盧曉聲　吳燕虹　習海濤　蘇瑋玨　趙軍招

[摘要] 目的 評估卵泡期超長方案在高齡女性行體外受精/卵母細胞漿內單精子注射（IVF/ICSI）助孕治療中的可行性。 方法 回顧性分析2016年7月～2018年7月在溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院生殖中心行IVF/ICSI新鮮胚胎移植的高齡患者333例，其中143例采用微刺激方案，190例采用卵泡期超長方案。對比兩種方案的實驗室和臨床結局。進一步將行卵泡期超長方案的患者分為>35～38歲組（107例）和>38～42歲組（83例），比較兩組患者的實驗室及臨床結局。 結果 相比采用微刺激方案的患者，卵泡期超長方案的患者使用了更多的促性腺素和更長的超促排卵時間，但獲得了更高的臨床妊娠率和胚胎種植率。>38～42歲組的超高齡患者在使用卵泡期超長方案后，獲得了與>35～38歲組高齡患者類似的臨床妊娠率（P > 0.05），但胚胎種植率較>35～38歲組高齡患者低（P < 0.05）。 結論 對于卵巢儲備功能尚可的高齡患者（年齡≤42周歲、竇卵泡數≥5個、基礎卵泡刺激素≤12 U/L），卵泡期超長方案是可行的并可作為首選的超促排卵方案。

[關鍵詞] 卵泡期超長方案;高齡;卵巢儲備功能：體外受精;卵母細胞漿內單精子注射

[中圖分類號] R711.6 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）06（c）-0094-05

Application of prolonged protocol in aged women undergoing IVF/ICSI treatment

LU Xiaosheng1 ? WU Yanhong1 ? XI Haitao1 ? SU Weijue2 ? ZHAO Junzhao1

1.Reproductive Center， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Zhejiang Province， Wenzhou ? 325027， China; 2.the Second Clinical College of Wenzhou Medical University， Zhejiang Province， Wenzhou ? 325000，China

[Abstract] Objective To assess the feasibility of prolonged protocol performed in aged patients undergoing in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection（IVF/ICSI） treatment. Methods A Retrospective analysis was conducted on the data of 333 aged women who were given IVF/ICSI treatment with fresh embryo transplantation in the Reproductive Center of the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from July 2016 to July 2018，of which 143 cases were given mild stimulation，and 190 cases were given prolonged protocol. The laboratory and clinical outcomes of two schemes were compared. Then patients in prolonged group were further divided into two groups according to their age. one included 107 cases aged >35-38 years old and the other contained 83 cases aged >38-42 years old，and laboratory and clinical outcomes were compared between the groups. Results Patients with the prolonged protocol used more doses of gonadotropin and longer treatment duration than those with mild stimulation， but patients with prolonged protocol achieved higher clinical pregnancy rates and embryo implantation rates. In patients with mild stimulation，the clinical pregnancy rate of patients aged >38-42 years old group was similar to that of the >35-38 year-old group（P > 0.05），while the embryo implantation rate was lower than the >35-38 year-old group （P < 0.05）. Conclusion The prolonged protocol is expected to be one of preferred option for elderly patients with tolerable ovarian reverse（≤ 42 years old， AFC≥5 and basic FSH≤12 U/L）.

[Key words] Prolonged protocol; Aging; Ovarian reserve; In vitro fertilization; Intracytoplasmic sperm injection

