隆小玲 鄒心怡 范小萌 曾維 楊涵 劉暉

【摘 要】據(jù)研究表明，中國妊娠期糖代謝異常的發(fā)生率為1%～5%，近幾年來更是出現(xiàn)明顯的上升趨勢。很多研究采用彩色多普勒技術(shù)對妊娠后期糖代謝異常的胎兒進(jìn)行臍動脈血流動力學(xué)的檢測來評估影響，而對于妊娠中期的檢測研究較少，提早檢測時間更能控制這一異常對胎兒的影響，故本文對此展開綜述。

【關(guān)鍵詞】彩色多普勒;妊娠;中期;糖代謝異常;臍動脈血流動力學(xué)

妊娠期糖代謝異常是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常，包括妊娠期糖耐量受損（GIGT）和妊娠期糖尿病（GDM）。近年來，妊娠期糖代謝異常發(fā)生率逐年增加，GDM等疾病可引起臍動脈血流阻抗增加，從而加重胎兒血液供應(yīng)的減少，影響妊娠結(jié)局[1-5]。通過彩色多普勒超聲技術(shù)可獲得胎兒臍動脈血流動力學(xué)參數(shù)，以評估胎兒宮內(nèi)情況，為臨床提供預(yù)測妊娠期糖代謝異常妊娠進(jìn)展和結(jié)局的超聲量化指標(biāo)。目前，對于妊娠晚期糖代謝異常引起胎兒臍動脈血流變化的研究較多，但相關(guān)的妊娠中期臍動脈血流變化的研究相對較少。現(xiàn)就彩色多普勒檢測妊娠中期糖代謝異常對胎兒臍動脈血流的影響做一綜述。

1 彩色多普勒檢測臍動脈血流動力學(xué)概述

早在1977年Fitz Gerald等首次用多普勒超聲檢查胎兒臍動脈血流以來，國內(nèi)外相繼有了許多相關(guān)的研究和報(bào)道。彩色多普勒超聲技術(shù)作為近年來迅速發(fā)展的一種新型的檢測技術(shù)，其主要特點(diǎn)有實(shí)時性、無創(chuàng)傷且操作簡便，主要優(yōu)勢是能在無創(chuàng)條件下顯示所要檢測的血管內(nèi)一定容積的血流頻譜[6]。能夠較為直觀地反映出患者各個主要血管的血流動力學(xué)情況。尤其是對晚孕期胎兒的臍動脈與大腦中動脈血流動力學(xué)指標(biāo)的檢測[7]。研究顯示[8]，多普勒是評估胎兒血液動力學(xué)的重要工具。

彩色多普勒是一種非損傷性觀察胎兒血液循環(huán)的方法。胎兒血液循環(huán)有著自身的解剖特點(diǎn) 。臍動脈是能反映其供血特點(diǎn)的血管[9]。臍動脈近胎盤處位置固定， 無分支， 行走于羊水池中，應(yīng)用彩色多普勒超聲（CDFI）容易檢測， 受儀器條件、醫(yī)師手法等外界因素干擾較小， 結(jié)果穩(wěn)定。 S/D、RI、PI測值代表了臍-胎盤血液循環(huán)的血管阻力狀況， 反映了胎兒、胎盤血流動力學(xué)的特點(diǎn)， 故CDFI檢測臍動脈血流技術(shù)是一項(xiàng)比較理想的產(chǎn)前檢查技術(shù)[10]。

應(yīng)用CDFI檢測胎兒臍動脈血流， 通過測量其收縮期峰值流速與舒張期流速比值 （S/D）、阻力指數(shù) （RI）、搏動指數(shù) （PI） 3項(xiàng)參數(shù)， 可較正確地估計(jì)臍-胎盤循環(huán)狀況， 提高產(chǎn)前超聲診斷的水平， 目前已被臨床廣泛應(yīng)用[10]。

2 臍動脈血流動力學(xué)的應(yīng)用

臍動脈血流阻力是目前臨床上常用的評價胎盤血流灌注情況的重要指標(biāo)，它受胎盤血管阻力及胎兒循環(huán)功能的影響， 常用 S/D 作為血流阻力測定的指標(biāo)，妊娠正常時，其值隨孕齡的增長而逐漸下降則表示胎兒發(fā)育良好，若相反則說明胎盤血管阻力增加，預(yù)示胎兒發(fā)育異常[11]。S/D普遍認(rèn)為對指導(dǎo)臨床診斷和治療，尤其在預(yù)測胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，胎兒宮內(nèi)窘迫及在宮內(nèi)的血流供應(yīng)情況等方面具有明顯價值[12]。

