林茂 陳哲 曾力楠 張川 費(fèi)皓天 黃亮 張伶俐

中圖分類號 R952 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2019）17-2305-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.17.01

摘 要 目的：描述性分析國內(nèi)、外藥物治療管理（Medication Therapy Management，MTM）研究現(xiàn)狀，為我國開展同類工作提供參考。方法：計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書館、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，同時(shí)補(bǔ)充檢索谷歌、百度，檢索時(shí)間均從各數(shù)據(jù)庫建庫起至2019年3月，中文檢索詞為“藥物治療管理”，英文檢索詞為“Medication therapy management”“Management”“Medication therapy”“Therapy management”“Medication”“Drug therapy management”等，納入國內(nèi)、外MTM研究，描述性分析文獻(xiàn)發(fā)表情況、研究類型分布、疾病分布等及其中婦兒MTM文獻(xiàn)現(xiàn)狀，同時(shí)分析婦兒領(lǐng)域開展MTM的必要性和可行性。結(jié)果與結(jié)論：共納入MTM相關(guān)文獻(xiàn)403篇（國外344篇，國內(nèi)59篇）。其中國外MTM文獻(xiàn)包括二次研究154篇和原始研究190篇，主要從服務(wù)提供者、服務(wù)對象、服務(wù)過程、服務(wù)效果等方面研究MTM的臨床價(jià)值、經(jīng)濟(jì)價(jià)值和人文價(jià)值;國內(nèi)MTM文獻(xiàn)包括二次研究37篇和原始研究22篇，主要介紹了美國的MTM，包括實(shí)施背景、概念、要素、應(yīng)用現(xiàn)狀等，并分析我國開展MTM的意義和展望等。國內(nèi)、外MTM文獻(xiàn)中疾病分布均集中在老年慢病領(lǐng)域，以內(nèi)分泌和心腦血管疾病為主，如高血壓、糖尿病、腎病等。共納入婦兒MTM研究11篇（婦女5篇，兒童6篇），其中綜述4篇、橫斷面研究5篇、病例報(bào)告2篇;納入文獻(xiàn)從干預(yù)措施次數(shù)、預(yù)防或改善藥物相關(guān)問題個(gè)數(shù)、患者臨床結(jié)局等方面對婦兒MTM效果進(jìn)行了報(bào)道。國內(nèi)、外MTM文獻(xiàn)在發(fā)表數(shù)目、研究類型、研究內(nèi)容等方面差異較大;已有文獻(xiàn)的研究集中在老年慢病領(lǐng)域，婦兒領(lǐng)域開展MTM的文獻(xiàn)很少。但結(jié)合聯(lián)合國提出的千年發(fā)展目標(biāo)和婦兒用藥問題日益增多，在婦兒領(lǐng)域開展MTM服務(wù)顯得十分必要，建議借鑒MTM服務(wù)模式開展婦兒慢病藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)藥師轉(zhuǎn)型，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 藥物治療管理;婦女;兒童;藥學(xué)服務(wù)

Analysis of Medication Therapy Management at Home and Abroad

LIN Mao1，2，3，CHEN Zhe1，2，ZENG Linan1，2，ZHANG Chuan1，2，F(xiàn)EI Haotian1，2，HUANG Liang1，2，3，ZHANG Lingli1，2（1.Dept. of Pharmacy/Evidence-based Pharmacy Center， West China Second University Hospital， Sichuan University， Chengdu 610041， China;2.Key Laboratory of Birth Defects and Related Diseases of Women and Children， Sichuan University， Ministry of Education， Chengdu 610041， China;3.West China School of Pharmacy， Sichuan University， Chengdu 610041， China）