隨著社會的發(fā)展，女性生育年齡普遍推遲，尤其是在“全面二孩”政策開放后，需要輔助生殖技術助孕的高齡女性患者數量急劇攀升[1]。如何幫助高齡女性獲得最佳的助孕結局，是生殖醫(yī)學界面臨的棘手問題。對于高齡人群，目前的超促排卵方案包括微刺激方案、短方案、超短方案、拮抗劑方案等，微刺激方案被認為療效較好故而最為常用[2]。近年來，卵泡期超長方案在卵巢功能正常的年輕不孕癥患者中獲得了較好的治療效果[3-4]，但由于臨床醫(yī)師普遍擔憂超長方案的降調節(jié)所用的長效促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin release hormone agonist，GnRH-a）將導致高齡患者的下丘腦-垂體-卵巢軸抑制過深[5]，以致該方案在高齡人群中的助孕效果至今未見報道。本文通過回顧性分析基礎卵泡刺激素（basic follicle stimulating hormone，bFSH）≤12 U/L，竇卵泡數（AFC）≥ 5個的高齡患者人群使用卵泡期超長方案行體外受精/單精子包漿內注射（in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection，IVF/ICSI）助孕治療后的實驗室及臨床結局，評估該方案在高齡不孕患者中使用的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年7月～2018年7月在溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院生殖中心采用卵泡期超長方案行IVF/ICSI治療，并行新鮮胚胎移植的333例高齡患者的臨床資料。根據中國醫(yī)師協會生殖醫(yī)學專業(yè)委員會公布的《高齡女性不孕診治指南》[6]，高齡不孕定義為不孕女性的年齡>35周歲。本研究病例的納入標準：①年齡>35～42歲;②術前常規(guī)體檢無IVF/ICSI禁忌證;③體重指數（BMI）為18～27 kg/m2;④雙側AFC≥5個;⑤bFSH≤12 U/L。排除標準：①卵巢子宮內膜異位囊腫;②子宮腺肌癥;③壓迫子宮內膜的子宮肌瘤;④宮腔粘連;⑤子宮內膜息肉;⑥輸卵管積水;⑦復發(fā)性流產;⑧夫婦任何一方染色體異常;⑨既往IVF/ICSI治療失敗>2次。333例高齡患者中，將采用微刺激方案治療的143例患者作為A組，采用卵泡期超長方案治療的190例患者作為B組。

1.2 研究方法

1.2.1 降調節(jié) ?A組患者不行降調節(jié)。B組患者于月經周期第3～5天皮下注射3.75 mg長效醋酸曲普瑞林[輝凌（德國）制藥有限公司，批號：M15239C]降調節(jié)，32～38 d后測定患者血清FSH、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平，B超監(jiān)測子宮內膜、卵泡的數量及卵泡大小。當垂體達到脫敏狀態(tài)（FSH<5 U/L、LH<5 U/L、E2<185 pmo/L、卵泡直徑≤10 mm、子宮內膜厚度<5 mm）時，則使用促性腺激素（Gn）啟動促排卵。如降調后B超提示子宮內膜>5 mm，則測定患者血清人促絨毛膜性腺激素（hCG），排除妊娠后再啟動Gn促排卵。

1.2.2 促排卵 ?A組患者于月經周期的第3天開始行促排卵治療，促排卵用藥原則與B組患者相同。B組根據患者年齡、體重、BMI、AFC、bFSH，以重組人促卵泡素[rFSH，默克雪蘭諾（瑞士）公司，批號：AU015889] 150～225 U/d行促排卵治療。Gn刺激第5天行B超監(jiān)測，根據卵泡數量、卵泡大小、子宮內膜厚度及血清FSH、LH、E2水平調整rFSH劑量，當最大卵泡直徑≥12 mm，根據患者卵泡監(jiān)測結果及性激素水平調整rFSH用量，并添加人絕經促性腺激素（HMG，麗珠集團麗珠制藥廠，批號：160303）0～150 U/d。若促排卵第10天仍無優(yōu)勢卵泡發(fā)育，予取消治療。當有2～3個卵泡直徑≥16 mm，或至少有1個卵泡的直徑≥18 mm時，于當天21：00時肌內注射hCG（麗珠集團麗珠制藥廠，批號：160307）10 000 U。

