馬歡勝

摘要：腦癱兒童是特殊教育的重要對(duì)象，其存在著中樞性運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢異常的問題，并伴隨著體質(zhì)差、感覺遲鈍、情緒行為異常和學(xué)習(xí)困難等癥狀。送教上門工作作為特殊教育安置形式的補(bǔ)充，極大地延伸、拓展了腦癱兒童受教育的途徑，體現(xiàn)了全納教育與“零拒絕”的教育思想，遵循了“為每一名學(xué)生提供合適教育”的原則。對(duì)一名腦癱兒童的個(gè)案分析，可體現(xiàn)感統(tǒng)訓(xùn)練部分的步驟與方法，為送教工作的后續(xù)發(fā)展提供借鑒與參考。

關(guān)鍵詞：腦癱兒童;送教上門;個(gè)案研究

腦性癱瘓（Cerebral Palsy，簡稱CP）簡稱腦癱，是指自受孕開始至嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢異常。腦部損傷部位和程度的差異，導(dǎo)致此類兒童各方面能力、特征差異較大，類型較多。受主癥及主要伴隨癥狀的影響，他們還表現(xiàn)有體質(zhì)差、感覺遲鈍、情緒行為異常和學(xué)習(xí)困難等癥狀。腦癱兒童是特殊教育的重要對(duì)象之一，其腦部損傷是非進(jìn)行性的，但其各方面的機(jī)能若沒有受到科學(xué)的教育、訓(xùn)練，則會(huì)發(fā)生進(jìn)行性改變。無論腦癱兒童智力、運(yùn)動(dòng)等能力如何，都有必要進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕逃?、?xùn)練。

自從我校于2013年9月為轄區(qū)內(nèi)不能到校上學(xué)的殘疾兒童實(shí)施送教上門服務(wù)起，特殊家庭的孩子也和其他殘疾學(xué)生一樣享有了受教育的權(quán)利。在實(shí)施“送教上門”服務(wù)工作中，我的送教對(duì)象就有四名學(xué)生為腦癱兒童。通過我的康復(fù)訓(xùn)練，這些兒童有了可喜的變化和進(jìn)步。

一、個(gè)案基本情況

珺珺，男，出生于2007年5月，家中獨(dú)生子。出生時(shí)由于難產(chǎn)被診斷為腦癱患兒，2013年成為我校首批送教上門服務(wù)對(duì)象，目前已在校就讀。

本案例借鑒了重慶市江津區(qū)向陽兒童發(fā)展中心金容編著的《動(dòng)作障礙兒童訓(xùn)練新指引》及王和平編著的《特殊兒童的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練》的一些訓(xùn)練方法及手段，對(duì)腦癱兒童的感知與動(dòng)作進(jìn)行干預(yù)。經(jīng)過干預(yù)，個(gè)案在感知、粗大動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作、言語、認(rèn)知等方面都發(fā)生了顯著的變化。

二、個(gè)案問題陳述

珺珺屬痙攣型腦癱，程度較重，導(dǎo)致他在運(yùn)動(dòng)和言語方面呈現(xiàn)出明顯的障礙。認(rèn)知方面，他能夠進(jìn)行20以內(nèi)的口算，能夠認(rèn)識(shí)并分辨常見顏色，能聽從指令;語言和言語方面，舌唇下頜存在異常抖動(dòng)，有構(gòu)音障礙，呼吸支持不足，幾乎不會(huì)發(fā)音;運(yùn)動(dòng)功能方面，自我控制能力差，姿勢穩(wěn)定性差，雙手無法抓握物品，日常需要依靠輪椅，肌張力過高，被抱起或攙起時(shí)身體抖動(dòng)得很厲害，頭部常伴有不自主地顫動(dòng)。生活無法自理，吃飯、如廁、穿衣都需要在家人的幫助下完成。

三、初期評(píng)估結(jié)果

經(jīng)過前期的調(diào)查、家訪，在了解學(xué)生基本情況后，我對(duì)個(gè)案進(jìn)行了評(píng)估。評(píng)估的主要目的是判斷兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展程序及失常的嚴(yán)重程度。起初制定的評(píng)估量表以粗大動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作為基礎(chǔ)，初步了解和判斷兒童的感覺統(tǒng)合失常程度。其內(nèi)容包括：姿勢控制、移動(dòng)力、運(yùn)動(dòng)與游戲技能、抓放能力、作業(yè)能力等。此評(píng)估量表在當(dāng)時(shí)略顯不完善、不成熟，但是能從評(píng)估過程中了解到學(xué)生哪些方面的基本能力是欠缺或無法完成的。此外，整個(gè)評(píng)估的過程遵循誘導(dǎo)原則，通過游戲誘導(dǎo)的方式，運(yùn)用學(xué)生喜愛的玩具或是在音樂中進(jìn)行評(píng)估，給學(xué)生營造一個(gè)愉悅、輕松的環(huán)境，使他能盡量表現(xiàn)出真實(shí)的動(dòng)作能力。

