tǒng)計學分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0進行分析，術前、末次隨訪時髖關節(jié)Harris評分以（x士s）表示，并采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1圍術期情況及并發(fā)癥發(fā)生情況

患者手術時間68～115min，平均（74.92+11.38）min，術中出血量450～720mL，平均（554.89+64.62）mL，術中未見血管及神經(jīng)損傷;術后隨訪顯示，骨折均于2～4個月內(nèi)愈合，未見骨折不愈合;術后1例患者發(fā)生脫位，給予閉合復位;其他患者隨訪期間均未見感染、假體柄移位及斷裂、骨溶解、脫位、關節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2生物學固定效果

隨訪期間患者髖白及生物型股骨柄均達到生物壓配和即刻穩(wěn)定，術后3個月X線片示廣泛性骨長入，57例均達骨性固定。

2.3髖關節(jié)Harris評分變化

患者末次隨訪時髖關節(jié)Harris評分各項目及總分均較術前升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗常導致嚴重的髖關節(jié)功能丟失和疼痛，故恢復髖關節(jié)功能、緩解疼痛從而改善患者生活質(zhì)量，是內(nèi)固定失敗補救治療的關鍵環(huán)節(jié)。股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗后行人工髖關節(jié)置換的指征通常為[7：各種原因?qū)е罗D(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定后失敗，關節(jié)疼痛、髖關節(jié)功能嚴重受限，骨折不愈合或畸形愈合無法行再翻修術。該類患者往往合并外展肌肌肉萎縮、大小轉(zhuǎn)子骨塊移位、廢用性骨質(zhì)疏松等病理生理改變，治療較為復雜。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗后行人工髖關節(jié)置換面臨著眾多挑戰(zhàn)，一是如何簡便迅速地取出內(nèi)固定物，二是在不損傷周圍神經(jīng)、血管和肌肉組織的基礎上通過瘢痕組織解剖暴露內(nèi)固定裝置，三是股骨近端解剖結(jié)構(gòu)改變所致手術難度增加，四是骨質(zhì)疏松所致脫位率增加甚至髖關節(jié)置換過程中再粉碎890。，我院于2010年5月至2015年8月，將人工髖關節(jié)置換用于57例股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗患者的補救治療，結(jié)果顯示，患者均未見骨折不愈合，于術后3個月內(nèi)達到骨性穩(wěn)定，且其末次隨訪時髖關節(jié)Harris評分較術前明顯升高，說明人工髖關節(jié)置換治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗有著確切的效果，在緩解疼痛、改善關節(jié)功能方面效果顯著。與此同時，除1例患者發(fā)生脫位外，其他患者均未見并發(fā)癥發(fā)生，亦印證了這一補救方案良好的安全性。

基于多年臨床經(jīng)驗總結(jié)，本文將手術技巧與體會總結(jié)如下：1）術前應準確評估股骨柄有效長度：以生物柄假體作為股骨近端髓內(nèi)固定裝置，能夠借助假體柄的順行擊人，達到促使殘留股骨距壓迫復位的目的，隨后通過人工髖關節(jié)置換，一方面能夠滿足轉(zhuǎn)子部骨折固定要求，另一方面也可達到髖關節(jié)重建效果。對于髓腔形態(tài)正常的年輕患者而言，可選擇與股骨近端髓腔形態(tài)較為相似的Synergy多孔涂層生物柄假體，其優(yōu)勢在于抗旋轉(zhuǎn)性能較強，不會對股骨距部位相對狹窄的股骨髓腔產(chǎn)生過多侵占，能夠有效避免擴髓和假體植入時股骨距崩裂、轉(zhuǎn)子部骨折塊再分離的發(fā)生。若患者年齡較大且伴有骨質(zhì)疏松，其髓腔往往異常粗大且呈煙囪狀，選用VangerSL翻修柄以發(fā)揮其髓內(nèi)填充固定效果，對于促進骨整合的作用明顯。2）規(guī)范植人操作：對于大、小轉(zhuǎn)子及股骨距骨折分離移位，可先將股骨距推擠復位并隨股骨試模及假體柄的順行擊人將殘留股骨距壓迫復位與固定，待假體安裝完畢后再行大轉(zhuǎn)子骨折復位，有助于避免單純鋼絲固定所致線性切割。3）完善骨與軟組織重建：股骨轉(zhuǎn)子間骨折所致關節(jié)囊軟組織復合結(jié)構(gòu)撕裂常在內(nèi)固定手術后進一步加重，并導致人工髖關節(jié)置換術中軟組織解剖結(jié)構(gòu)不清，增加修復難度;因此，術中可選取經(jīng)骨膜下分離復合組織瓣的思路，通過全層分離、整體縫合附著部等方法，完整重建后關節(jié)囊袖套及止點結(jié)構(gòu)。

除此之外，有研究指出，患者髖關節(jié)廣泛增生、粘連常導致術中廣泛松解時出血量較高叼，故術前糾正貧血、備足血源也是保證手術安全性的重要環(huán)節(jié)。同時，外展肌力和軟組織平衡的恢復也被認為是影響患者預后的關鍵因素，故在注重手術操作的基礎上，強調(diào)術后科學、合理的康復鍛煉指導，也是確保髖關節(jié)功能及穩(wěn)定性恢復的重中之重。

綜上所述，作為股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗后的補救外科治療策略，人工髖關節(jié)置換的安全性與有效性均值得肯定，完善術前準備、謹慎術中操作、重視術后鍛煉，是進一步提高治療成功率、改善患者預后質(zhì)量的關鍵，應予以重視。

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