1.2.3 取卵、移植及黃體支持 ?hCG注射后34～36 h，在超聲引導下經陰道行取卵術。獲取的卵母細胞根據丈夫精液情況行IVF/ICSI受精操作及胚胎培養(yǎng)。根據胚胎發(fā)育情況，取卵后第3～5天選取1～3個優(yōu)質胚胎移植。黃體支持方案：自取卵次日起，口服地屈孕酮片[雅培（荷蘭）制藥有限公司，批號：350870]2次/d，20 mg/次;黃體酮膠囊[博賞醫(yī)藥咨詢（上海）有限公司，批號：172463]2次/d，200 mg/次。

1.2.4 隨訪 ?胚胎移植后14 d，測血清hCG水平以確定是否妊娠。若hCG≥25 U/L，繼續(xù)黃體支持至胚胎移植后28 d，行陰道超聲檢查。以經陰道超聲檢查發(fā)現孕囊及原始心管搏動者為臨床妊娠;若移植后28 d超聲檢查宮內外未見孕囊者則為生化妊娠。

1.3 觀察指標

比較兩組的臨床背景資料、臨床用藥情況、實驗室指標及妊娠率等治療結局指標。其中hCG陽性率（%）=hCG陽性例數/總病例數×100%;異位妊娠率（%）=異位妊娠例數/臨床妊娠例數×100%;臨床妊娠率（%）=臨床妊娠例數/總例數×100%;生化妊娠率（%）=生化妊娠例數/hCG陽性例數×100%;雙胎妊娠率（%）=雙胎妊娠例數/臨床妊娠例數×100%;胚胎種植率（%）=臨床妊娠例數/總移植胚胎個數×100%;早期流產率（%）=早期流產例數/臨床妊娠例數×100%。35周歲和38周歲被認為是女性生育力下降的兩個重要節(jié)點，且 ≥38周歲的女性行IVF/ICSI治療的妊娠率較<38周歲患者明顯下降[7-8]，該組人群是IVF/ICSI治療的難點之一。因此，本研究根據年齡將B組患者進一步分為B1組（>35～38歲）和B2組（>38～42歲）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 A、B兩組患者基本情況比較

A、B兩組患者不孕年限、BMI、不孕類型構成比、基礎性激素水平、AFC個數比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 A、B兩組患者臨床治療及實驗室指標比較

A組hCG日性E2水平、子宮內膜厚度均低于B組（P < 0.05）。B組總Gn用量、Gn使用天數多于A組（P < 0.05），且B組獲卵數、成熟卵子數、受精數、卵裂數、早期優(yōu)質胚胎數均多于A組（P < 0.05）。兩組移植胚胎數、冷凍胚胎數比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 A、B兩組患者臨床結局比較

A組有4例患者無胚胎移植，B組有3例患者無胚胎移植。兩組患者的hCG陽性率、異位妊娠率、生化妊娠率、多胎妊娠率、早期流產率差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;B組患者的臨床妊娠率和胚胎種植率明顯高于A組（P < 0.05）。見表3。

2.4 B1、B2組患者基本情況比較

兩組患者不孕年限、BMI、不孕類型構成比，以及LH、E2、P水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。B1組AFC多于B2組，bFSH水平低于B2組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。

2.5 B1和B2組患者臨床及實驗室指標比較

兩組患者降調節(jié)后性激素水平、hCG日性激素水平、hCG日子宮內膜厚度、總Gn用量、Gn使用天數、獲卵數、成熟卵子數、受精數、卵裂數、早期優(yōu)質胚胎數、移植胚胎數、冷凍胚胎數比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表5。

2.6 B1和B2組患者臨床結局比較

B2組有3例患者無胚胎可移植。兩組患者的hCG陽性率、臨床妊娠率、異位妊娠率、生化妊娠率、早期流產率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。B1組患者的多胎妊娠率和胚胎種植率高于B2組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表6。