送教對(duì)象珺珺雖然坐著輪椅，但他可以在家長的輔助下坐在特制的椅子上，而且其身體也可以仰臥位、俯臥位于床或軟墊上，這也為我的評(píng)估提供了有利條件。但是，腦癱兒童核心的特征是運(yùn)動(dòng)能力差、姿勢異常，珺珺屬于痙攣型腦癱兒童，肌張力過高。2013年9月，我為珺珺進(jìn)行了基本動(dòng)作模式的初期評(píng)估，見圖1。評(píng)估顯現(xiàn)，姿勢控制評(píng)估內(nèi)容中的坐姿、站姿控制無法完成;移動(dòng)力內(nèi)容中的翻滾、行走無法完成，爬行則需要他人的輔助;精細(xì)動(dòng)作中手部抓放受高張力影響，五指抓握、食指拇指捏取缺乏穩(wěn)定性，只能依靠全手掌摁壓抓握。

四、制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，在玩中實(shí)施訓(xùn)練

痙攣型腦癱兒童受高張力的影響，動(dòng)作特點(diǎn)表現(xiàn)為不愛動(dòng)，協(xié)同動(dòng)作較多，交替性動(dòng)作較少，并且知覺多呈敏感狀態(tài)，容易對(duì)刺激產(chǎn)生過激的反應(yīng)?；趯?duì)珺珺的初期評(píng)估結(jié)果，同時(shí)根據(jù)他現(xiàn)有的運(yùn)動(dòng)能力，我將訓(xùn)練重點(diǎn)定位在提高其本體感覺和觸覺，重點(diǎn)以粗大動(dòng)作的訓(xùn)練為主，尤其是增強(qiáng)珺珺的腰部力量、坐姿穩(wěn)定性及姿勢控制的訓(xùn)練，并在訓(xùn)練過程中對(duì)其進(jìn)行肌肉的牽拉及按摩。此外，活動(dòng)能夠帶給兒童快樂。因此，在對(duì)珺珺實(shí)施訓(xùn)練的過程，我都是采取游戲教學(xué)的方法，使他能以一種自然的且快樂的情緒參與到訓(xùn)練中，同時(shí)也有助于建立自信。

（一）拍打

拍打是加強(qiáng)感受器的刺激手法，采用空心掌對(duì)珺珺緊張肌肉以節(jié)律性的拍打，可以起到放松的效果，從而誘發(fā)出正確姿勢。例如，在進(jìn)行俯臥位姿勢控制及手部觸球動(dòng)作訓(xùn)練時(shí)，珺珺軀干上部和肩胛帶間的肌肉緊張到雙手手掌無法貼于球上維持靜止姿勢，我便扣住手掌拍打他進(jìn)行肩關(guān)節(jié)和軀干，既能使其肌肉得到放松，也是對(duì)他的觸覺進(jìn)行刺激進(jìn)而提升他的觸覺敏感度。手臂上舉無法伸直時(shí)應(yīng)輔助他做手臂牽拉的動(dòng)作，牽拉時(shí)動(dòng)作要慢一些，一只手握住他的腕部，另一只手托住肘關(guān)節(jié)。對(duì)于珺珺這樣具備一定理解能力的腦癱兒童，在做牽拉的過程中可以找他喜歡的話題進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕徽劊M(jìn)而轉(zhuǎn)移他的注意力。

（二）固定與維持姿勢

通過采取姿勢的固定、協(xié)同作用，可以增強(qiáng)珺珺姿勢的穩(wěn)定性，抑制非對(duì)稱性發(fā)射，進(jìn)一步調(diào)整并平衡他的肌肉張力，應(yīng)用優(yōu)勢帶動(dòng)弱勢的原理促進(jìn)姿勢的穩(wěn)定。例如，在進(jìn)行手膝跪地呈爬姿時(shí)，在我的保護(hù)與輔助下形成手膝四點(diǎn)支撐姿勢，受自身高張力的影響，珺珺在形成支撐后身體出現(xiàn)抖動(dòng)并且無法維持爬姿十秒以上。這是因?yàn)樗呢Q脊肌、斜方肌與髂腰肌肌力不足所造成的。為此，在進(jìn)行維持爬姿的訓(xùn)練時(shí)，我在他的腹下放置了花生球，幫助他提高上肢動(dòng)作的穩(wěn)定性并使其肌肉放松，將注意力和姿勢控制的部位集中在腿部，更有利于他維持爬姿的控制力和時(shí)長。

（三）游戲式教學(xué)