ABSTRACT ? OBJECTIVE： To descriptively analyze the status quo of medication therapy management （MTM） at home and abroad， and to provide reference for the development of MTM in China. METHODS：Retrieved from PubMed， Embase， Cochrane Library， CNKI， VIP， Wanfang database， CBM，and simultaneously searched Google and Baidu， retrieve time from the database establishment to March 2019， Chinese retrieval words： “medication therapy management”， English retrieval words： “Medication therapy management” “Management”“Medication therapy”“Therapy management”“Medication”“Drug therapy management”， etc. Domestic and foreign MTM literatures were included. Descriptive analysis was conducted in terms of literature publication， research type distribution， disease distribution and the status quo of MTM literatures in women and children. The necessity and feasibility of MTM in the field of women and children were analyzed. RESULTS & CONCLUSIONS： A total of 403 MTM related literatures （344 foreign， 59 domestic） were included. Among them， the foreign MTM literatures had 154 secondary researches and 190 original studies， clinical value， economic value and humanistic value of MTM were studied in repsects of service providers， service objects， service processes， service effects and other parties. Domestic MTM literatures had 37 secondary researches and 22 original researches， which mainly introduced the US MTM， including implementation background， concept， elements， application status， etc.; the significance and prospects of MTM in China were analyzed. Domestic and foreign MTM literatures mostly focused on chronic diseases in the elderly， mainly endocrine and cardiovascular diseases， such as hypertension， diabetes， and kidney disease. 11 studies about women and children MTM were included （women 5 studies and children 6 studies）; 4 of them were review， 5 were cross-sectional studies， and 2 were case reports. The effects of women and children MTM were introduced in the included literatures from the times of interventions， the number of drug-related problems prevention or improvement， the patient’s clinical outcomes， etc. MTM studies have great differences between at home and aboard in terms of the number of literatures， research types and contents. The researches focus on the field of chronic diseases in the elderly， and there is little literature on MTM in the field of women and children. It is necessary to provide MTM services for women and children in the light of the Millennium Development Goals proposed by the United Nations and the increasing problem of women and children medication. It is suggested to use the MTM model to develop women and children chronic disease pharmaceutical service so as to promote the transformation of pharmacists and improve the quality of pharmaceutical care.

KEYWORDS ? Medication therapy management; Women; Children; Pharmaceutical care

藥物治療管理（Medication therapy management，MTM）是指具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢的藥師為患者提供用藥教育、咨詢指導(dǎo)等一系列的專業(yè)化服務(wù)，從而提高患者用藥依從性、預(yù)防患者用藥錯(cuò)誤，最終培訓(xùn)患者進(jìn)行自我用藥管理，以提高療效[1-2]。2003年，美國國會《處方藥物醫(yī)療保險(xiǎn)，改進(jìn)和現(xiàn)代化法案》（The medicare prescription drug，improvement，and modernization act，MMA）第423條D項(xiàng)計(jì)劃要求：醫(yī)療保險(xiǎn)的提供者必須要為其受保者提供MTM服務(wù)，以通過改進(jìn)藥物使用，優(yōu)化治療效果，降低不良事件風(fēng)險(xiǎn)[3]。美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS）規(guī)定必須向所有符合條件的受益人至少提供以下服務(wù)：干預(yù)受益人和開處方者、審查年度綜合藥物（An annual comprehensive medication review，CMR）、審查季度目標(biāo)藥物（Quarterly targeted medication review，TMR）。2010年，美國總統(tǒng)奧巴馬簽署《平價(jià)醫(yī)療法案》（Affordable care act，ACA），進(jìn)一步改進(jìn)和完善MTM 實(shí)施[4]。截至2018年，美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心公布：醫(yī)療保險(xiǎn)D部分（Medicare Part D）已覆蓋616個(gè)MTM項(xiàng)目，包括506個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)勢處方藥計(jì)劃（Medicare advantage prescription drug plans，MA- PDs）、60個(gè)獨(dú)立處方藥計(jì)劃（Stand-alone prescription drug plans，PDPs）、50個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助聯(lián)合計(jì)劃（Medicare-medicaid plans，MMPs）[5]。

