王俊清 張永昌 阿卜杜拉 曾志 王輝

[摘要]目的：探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法：回顧分析2014年6月至2017年6月36例患者，男H4例，女12例;年齡51-80歲，平均67.6歲。均為單側(cè)閉合性骨折。結(jié)果：本組患者的手術(shù)時間平均（80±23）min，透視時間平均（3.24±1.9）min，20例患者接受輸血治療。平均輸血量（1.40±0.33）u;平均住院時間（15±5）d。術(shù)后切口均一期愈合。36例患者術(shù)后獲均獲得6-18月隨訪，術(shù)后X線復查31例（86.1%）達到或接近解剖復位，33例（91.7%）內(nèi)固定置于理想的位置。骨折憊合時間平均3.4個月，無骨折不愈合發(fā)生。結(jié)論：PFNA固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效良好，具有操作筒單、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。尤其適合于應用于高齡患者。

[關(guān)鍵詞]髖骨折;骨折固定術(shù);髓內(nèi);骨釘

[中圖分類號]R687.3 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）0641035-01

1資料與方法

1.1一般資料

本組為2014年6月至2017年6月36例患者，男24例，女12例;年齡51-80歲，平均67.6歲。均為單側(cè)閉合性骨折。致傷原因：自行摔傷31例，交通傷5例。其中6例患者伴有至少一處其他損傷，包括顱腦外傷、胸外傷和其他部位的骨折。根據(jù)骨折AO分型：31-A1型16例，31-A2型20例。根據(jù)美國麻醉師協(xié)會（ASA）生理狀況分級標準對患者術(shù)前身體狀況進行分級：I級10例，Ⅱ級15，例，Ⅲ級11例。受傷至手術(shù)時間為1-9d，平均4d。術(shù)前常規(guī)攝患髖關(guān)節(jié)及股骨干正、側(cè)位X線片。手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。記錄本組患者手術(shù)時間（閉合復位開始至切口縫合完畢的時間）、透視時間、術(shù)中術(shù)后總輸血量、手術(shù)并發(fā)癥和住院時間。

1.2手術(shù)方法

所有患者均視病情需要采用硬腰聯(lián)合麻醉或全身麻醉，仰臥于手術(shù)牽引床上，健側(cè)下肢盡量外展以便術(shù)中透視，患肢內(nèi)收10°-15°以便插入主釘。利用牽引床透視下復位，保持患側(cè)髖關(guān)節(jié)輕度屈曲有利于骨折復位。復位滿意后消毒鋪單，切口起自大轉(zhuǎn)子頂點上2cm處向近側(cè)延伸3-6cm（視患者肥厚而定），觸及大轉(zhuǎn)子尖端。導針的進針點和進針角度正確與否直接關(guān)系到術(shù)后的功能結(jié)果，正確的進針點應在大轉(zhuǎn)子的尖端或是尖端稍外側(cè)，進針角度在內(nèi)外方向與髓腔呈6°的夾角，無論從哪個方向看，導針理想位置都應在股骨干的中央。通過瞄準器打入PFNA螺旋刀片的導針，在頸干角滿意后，透視下確認導針的位置，前后位上導針應位于股骨頸下1/2，這與焦鋒等介紹的略有不同，側(cè)位上導針應在股骨頸中央，否則應調(diào)整主釘?shù)奈恢?，釘尾平齊大轉(zhuǎn)子尖端。與股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）擰入髖螺釘?shù)姆绞讲煌?，螺旋刀片是通過輕輕錘擊進入直至接近股骨頭的軟骨下;遠端的交鎖可根據(jù)骨折的不同類型選擇靜力或動力鎖定。近端擰入尾帽，縫合切口。

1.3術(shù)后功能鍛煉

術(shù)后常規(guī)應用抗生素預防感染。術(shù)后第1天股四頭肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)主動活動，第2天開始髖、膝關(guān)節(jié)的主動屈伸鍛煉，同時配合被動按摩以防止深靜脈血栓形成。術(shù)后1周借助助行器下床站立，根據(jù)耐受程度決定足尖負重或部分負重。攝片復查骨折愈合后完全負重。

1.4術(shù)后隨訪及療效評價

分別于術(shù)后6周、3個月、6個月、12個月、18個月安排復診，檢查患肢功能并常規(guī)攝患髖正、側(cè)位X線片。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評定使用Hams評分：90-100分為優(yōu)，80-89分為良，70-79分為一般，69分以下為差。骨折端正、側(cè)位上看到的4處骨皮質(zhì)中有3處有明顯的橋接骨痂生成即可判定為骨折愈合。測量最后一次隨訪時間的頸干角并與術(shù)后相比，超過10°判定為髖內(nèi)翻。