3 討論

女性的年齡不僅是卵巢儲備功能的預測指標之一，也是影響輔助生殖技術助孕臨床結局的獨立因素[9]。隨年齡的增長，卵母細胞胞漿內線粒體數量逐漸減少，三磷酸腺苷（ATP）含量低，DNA變異及活性氧增加，降低了卵子及其形成的胚胎的發(fā)育潛能[10];卵母細胞內過氧化物聚集增多，降低了卵子和胚胎的質量[11]。因此，高齡患者卵巢反應性降低，Gn用量及使用天數增加，獲卵數減少，卵子質量下降，胚胎質量下降，胚胎著床率及臨床妊娠率降低，流產率增加，活產率下降[12]。為高齡女性選擇合理、個體化的促排卵方案，改善助孕結局是當前生殖醫(yī)學界共同關注的熱點。

研究表明，卵泡期超長方案通過抑制黃體晚期內源性FSH的上升，促進卵泡發(fā)育的同步化，GnRH-a可降低盆腔中炎癥介質的濃度，改善盆腔內環(huán)境而有利于胚胎著床[13-14]。長效GnRH-a還能增加子宮內膜胞飲突的數量，上調利于胚胎植入的相關因子的表達，增加hCG日子宮內膜的厚度，改善子宮內膜容受性[15-16]，該方案首先運用于不孕合并子宮內膜異位癥及子宮腺肌癥的人群[17-18]，近年來在多囊卵巢綜合征患者中也取得了較好的效果[19]。

既往的觀點認為：長效GnRH-a對于垂體的深度抑制，易使高齡人群發(fā)生卵巢低反應。因此大部分學者對于高齡患者，首選非降調節(jié)方案或低劑量降調節(jié)方案（1.0、0.8、0.375 mg GnRh-a）[20-21]。然而在高齡女性群體中，存在卵巢儲備功能尚可的亞群。對于這部分患者，是否可行卵泡期超長方案并從中獲益，目前鮮見報道。在本研究中，我們?yōu)?90例>35周歲、FSH≤12 U/L、AFC≥5個的高齡不孕患者實施了卵泡期超長方案+新鮮胚胎移植，另外143例患者行傳統(tǒng)微刺激方案治療。研究發(fā)現卵泡期超長方案組患者并無發(fā)生因垂體的深度抑制導致的卵巢低反應。盡管相對微刺激方案而言，卵泡期超長方案增加了患者注射Gn的劑量和使用時間，但卵泡期超長方案能獲得更高的臨床妊娠率和胚胎種植率。本研究進一步分析了卵泡期超長方案在≥38歲患者中實施的可行性，發(fā)現相對年輕的B1組的臨床妊娠率高達49.53%，相對年長的B2組亦獲得46.25%的臨床妊娠率。可見卵泡期超長方案在卵巢儲備功能尚可的高齡人群中是可行的，患者可從GnRh-a對生殖系統(tǒng)的作用中獲益。B2組的患者雖然由于年齡的增長，bFSH水平升高，AFC下降，但行卵泡期超長方案后的獲卵數、受精數、早期優(yōu)質胚胎數、冷凍胚胎數與B1組患者比較差異無統(tǒng)計學意義。卵泡期超長方案使該組超高齡患者獲得了與>35～38歲高齡患者相似的臨床妊娠率，且不增加Gn用量和使用天數，不增加生化妊娠、異位妊娠、早期流產等不良妊娠結局的發(fā)生率。本研究中B1組的多胎妊娠率明顯高于B組（37.74% vs. 10.81%），胚胎種植率的差異（39.80% vs. 26.25%）也有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。B2組雙胎妊娠率顯著降低，可能與隨著年齡增加，子宮內膜血流、雌孕激素及細胞因子受體減少，子宮內膜微絨毛和胞飲突改變，導致子宮內膜容受性下降有關[22]。

綜上所述，本研究認為，對于卵巢儲備功能尚可的高齡患者（年齡≤42歲、FSH≤12 U/L、AFC≥5個），即使年齡>38歲，選擇卵泡期超長方案可獲得較為滿意的治療結局。卵泡期超長方案可成為高齡且卵巢儲備功能正?；颊叩囊环N安全有效的促排卵方案。

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