愛玩兒是兒童的天性。在游戲中學(xué)習(xí)、在快樂中體驗(yàn)，可以有效地調(diào)動(dòng)并激發(fā)腦癱兒童參與訓(xùn)練的內(nèi)驅(qū)力，使之能夠心情愉悅地完成訓(xùn)練。例如，在進(jìn)行下肢力量膝、踝關(guān)節(jié)屈曲蹬伸訓(xùn)練時(shí)，為使珺珺能夠?qū)⒘α考白藙菘刂屏Χ技械较轮?，我采取仰臥位蹬伸的方式進(jìn)行練習(xí)，并在珺珺完成膝、踝關(guān)節(jié)屈曲蹬伸時(shí)，在腳掌放置大小、軟硬度不同的球，同時(shí)在他腳掌接觸后讓他猜猜會(huì)是什么球。這樣既訓(xùn)練了珺珺的下肢力量，同時(shí)也進(jìn)行了足部的觸覺刺激。此外，通過在游戲中和老師進(jìn)行有效的溝通，不僅鍛煉了他的語言表達(dá)的能力，更增強(qiáng)了訓(xùn)練的趣味性，提高他的學(xué)習(xí)興趣。

在授課過程中，珺珺的家長都在一旁陪同并觀察我的上課過程，期間也能參與輔助到我的康復(fù)訓(xùn)練中。給我最大的感觸就是，這些家長并沒有“放棄”孩子，通過自己的學(xué)習(xí)和我們的指導(dǎo)，平日為孩子在家進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，在每次課后他們也能主動(dòng)和我交流、探討針對(duì)孩子現(xiàn)狀如何進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練;我也會(huì)給予建議，指導(dǎo)家長參與，增強(qiáng)訓(xùn)練效果。

五、取得的效果

通過一年的送教上門服務(wù)，對(duì)珺珺進(jìn)行感覺統(tǒng)合、言語訓(xùn)練，2014年9月他進(jìn)入學(xué)校上學(xué)。到校上學(xué)之后，我們?yōu)樗贫藗€(gè)性化授課內(nèi)容，如沙盤、言語訓(xùn)練、感覺統(tǒng)合（粗大、精細(xì)動(dòng)作）、知?jiǎng)佑?xùn)練等。對(duì)他進(jìn)行大肢體運(yùn)動(dòng)和小肌肉的運(yùn)動(dòng)的康復(fù)，促進(jìn)他左右腦均衡發(fā)展、語言組織神經(jīng)的健全。2015年9月，我再次對(duì)珺珺進(jìn)行了評(píng)估，見圖2。

通過與2013年的評(píng)估對(duì)比，各評(píng)估項(xiàng)指標(biāo)都有明顯提高。尤其是通過訓(xùn)練，珺珺在姿勢控制方面的坐姿與站姿控制上，可以用自己雙手撐地或坐有靠背的椅子上維持坐姿、手扶物體維持站姿5秒以上。此外，在移動(dòng)力方面的爬行與行走上，珺珺能以雙手雙膝撐地維持平衡，可手扶助行器行走幾步。從這兩個(gè)項(xiàng)目足以看出，珺珺本體感覺有所增強(qiáng)，大肢體運(yùn)動(dòng)和小肌肉的運(yùn)動(dòng)能力得到明顯改善，與此同時(shí)糾正和補(bǔ)償了他異常的動(dòng)作姿勢，刺激了觸覺感應(yīng)。

六、總結(jié)與建議

（一）鼓勵(lì)家長放平心態(tài)

對(duì)于腦癱兒童家長來說，著急的心態(tài)是可以理解的，但是過于著急對(duì)孩子來說是不利的。這就要求教師及時(shí)和家長溝通，了解家長的想法，要讓他們知道康復(fù)訓(xùn)練是一項(xiàng)長期且艱苦的過程，做到不著急、不放棄，不能因?yàn)槟骋欢斡?xùn)練效果不明顯就放棄訓(xùn)練，必須要做到持之以恒;同時(shí)，教師在實(shí)施送教過程中要做好對(duì)家長的家庭訓(xùn)練指導(dǎo)，每次授課內(nèi)容結(jié)束后也應(yīng)讓家長親自體驗(yàn)訓(xùn)練步驟及訓(xùn)練方法。

（二）鼓勵(lì)學(xué)生增強(qiáng)自信

充分利用心理暗示的方法，在日常生活中經(jīng)常對(duì)學(xué)生說：“你能行”“你做得很好”“你完成得太出色了”，用正向的語言積極引導(dǎo)，讓學(xué)生知道生活是一件快樂的事。在實(shí)施訓(xùn)練過程中多鼓勵(lì)和激勵(lì)學(xué)生，當(dāng)其完成任務(wù)有難度時(shí)，要適時(shí)地降低訓(xùn)練難度，讓學(xué)生體驗(yàn)成功，感受成功帶來的喜悅，從而增強(qiáng)他們的自信心。

同時(shí)，由于珺珺是家長陪讀，每節(jié)課課后我都會(huì)與家長溝通，肯定孩子的進(jìn)步，學(xué)校里的所有任課老師也要態(tài)度一致。要讓學(xué)生不僅在康復(fù)訓(xùn)練的過程中得到老師的肯定，還能在家庭之中，在學(xué)習(xí)、生活的方方面面，每一個(gè)閃光點(diǎn)都有人看到，都有人關(guān)注，為學(xué)生營造一個(gè)快樂成長的環(huán)境。

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（責(zé)任編輯：趙昆倫）