經(jīng)過十余年發(fā)展，MTM模式在立法和操作規(guī)范上基本成熟[6]，研究表明MTM可顯著提高患者依從性，減少藥物相關(guān)問題（Drug related problem，DRP），改善患者健康水平，降低醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)資源消耗[6-10]。目前，國外已就老年慢病的MTM服務(wù)開展大量研究，但婦兒領(lǐng)域研究較少。本文循證評價(jià)國內(nèi)、外MTM研究現(xiàn)狀，重點(diǎn)探討婦兒領(lǐng)域開展MTM的必要性和可行性，結(jié)合我國婦兒藥學(xué)服務(wù)特別是慢病相關(guān)的藥學(xué)服務(wù)模式現(xiàn)狀，對我國婦兒慢病領(lǐng)域藥學(xué)服務(wù)工作提出建議，為提高婦兒藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入MTM相關(guān)的研究。文獻(xiàn)類型、發(fā)表年限不限，語言為中、英文。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除重復(fù)、來源不明確、或原文無法獲取的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索7個(gè)生物數(shù)據(jù)庫：PubMed、Embase、Cochrane圖書館、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普網(wǎng)（VIP）、萬方數(shù)據(jù)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），同時(shí)補(bǔ)充檢索谷歌、百度;檢索時(shí)間均從各數(shù)據(jù)庫建庫起至2019年3月。中文檢索詞：“藥物治療管理”;英文檢索詞：“Medication therapy management”“Management”“Medication therapy”“Therapy management”“Medication”“Drug therapy management”“Drug therapy”“Drug”“Medicare prescription drug improvement and modernization act of 2003”。

1.3 資料提取

由兩名研究者初讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，并獨(dú)立閱讀全文，初篩后納入可能符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn);對不確定文獻(xiàn)討論后決定是否納入。對納入文獻(xiàn)進(jìn)行計(jì)量分析，并單獨(dú)列出婦兒MTM文獻(xiàn)。最后由兩名研究者背對背獨(dú)立提取婦兒MTM文獻(xiàn)的信息，主要內(nèi)容包括：（1）文獻(xiàn)基本信息，包括作者、發(fā)表年份、發(fā)表國家等;（2）文獻(xiàn)研究類型;（3）與主題相關(guān)的內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

初檢共獲得文獻(xiàn)11 411篇，各檢索數(shù)據(jù)庫及文獻(xiàn)數(shù)分別為PubMed 1 876篇、Embase 8 946篇、Cochrane圖書館101篇、CNKI 212篇、VIP 80篇、萬方數(shù)據(jù)131篇、CBM 65篇。經(jīng)過文獻(xiàn)檢索和篩選，初步篩選到1 919篇文獻(xiàn)，再經(jīng)過閱讀題目、摘要和全文，最終納入文獻(xiàn)403篇，其中婦兒相關(guān)文獻(xiàn)11篇[11-21]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本情況

2.2.1 計(jì)量分析納入的403篇文獻(xiàn) 統(tǒng)計(jì)國內(nèi)、外MTM文獻(xiàn)發(fā)表情況發(fā)現(xiàn)：①文獻(xiàn)數(shù)量。國外MTM文獻(xiàn)數(shù)目共344篇（85.4%），國內(nèi)MTM文獻(xiàn)數(shù)目共59篇（14.6%）。②文獻(xiàn)類型。國外MTM文獻(xiàn)包括二次研究154篇（44.8%）和原始研究190篇（55.2%），其中橫斷面研究93篇（48.9%）;國內(nèi)MTM文獻(xiàn)包括二次研究文獻(xiàn)37篇（62.7%）和原始研究22篇（37.3%）。③文獻(xiàn)內(nèi)容。國外從服務(wù)提供者、服務(wù)對象、服務(wù)過程、服務(wù)效果等各方面對MTM的臨床價(jià)值、經(jīng)濟(jì)價(jià)值和人文價(jià)值進(jìn)行了相關(guān)研究;國內(nèi)主要介紹了美國的MTM，包括實(shí)施背景、概念、要素、應(yīng)用現(xiàn)狀等，并分析我國開展MTM的意義和展望等。④疾病分布。國外MTM在內(nèi)分泌疾病、心腦血管疾病、傳染性疾病、腫瘤、精神性疾病、腎病或免疫風(fēng)濕性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病均有較多應(yīng)用，國內(nèi)MTM在內(nèi)分泌疾病、心腦血管疾病、腎病或免疫風(fēng)濕性疾病均有較多應(yīng)用。⑤人群分布。婦兒MTM文獻(xiàn)僅11篇，均為國外文獻(xiàn)。國內(nèi)、外MTM文獻(xiàn)類型分布見圖2。MTM研究按疾病分類情況見圖3。

