周潔麗 胡運(yùn) 陳茀 張?jiān)娰?趙妮

摘要：目的：通過彩色多普勒超聲檢測(cè)新生兒大腦中動(dòng)脈（Middle cerebral artery MCA）血流參數(shù)的變化，探討新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）與孕婦妊娠期高血壓疾?。℉ypertensive disorder complicating pregnancy HDCP）的臨床相關(guān)性。方法：收集2017 年10月～2018 年10月我院臨床確診為HDCP 孕婦產(chǎn)后新生兒患有HIE（病例組）31例，抽取同期產(chǎn)檢正常孕婦產(chǎn)后新生兒患有HIE（對(duì)照組）26例，應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)所有患兒于生后72h 內(nèi)進(jìn)行床旁顱腦超聲檢查，測(cè)量并記錄雙側(cè)大腦中動(dòng)脈（Middle cerebral artery MCA）M1段的收縮期峰值血流速度Vs、舒張期末血流速度Vd、阻力指數(shù)RI。將病例組分為輕度子癇前期、重度子癇前期及子癇三組，比較血流參數(shù)結(jié)果。結(jié)果：妊娠期高血壓疾病組與對(duì)照組比較，整體差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。重度子癇前期組、子癇組HIE 患兒大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)與對(duì)照組比較，表現(xiàn)為Vs 升高，Vd 降低，RI 增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：妊娠期高血壓疾病尤其是重度子癇前期及子癇組孕婦產(chǎn)后新生兒缺氧缺血性腦病患兒的大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)發(fā)生了對(duì)應(yīng)的變化。超聲具有連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察、操作簡(jiǎn)捷性以及早期檢測(cè)血流變化等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：彩色多普勒超聲，妊娠期高血壓疾病，缺氧缺血性腦病，大腦中動(dòng)脈

HIE是指各種原因造成圍生期窒息引起的部分或完全性缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致的新生兒腦損傷，臨床出現(xiàn)異常的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，是造成是新生兒慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷和死亡的一個(gè)主要原因[1]。HDCP是妊娠期特有且嚴(yán)重并發(fā)癥，其基礎(chǔ)病理改變是孕婦全身微小血管痙攣，導(dǎo)致孕婦各系統(tǒng)臟器的血流灌注減少，同時(shí)對(duì)胎兒及新生兒也有不同程度的負(fù)面影響。檢查大腦血流的這項(xiàng)研究中，彩色多普勒超聲不僅可以觀察HIE 患兒腦血管的充填情況、血液流動(dòng)的朝向，而且還可以測(cè)量血液流動(dòng)的速度、觀察血液流動(dòng)的頻譜變化。臨床選取顱內(nèi)主干血管作為顱腦血流評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究比較多，但MCA 是直接延續(xù)于頸內(nèi)動(dòng)脈的，也是最粗大的頸內(nèi)動(dòng)脈的分支，而且走行固定，負(fù)責(zé)80%的血液供應(yīng)到大腦半球[2]。故大多以雙側(cè)大腦中動(dòng)脈MCA作為檢測(cè)對(duì)象，觀察其收縮期峰值流速Vs、舒張末流速Vd、及阻力指數(shù)RI等血流參數(shù)的變化，以此來(lái)評(píng)估患兒腦組織缺氧缺血的程度[3]。由于新生兒顱骨很薄，超聲波在顱腦表面通過顳窗即可清晰顯示大部分顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，彩色多普勒超聲可探及大腦Willis 動(dòng)脈環(huán)，較易選擇MCA，不過測(cè)量時(shí)需調(diào)整取樣框與主干血流之間的夾角以減少各血流參數(shù)的測(cè)量誤差。故本研究的目的是通過彩色多普勒超聲檢測(cè)新生兒MCA血流參數(shù)的變化，探討HIE與HDCP的臨床相關(guān)性。

1.資料及方法

1.1 研究對(duì)象：

病例組：選取我院2017 年10月～2018 年10月經(jīng)臨床確診患有妊娠期高血壓疾病的孕婦，平均年齡30.26±5.06 歲，將上述孕婦分娩新生兒中患有HIE 者設(shè)為病例組，共31 例，平均孕齡37.4±2.49 周，其中女14例，男17例。進(jìn)一步將上述病例組分為輕度子癇前期組14 例、重度子癇前期組10例及子癇組7例。對(duì)照組：選取同期產(chǎn)檢正常孕婦，平均年齡29.90±2.83 歲，分娩后新生兒中患有HIE 者設(shè)為對(duì)照組，平均孕齡38.29±1.61周，共26例，其中女11例，男15 例。所有納入研究的孕婦均選取剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。

排除：（1）除HDCP 以外其他大多由于母體妊娠期的并發(fā)癥與合并癥所引起的胎盤前缺氧;（2）排除子宮胎盤缺氧;（3）排除胎盤后缺氧情況;（4）排除其他先天性疾病和遺傳代謝性疾病所引起的新生兒腦損傷;（5）生后24h 生命體征仍不穩(wěn)定或死亡;（6）合并外科病癥。

