姜鑫 曹小麗

關(guān)鍵詞：乳腺導(dǎo)管原位癌;超聲;乳腺攝影;微鈣化

中圖分類號(hào)：R445.1;R445.4;R737.9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B DOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2019.02.05

Abstract： Objective： The purpose of the work was to investigate the application value of ultrasound and mammography in the diagnosis of ductal carcinoma in situ（DCIS）. Methods： Retrospective analysis Ultrasound and mammography manifestations of 62 cases which were diagnosed with ductal carcinoma in situ（DCIS）， the features of each lesions were recorded by the size， shape and internal echo of the tumor， comparative analysis of microcalcifications in tumor. Results： In 62 cases of DCIS， microcalcification displayed by ultrasonography and mammography were 34（54.8%） and 46（74.2%）， microcalcification displayed by mammography were higher than ultrasonography （P=0.024）. 62 cases were showed positive by ultrasonographic， 58 cases were showed positive by mammography， the positive rate of DCIS by ultrasonographic was higher than mammography（P=0.042）. Conclusion： The microcalcification is an important characteristics in ductal carcinoma in situ， and mammography is the optimal tool to detect it， ultrasound can remedy the false negative of DCIS by mammography.

Key Words： Ductal Carcinoma in Situ （DCIS）; Ultrasonography; Mammography; Microcalicification

隨著乳腺癌篩查的普及，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其中增幅最為突出的是乳腺導(dǎo)管原位癌（Ductal Carcinoma in Situ，DCIS），多數(shù)DCIS因X線上發(fā)現(xiàn)特征性鈣化而得以診斷。我國(guó)女性乳房較西方女性乳房小，且腺體較致密，彩色多普勒作為一種實(shí)時(shí)直觀的檢查技術(shù)，廣泛應(yīng)用于乳腺疾病的篩查中，已經(jīng)成為DCIS檢出的重要影像學(xué)檢查手段。本文回顧性分析62例DCIS超聲表現(xiàn)及乳腺攝影X線表現(xiàn)，并結(jié)合臨床及病理資料對(duì)二者進(jìn)行對(duì)比性分析，旨在提高影像學(xué)檢查對(duì)DCIS的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年2月-2017年10月期間，在煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院手術(shù)并經(jīng)病理證實(shí)為乳腺導(dǎo)管原位癌患者62例，所有患者術(shù)前均行常規(guī)乳腺超聲和乳腺攝影檢查，具有完整的臨床資料、超聲圖像、X線影像及病理資料。所有患者均為女性，年齡30-76歲，平均年齡51.1±10.1歲，腫瘤最大直徑8-43mm，平均19.2±8.9mm。

1.2 儀器與方法

超聲檢查：使用LOGIQ E9、PHILIPS IU22超聲儀，探頭頻率6-12MHz?；颊呷⊙雠P位及側(cè)臥位，雙臂上舉抱頭，使雙側(cè)乳腺充分暴露，選擇儀器預(yù)設(shè)的乳腺檢查條件，根據(jù)超聲乳腺成像報(bào)告及數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，記錄病灶的位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、微鈣化及血管阻力指數(shù)（Resistance Index，RI）等，同時(shí)觀察腋下有無(wú)淋巴結(jié)或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

乳腺攝影：使用Philips MammoDiagnost乳腺機(jī)，檢查體位常規(guī)采用頭尾位（CC）、內(nèi)外斜位（MLO）。根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)對(duì)圖像進(jìn)行綜合分析作出診斷，直接征象包括腫塊（大小、形態(tài)、邊界）、鈣化（形態(tài)、數(shù)目、大小、密度），合并征象包括結(jié)構(gòu)扭曲、血管增粗及有無(wú)腋窩淋巴結(jié)腫大等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)資料使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料使用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差（X±S）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)及病理分型

62例DCIS患者，乳房腫塊51例（82.3%）， 乳頭溢液7例（11.3%），無(wú)癥狀4例（6.4%）。全部患者經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為導(dǎo)管原位癌，依據(jù)細(xì)胞核的異性程度、管腔內(nèi)壞死、核分裂象和鈣化將DCIS分為高、中、低3個(gè)級(jí)別，其中高級(jí)別29例（46.8%），中級(jí)別15例（24.2%），低級(jí)別18例（29.0%），乳腺導(dǎo)管原位癌臨床表現(xiàn)及病理分型見(jiàn)表1。

2.2 超聲表現(xiàn)

多為形態(tài)不規(guī)則低回聲腫塊，邊界尚清晰，縱橫比多<1，內(nèi)部回聲不均勻，可見(jiàn)密集鈣化，后方回聲無(wú)衰減，僅少數(shù)腺體內(nèi)導(dǎo)管擴(kuò)張。根據(jù)腫瘤內(nèi)有無(wú)微鈣化這一征象，將62例導(dǎo)管原位癌分為：①微鈣化型34例（54.8%），表現(xiàn)為密集或沿導(dǎo)管呈區(qū)域段分布沙礫樣鈣化，部分伴有形態(tài)不規(guī)則低回聲腫塊，內(nèi)部回聲不均勻（圖1）。②非鈣化型28例（45.2%），表現(xiàn)多樣，單純腫塊型17例，腫塊大小0.3-4.3cm，大多<2cm，形態(tài)呈類圓形、分葉狀或不規(guī)則形，邊緣模糊粗糙，內(nèi)部及周邊血流信號(hào)較少，血流為高阻力動(dòng)脈頻譜，RI 0.56-1.0，平均0.76±0.32（圖2）;片狀低回聲型5例，局部乳腺結(jié)構(gòu)紊亂，呈不規(guī)則片狀回聲減低區(qū)，類似乳腺增生改變，部分后方回聲衰減;導(dǎo)管擴(kuò)張型6例，腺體局部?jī)?nèi)可見(jiàn)乳腺導(dǎo)管不均勻擴(kuò)張，內(nèi)有高回聲點(diǎn)狀漂浮物，擴(kuò)張的管壁不光滑，偶可見(jiàn)向內(nèi)隆起的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)到血流信號(hào)。DCIS臨床表現(xiàn)與超聲表現(xiàn)見(jiàn)表2。