2.2.2 循證分析婦兒MTM文獻(xiàn) 納入婦女MTM文獻(xiàn)5篇[11-15]，除1篇來自巴西外，其余均來自美國，包括橫斷面研究3篇和病例報(bào)告2篇。其中，3篇研究對象是老年婦女，疾病屬于常見老年慢病，符合MTM資格標(biāo)準(zhǔn)，但未充分體現(xiàn)MTM在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用;另外2篇分別研究了MTM服務(wù)對使用多種藥物治療乳腺癌患者所產(chǎn)生的影響和MTM在女性孕前護(hù)理的應(yīng)用，這說明婦科領(lǐng)域開展MTM服務(wù)可行。

納入兒童MTM文獻(xiàn)6篇[16-21]，除1篇來自中國外，其余均來自美國，包括橫斷面研究2篇和綜述4篇。其中，2篇橫斷面研究以實(shí)例介紹了MTM在兒科領(lǐng)域的應(yīng)用，4篇綜述從不同角度說明了兒科應(yīng)該開展且可開展MTM服務(wù)。婦兒MTM文獻(xiàn)的基本信息見表1。

3 分析

3.1 國內(nèi)、外MTM文獻(xiàn)間比較發(fā)表情況差異較大

（1）在文獻(xiàn)數(shù)量上：國外MTM相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)目遠(yuǎn)大于國內(nèi)MTM相關(guān)文獻(xiàn)。（2）在文獻(xiàn)類型上：國外二次研究與原始研究數(shù)目相當(dāng)，原始研究以橫斷面調(diào)查為主;國內(nèi)以二次研究文獻(xiàn)為主，原始研究較少。（3）在文獻(xiàn)內(nèi)容上：國外MTM文獻(xiàn)研究內(nèi)容豐富全面;國內(nèi)MTM文獻(xiàn)重在介紹美國MTM，尚需開展更多MTM相關(guān)的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性及人文效果的原始研究。（4）在疾病分布上：國內(nèi)、外MTM文獻(xiàn)均集中在慢病，但國外MTM疾病分布多于國內(nèi);CMS統(tǒng)計(jì)，MTM服務(wù)前10的疾病包括糖尿病、慢性心力衰竭、血脂異常、慢性阻塞性肺疾病、高血壓、哮喘、骨質(zhì)疏松、抑郁癥、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、終末期腎病等[5]。本研究統(tǒng)計(jì)的疾病分布基本與CMS報(bào)道結(jié)果一致。（5）在人群分布上：國內(nèi)、外文獻(xiàn)多集中在老年慢病領(lǐng)域，婦兒領(lǐng)域研究均較少。

3.2 婦兒領(lǐng)域開展MTM服務(wù)的必要性

婦兒健康是全球關(guān)注的焦點(diǎn)，促進(jìn)婦幼健康是聯(lián)合國提出的8項(xiàng)千年發(fā)展目標(biāo)之一。2016年，聯(lián)合國秘書長潘基文發(fā)起“婦女、兒童和青少年健康全球戰(zhàn)略”的執(zhí)行情況，表示推動?jì)D女和兒童在權(quán)利和健康方面的發(fā)展就是推動整個(gè)社會的發(fā)展[22]。我國更是將婦幼健康作為整體提高國民健康水平的重要戰(zhàn)略行動——2018年，國家衛(wèi)生健康委員會提出“母嬰安全行動計(jì)劃（2018-2020年）[23]。這一系列的措施和政策都說明了保障婦兒健康、提升婦兒醫(yī)藥服務(wù)的重要性和必要性。

MTM在老年慢病中效果顯著，如美國臨床藥學(xué)學(xué)會報(bào)道，“Iowa Medicaid Pharmaceutical Case Management （PCM） Program”使高風(fēng)險(xiǎn)藥物使用量顯著下降;“Wyoming Pharmacist Program”使每位患者平均節(jié)省 ? ?1 700美元/年;“The Asheville Project”使每位患者醫(yī)療費(fèi)用由3 356美元/年降至1 622美元/年，病假減少50%，生產(chǎn)力提高，估計(jì)節(jié)省18 000美元/年;“The Diabetes Ten City Challenge”使每位員工節(jié)省的醫(yī)療保健費(fèi)用約為918美元/年，曠工減少50%[24]。以上研究充分說明了MTM的價(jià)值。