2結(jié)果

34例患者行閉合復位。2例行切開復位的患者中，1例A2型患者因為閉合復位無法達到或接近解剖復位而行切開復位，1例A1型的肥胖患者，初次復位尚滿意，但在主釘插入過程中骨折端移位，拔出主釘后閉合復位仍可接近解剖復位，再次插釘又發(fā)生移位，遂行切開復位。

36例患者均獲隨訪，平均11.3月（8-16個月）。手術(shù)時間50-200min，平均（80±23）min;透視時間1-13min，平均（3.2±1.9）mm。;20例患者接受輸血治療，輸血量1-5u，平均（1.40±0.33）U：平均住院時間（15±5）d。術(shù)后X線復查31例（86.1%）達到或接近解剖復位，33例（91.7%）內(nèi)固定置于理想的位置。骨折愈合時間平均3.4個月，無骨折不愈合發(fā)生。患者手術(shù)后平均頸干角129°+6°，最后一次隨訪時，平均頸干角128°±5°，頸干角平均丟失1°+2°。無髖內(nèi)翻、髓內(nèi)釘尖端周圍骨折、螺旋刀片切出股骨頭或者向外側(cè)退出發(fā)生。至最后一次隨訪時，34例無或僅有輕微腹股溝區(qū)或大腿外側(cè)疼痛，2例有中度疼痛。1例患者無法行走，9例僅能在室內(nèi)活動，10例行走距離至少100m以上，16例行走距離超過1000m。26例（72.2%）患髖恢復到術(shù)前水平，Hams評分42-100分，平均（83±12）分，優(yōu)良率達81%。

3討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療需要正確使用內(nèi)置物以獲得堅強的固定，目前常用的內(nèi)固定系統(tǒng)有動力髖螺釘（DHS）、Gamma釘及PFN。對于穩(wěn)定性骨折而言DHS治療效果良好，因為軸向負荷有利于骨折斷端的加壓，從而促進骨折愈合。但對于不穩(wěn)定骨折非但沒有這樣的加壓作用，還會使骨折遠近段內(nèi)移，導致內(nèi)固定失敗或是骨折不愈合。此外，髖內(nèi)翻以及髖螺釘切出股骨頭也是DHS較為常見的問題。PFN設(shè)計上更合理，投入臨床使用以來總體效果較為滿意，但仍存在不少問題。A1-Vassari等一組使用PFN治療76例患者，有4例出現(xiàn)股骨頭切割，問題的原因可能在于頭頸部的2牧螺釘對骨折近端缺乏足夠的把持力。

本組有16例A1型骨折，對于穩(wěn)定的A1型骨折而言DHS治療效果良好。但該組患者平均年齡64歲，不少患者存在明顯的骨質(zhì)疏松，對于這些患者，使用DHS缺乏足夠的把持力，內(nèi)固定失敗的風險增大。對于年齡較輕的A1型骨折，髓外固定特別是DHS固定可以算是金標準，本研究對這些患者使用PFNA固定也取得了較好的效果，而且患者下地負重行走較DHS更早。我們使用PFNA治療16例A1型骨折，無一例內(nèi)固定失敗，骨折均順利愈合，Harris評分平均84分。此外，16例患者中12例術(shù)后l周即能借助支具下地行走，這對盡早恢復功能、減少術(shù)后并發(fā)癥大有裨益。

本研究尚有一些缺陷。PFNA最好的適應證是老年骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折患者，而這些高齡患者多存在一定程度的骨質(zhì)疏松，但本研究并沒有測量36例患者的骨密度值，影響了PFNA治療伴有骨質(zhì)疏松的骨折患者的療效分析。最后，本研究缺乏與其他內(nèi)固定的前瞻性對比研究，長期療效也有待于進一步觀察。但本組36例骨折使用PFNA固定療效滿意，充分說明PFNA在股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中的價值。因此我們認為，PFNA的最佳適應證是高齡骨折疏松的不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的患者。對于穩(wěn)定性的A1骨折可采用PFNA或DHS固定，但對于伴有嚴重骨質(zhì)疏松的患者PFNA更佳;對于不穩(wěn)定的A2、A3型骨折PFNA更為適宜。