2.3 乳腺攝影表現(xiàn)

DCIS的最常見(jiàn)X線征象為惡性鈣化，本研究62例患者中，①微鈣化型46例（74.2%），多表現(xiàn)為腺體內(nèi)可見(jiàn)簇狀或區(qū)段分布的泥沙樣或砂礫樣鈣化（圖3），其中28例伴有腫塊影或結(jié)構(gòu)扭曲。②非鈣化型16例（25.8%），單純腫塊型12例，表現(xiàn)為腺體局部高密度腫物或者密度增高影，邊緣毛糙或者毛刺征（圖4）;4例無(wú)明確異常發(fā)現(xiàn)。DCIS臨床表現(xiàn)與乳腺攝影表現(xiàn)分析見(jiàn)表3。

2.4 DCIS超聲表現(xiàn)與乳腺攝影比較分析

62例DCIS中超聲和乳腺攝影檢出微鈣化分別為34例和46例，乳腺攝影顯示微鈣化高于超聲檢查（P=0.024），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本組研究中，DCIS超聲顯示陽(yáng)性62例，乳腺攝影顯示陽(yáng)性58例，超聲對(duì)本組DCIS檢出高于乳腺攝影（P=0.042）。

3 討論

乳腺導(dǎo)管原位癌（DCIS）作為一種早期乳腺癌，具有發(fā)展成為浸潤(rùn)性乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)[1]，由于起病隱匿，選擇科學(xué)的影像學(xué)檢查，不僅有利于乳腺癌早期診斷，而且在治療中也會(huì)有利于保乳手術(shù)的順利進(jìn)行。絕大部分乳腺導(dǎo)管原位癌是通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，約90%患者的檢出應(yīng)歸功于微鈣化灶的發(fā)現(xiàn)[2，3]，DCIS微鈣化的形成機(jī)制目前尚不清楚，但大部分學(xué)者傾向于認(rèn)為是由于癌組織壞死后的鈣鹽在導(dǎo)管內(nèi)沉積，腫瘤細(xì)胞分泌引起異常代謝或某些與礦化相關(guān)蛋白和細(xì)胞因子參與所致[4]，故超聲和乳腺攝影發(fā)現(xiàn)腺體內(nèi)出現(xiàn)微鈣化要引起高度重視。

微鈣化是乳腺導(dǎo)管原位癌的重要特征，約60%-70%的乳腺導(dǎo)管原位癌可出現(xiàn)惡性微鈣化[5，6]。有研究報(bào)道[7]，超聲在低回聲背景下可探及直徑110μm的微鈣化，乳腺攝影可發(fā)現(xiàn)直徑50μm的鈣化點(diǎn)，因此乳腺攝影對(duì)腺體內(nèi)微鈣化的顯示具有明顯優(yōu)勢(shì)。謝菲[8]等對(duì)95例DCIS患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，超聲檢查和乳腺攝影對(duì)微鈣化檢出率分別為42%和77%。本研究中，超聲和乳腺攝影檢出微鈣化分別為54.8%和74.2%，與上述研究結(jié)果一致。

由于乳腺導(dǎo)管原位癌未侵犯基底膜和周圍間質(zhì)，屬于乳腺非浸潤(rùn)性癌，因此對(duì)周圍組織無(wú)浸潤(rùn)，缺乏特異性影像特征。超聲檢查具有良好的組織分辨力，而且受致密性腺體類型的影響較小，腺體內(nèi)部的病灶及乳腺腫塊內(nèi)的血流情況都可以被超聲清晰顯示[9]。王凡等[10]對(duì)60 例DCIS進(jìn)行超聲檢查，聲像圖表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則或微小分葉腫塊、內(nèi)部回聲不均勻，常伴隨導(dǎo)管改變和結(jié)構(gòu)扭曲。約6-23%非鈣化型DCIS不能被乳腺攝影檢查所發(fā)現(xiàn)[11]，部分瘤體在乳腺攝影呈假陰性。本組研究對(duì)象中，乳腺攝影發(fā)現(xiàn)非鈣化型 DCIS 12例，主要特征為腺體內(nèi)顯示高密度結(jié)節(jié)或腫物，而超聲檢查發(fā)現(xiàn)非鈣化型DCIS 25例，多為形態(tài)不規(guī)則低回聲腫塊，邊界尚清晰，內(nèi)部回聲不均勻，吳朋[12]對(duì)212例DCIS影像進(jìn)行分析，在乳腺攝影檢查中有35例陰性病例都在超聲上被檢出，本研究中，超聲發(fā)現(xiàn)異常而乳腺攝影假陰性病變的有8例，因此超聲能夠彌補(bǔ)乳腺攝影不能夠發(fā)現(xiàn)假陰性DCIS。

由于DCIS起病隱匿，通常沒(méi)有癥狀或體征，微鈣化是診斷DCIS的重要征象，乳腺攝影檢查是檢出微鈣化的最佳選擇，而對(duì)于無(wú)鈣化的DCIS， 超聲檢出率明顯高于乳腺攝影。因此，超聲和乳腺攝影兩種影像學(xué)方法有效結(jié)合，將會(huì)顯著提高DCIS的診斷水平。

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