而兒童慢病的用藥問題日益增多，Benavides S等[17]報(bào)道兒童哮喘和行為障礙疾病等慢病發(fā)病率或病情正在增加，兒童慢性病患病率的增加導(dǎo)致藥物使用的增加，進(jìn)而導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤率很高。其中70%兒科藥物不良事件（Adverse drug events，ADEs）可通過與醫(yī)療服務(wù)提供者溝通達(dá)到最小化，藥師在MTM過程中可以影響的兩個(gè)具體環(huán)節(jié)，即提高患者對處方治療的依從性、增加各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)和學(xué)科之間的溝通。故盡管目前婦兒患者不是MTM的主要受益者，但是其需求變得越來越必要。

3.3 婦兒領(lǐng)域開展MTM服務(wù)的可行性

已有研究表明，在婦兒領(lǐng)域開展MTM服務(wù)可行。Dipietro mager NA等[14]對MTM中的TMR環(huán)節(jié)進(jìn)行了創(chuàng)新試點(diǎn)研究，介紹了社區(qū)藥劑師采用TMR對15～45歲女性進(jìn)行3種孕前保健護(hù)理的藥學(xué)教育：可能導(dǎo)致胎兒傷害的藥物（D/X類）使用、葉酸的使用和免疫接種。研究共進(jìn)行19周。結(jié)果，818家不同藥房的1 149名藥劑師完成了至少1次TMR;藥劑師完成全部TMR的概率為33%，成功率為65%。該研究通過展示TMR在孕前保健的創(chuàng)新運(yùn)用，表明社區(qū)藥劑師的作用可以繼續(xù)擴(kuò)大，不僅將MTM模式運(yùn)用到婦產(chǎn)科可行，還可以建立專注于孕前護(hù)理的新服務(wù)。Amaral PA等[15]通過收集患者基本信息、臨床數(shù)據(jù)以及回顧MTM服務(wù)的相關(guān)過程，評估了MTM服務(wù)對使用多種藥物治療乳腺癌患者所產(chǎn)生的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MTM服務(wù)平均隨訪患者18個(gè)月，共解決了185個(gè)DRP，最常見的DRP是藥物適應(yīng)證問題和安全性問題，其中48.11%的DRP得到解決、49.73%的DRP處于解決狀態(tài)。該研究表明，對腫瘤患者進(jìn)行系統(tǒng)化的MTM服務(wù)可積極改善患者臨床結(jié)局，提示婦科癌癥領(lǐng)域開展MTM服務(wù)是可行的。Gregory S等[20]開展一項(xiàng)橫斷面研究，調(diào)查了美國俄亥俄州中部兒科醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)的門診藥房和診所的兒科患者接受MTM的情況。在這項(xiàng)研究中，MTM服務(wù)分為門診藥學(xué)TMR服務(wù)（由藥師提供）和門診診所CMR+TMR服務(wù)（由醫(yī)務(wù)人員提供，如藥師、醫(yī)師、護(hù)士）。在研究過程中，通過收集相關(guān)工作人員的意見反饋及改進(jìn)措施對MTM服務(wù)進(jìn)行創(chuàng)新，引入了“藥師直接干預(yù)”和“藥房資深技術(shù)人員”計(jì)劃，研究記錄了所有MTM活動的數(shù)量、類型和干預(yù)率的定量報(bào)告。研究結(jié)果表明，門診藥房和門診診所共完成干預(yù)措施409次，其中包括349次TMR（70次來自門診診所和279次來自門診藥房）和60次CMR。在TMR中：新藥教育和監(jiān)測238次，服藥依從性登記82次，患者教育13次，經(jīng)濟(jì)有效的替代方案10次，必要的藥物治療4次，次優(yōu)的藥物治療1次，不必要的藥物治療1次。引入“藥師直接干預(yù)”和“藥房資深技術(shù)人員”計(jì)劃，之后TMR干預(yù)率顯著增加。該研究提示兒科領(lǐng)域開展MTM服務(wù)是可行的，且MTM服務(wù)模式還可改進(jìn)和創(chuàng)新。