1.2 檢查儀器與方法：

檢查儀器：采用PHILIPS便攜式CX-50彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1扇形探頭，頻率1.0-5.0MHz。為了減小誤差，超聲波聲束與檢測(cè)的目標(biāo)血管的血流方向盡可能平行，夾角保持至少小于15 度。

檢查方法：對(duì)所有HIE 新生兒均于出生后72h 內(nèi)做床旁經(jīng)顱超聲檢查，以前囟及側(cè)囟掃查為主?；純盒枞⊙雠P位，充分暴露頭顱。要求接受檢查的患兒處于安靜狀態(tài)，以入睡狀態(tài)為檢測(cè)最佳時(shí)間。每次檢查前探頭需清理消毒，預(yù)熱一次性消毒耦合劑。超聲探頭在患兒頭部顳側(cè)附近找到最適合的聲窗，得到清晰的顱腦二維超聲圖像后啟動(dòng)彩色多普勒血流顯像功能。顯示大腦willis 動(dòng)脈環(huán)，觀察MCA的M1 段血流情況。脈沖波多普勒進(jìn)行測(cè)量，連續(xù)測(cè)量三次，記錄參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法：

所有計(jì)量資料以x ±s 表示，使用 SPSS 25.0 軟件對(duì)病例組和對(duì)照組的一般資料以及四組間Vs 及RI 的總體比較采用秩和檢驗(yàn)，四組間Vd 的總體比較采用方差分析，Vs 及RI 的多組間比較采用編秩后的LSD 檢驗(yàn)，Vd 的多組間比較采用方差分析后的LSD 檢驗(yàn)分析，以 P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般資料的比較

兩組孕婦一般資料的比較包括年齡、孕齡，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2病例組和對(duì)照組HIE 患兒腦血流參數(shù)結(jié)果比較，如表3

（1）病例組與對(duì)照組HIE 患兒MCA 血流參數(shù)的比較，表現(xiàn)為Vs 升高，Vd降低，RI 增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

病例組中不同分組與對(duì)照組分別比較，如表4

（2）輕度子癇前期組與對(duì)照組HIE 患兒MCA 血流參數(shù)比較，表現(xiàn)為Vs 升高，Vd 降低，RI 升高，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;

（3）重度子癇前期組與對(duì)照組HIE 患兒MCA 血流參數(shù)比較，表現(xiàn)為Vs 升高，Vd 降低，RI 增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;

（4）子癇組與對(duì)照組HIE 患兒MCA 血流參數(shù)比較，表現(xiàn)為Vs 升高，Vd 降低，RI 增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

病例組中兩兩互相比較，如表4

（5）輕度子癇前期組與重度子癇前期組HIE 患兒MCA 血流參數(shù)比較，Vd 降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;Vs 升高，RI 增高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;

（6）輕度子癇前期組與子癇組HIE 患兒MCA 血流參數(shù)比較，Vd 降低，RI升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;Vs 升高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;

（7）重度子癇前期組與子癇組比較，Vs 降低、Vd 降低、RI 增高，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3.討論

缺氧缺血導(dǎo)致腦血流灌注減少，引起局部甚至整個(gè)大腦的氧氣和營(yíng)養(yǎng)輸送障礙，在圍產(chǎn)期發(fā)生的這種病理學(xué)改變是新生兒嚴(yán)重且持久的主要致殘病因[4]，15%-20%患兒會(huì)出現(xiàn)產(chǎn)后死亡，以及25%的患兒會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重和永久性神經(jīng)后遺癥，包括精神發(fā)育遲滯，視覺運(yùn)動(dòng)或視覺感知功能障礙，腦癱和癲癇等 [5]。雖然HIE 的原因并不總是非常明確的，但眾多的風(fēng)險(xiǎn)因素已經(jīng)被懷疑，其中母親患有并發(fā)癥，如妊娠期感染，糖尿病，尤其是高血壓，是潛在的因素[6] [7]。胎兒通過臍帶血流攝取來(lái)自母體的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氣體，若孕婦患有妊娠期高血壓疾病，特別是嚴(yán)重的HDCP，很容易導(dǎo)致子宮—胎盤之間血管阻力顯著增加，血流灌注因此大幅度減少，從而限制了母體與胎兒間的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的交換[8]。

盡管CT在診斷成人和兒童顱腦損傷已經(jīng)廣泛應(yīng)于臨床，但其電離輻射是一個(gè)不可避免的缺點(diǎn)。MRI檢查中DWI成像方法被認(rèn)為是活體組織內(nèi)觀察水分子運(yùn)動(dòng)擴(kuò)散的唯一非侵入性的檢查，但是MRI受幼兒體質(zhì)的特殊性、病情評(píng)估的重復(fù)性、無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)顱內(nèi)血管系統(tǒng)血流動(dòng)力變化的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等影響，使用具有較大的局限性[9]。超聲是一個(gè)操作簡(jiǎn)單、無(wú)輻射、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、可實(shí)施床邊操作以及后續(xù)可動(dòng)態(tài)觀察的技術(shù)方法。對(duì)HIE早診斷、病情判斷、預(yù)后評(píng)估和治療指導(dǎo)具有重要價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

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通訊作者：胡運(yùn)