4 討論

4.1 婦兒領(lǐng)域開展MTM的相關(guān)建議

我國目前正處于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要時(shí)期，公立醫(yī)院藥品加成的取消，對廣大藥師有著深遠(yuǎn)的影響。2018年，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》政策，號召加快藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型，提供高質(zhì)量藥學(xué)服務(wù);尤其提到要探索慢病長期處方管理，鼓勵(lì)藥師參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)，為長期處方患者提供定期隨訪、用藥指導(dǎo)等服務(wù)[25]。因此，在婦兒領(lǐng)域開展MTM服務(wù)，為婦兒藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型提供新思路，是對國家政策的積極響應(yīng)。

首先，國內(nèi)多數(shù)研究均提到，藥師可借鑒美國經(jīng)驗(yàn)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中增加MTM服務(wù)項(xiàng)目。但在我國，大多數(shù)藥師對MTM服務(wù)尚不熟悉，更不知道如何開展工作;醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者、患者均未充分認(rèn)識到藥師在安全與合理用藥中的作用，因此，可通過多種媒體渠道加強(qiáng)宣傳，促使利益相關(guān)人對MTM服務(wù)有必要的了解和認(rèn)識，并積極主動創(chuàng)造條件，推動MTM服務(wù)的實(shí)施[26]。

其次，藥師是開展MTM服務(wù)的主要工作者，國內(nèi)應(yīng)建立專門的MTM藥師認(rèn)證制度[27]，開展MTM課程培訓(xùn)。雖然我國藥學(xué)服務(wù)發(fā)展已初具規(guī)模，但主要服務(wù)于患者就診過程，且往往會忽略患者的文化程度、教育水平、偏好及生活質(zhì)量等情況，而這些因素都有可能影響藥物治療的效果[28]。而MTM服務(wù)從就診前藥物治療回顧到就診后用藥隨訪記錄，貫穿治療患者整個(gè)過程，因此，有效實(shí)施MTM需要專門的MTM藥師。建議在醫(yī)院開展MTM課程培訓(xùn)，使臨床藥師了解MTM服務(wù)的工作職責(zé)及相關(guān)要求，掌握提供服務(wù)所需要的相關(guān)專業(yè)知識和技能;建議在我國大學(xué)里設(shè)立MTM學(xué)科，使學(xué)生在大學(xué)接受正規(guī)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，為MTM實(shí)踐儲備人才。

此外，美國政府將MTM項(xiàng)目引入醫(yī)保計(jì)劃，不僅幫助患者改善了治療效果，還節(jié)約了醫(yī)療成本，減輕了政府和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這一舉措值得我國借鑒，若將臨床藥學(xué)服務(wù)引入新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等基本醫(yī)療保障制度中，要求醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或社區(qū)藥房的藥師對患有慢病的參保人員開展MTM，可促進(jìn)優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，節(jié)約醫(yī)療支出，提高醫(yī)保資金使用效率[27]。

藥師在婦兒領(lǐng)域可直接借鑒MTM服務(wù)模式，選擇相應(yīng)疾病開展服務(wù)：（1）在乳腺癌、卵巢癌等婦科腫瘤患者中開展MTM服務(wù)，重點(diǎn)指導(dǎo)和監(jiān)測化療藥物的合理使用，以減弱藥物毒副作用。（2）對妊娠期高血糖、妊娠期高血壓及產(chǎn)后抑郁癥等疾病中開展孕、產(chǎn)婦慢病MTM服務(wù)，關(guān)注MTM服務(wù)對妊娠結(jié)局等影響。（3）基于醫(yī)療水平的進(jìn)步和國民健康意識的提高，可結(jié)合婦兒自身特點(diǎn)，創(chuàng)新用藥保健相關(guān)的MTM服務(wù)，如在兒科對抽動癥、注意缺陷綜合征患兒開展用藥依從性相關(guān)的MTM服務(wù);在婦科開展孕產(chǎn)護(hù)理和妊娠期前后用藥教育相關(guān)的MTM服務(wù)。

4.2 結(jié)語

國內(nèi)、外MTM文獻(xiàn)發(fā)表情況差異較大;研究主要集中在老年慢病領(lǐng)域，在婦兒領(lǐng)域開展MTM的文獻(xiàn)很少?，F(xiàn)有研究表明在婦兒領(lǐng)域開展MTM服務(wù)十分必要，建議借鑒MTM服務(wù)模式開展婦兒慢病藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)藥師轉(zhuǎn)型，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

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（收稿日期：2019-06-15 修回日期：2019-07-18）

（編輯：鄒麗娟）