臍動脈血流波形異常，包括臍動脈舒張末期血流波形缺失與胎盤血管硬化與胎盤三級絨毛干減少相關(guān)[13]，胎盤循環(huán)不足可導(dǎo)致胎兒生長受限、胎兒窒息及圍產(chǎn)死亡率增加等不良妊娠結(jié)局，但多普勒指數(shù)正常不能除外不良結(jié)局[14]。

研究認(rèn)為[15]，臍血流圖分析是了解胎盤功能、血液循環(huán)、預(yù)測胎兒安全的一種有效方法。

3 妊娠中期臍動脈血流動力學(xué)指標(biāo)對胎兒的影響

目前，關(guān)于妊娠晚期臍血流與圍產(chǎn)兒結(jié)局關(guān)系的研究較多[15]。臨床將妊娠分為3個周期：妊娠13周末以前稱為早期妊娠;第14～27周末稱為中期妊娠;第28周及以后稱為晚期妊娠。

胎兒的胎盤循環(huán)的變化主要發(fā)生在妊娠14周后，妊娠14周后胎心輸出量逐漸增加，此時臍動脈舒張末期血流開始出現(xiàn)，而至孕中期臍動脈舒張末期血流增大并可通過彩色多普勒超聲探頭檢測[16]。

正常妊娠時期，胎兒臍動脈是從胎兒發(fā)出連接胎盤的主要血管，是胎兒與母體之間聯(lián)系的唯一紐帶，臍動脈血流的改變能夠反映胎盤功能的變化。隨著妊娠的進(jìn)展，胎盤逐漸成熟，絨毛血管增多、增粗，胎盤血流阻力下降，血流量同時增加，這時子宮胎盤床的血循環(huán)呈低阻力高流量狀態(tài)[17]。劉偉等[18]研究發(fā)現(xiàn)血管重鑄過程在孕12～28周達(dá)到高峰，29～36周逐漸趨緩直至足月，在血流參數(shù)上表現(xiàn)為臍動脈阻力隨孕周增加而下降。趙樹桂[19]等研究顯示，臍動脈血流參數(shù)自孕14周～孕40周逐漸降低，S/D、RI、PI測值隨孕周的增加而下降，胎兒臍動脈血流多普勒測值參數(shù)與孕周呈負(fù)相關(guān)。

阮焱[20]等對妊娠中期臍血流阻力異常者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)雖然治療后部分病例臍血流阻力恢復(fù)正常，但平均分娩孕周明顯提前，胎兒窘迫和新生兒窒息的發(fā)生率明顯增加，提示臍血流值是評估宮內(nèi)狀況的有效指標(biāo)。肖學(xué)茹[21]等發(fā)現(xiàn)妊娠中期臍動脈S/D值≥4時，圍產(chǎn)兒不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。

4 糖代謝異常對胎兒臍動脈血流動力學(xué)的影響

妊娠期糖尿病及妊娠糖耐量受損是最常見的妊娠糖代謝異常情況。近些年來隨著醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)的長足發(fā)展，人們逐步發(fā)現(xiàn)部分妊娠糖代謝異?；颊叽嬖谝葝u β 細(xì)胞自身免疫，其對患者及患者胎兒糖尿病發(fā)生機(jī)制與對患者及其胎兒的臨床特征有一定的影響[22]?？偨Y(jié)分析其分布特點(diǎn)有助于早期對可疑糖尿病患者進(jìn)行早期篩查。

妊娠期糖尿?。℅DM）和妊娠前糖尿?。≒GDM）是婦科臨床常見的妊娠期合并癥，嚴(yán)重威脅母體及胎兒健康安全[23]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，彩色多普勒超聲技術(shù)在產(chǎn)前診斷領(lǐng)域普遍使用，胎兒臍動脈血流狀況對妊娠期疾病和妊娠結(jié)局的影響，逐漸成為婦產(chǎn)科臨床研究熱點(diǎn)[24]。

GDM以糖代謝異常為主要臨床表現(xiàn)，在妊娠期女性人群的發(fā)病率為5%～15%[25-26]。GDM發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，通常發(fā)生在妊娠中晚期。腫瘤壞死因子、雌激素、胎盤生乳素和皮質(zhì)醇等胰島素活性抑制物分泌水平會因妊娠狀態(tài)持續(xù)而升高，阻礙胰島素發(fā)揮糖代謝調(diào)節(jié)功能，而機(jī)體需要分泌更多胰島素方能維持正常血糖水平，造成胰島細(xì)胞合成分泌胰島素的負(fù)擔(dān)加重，部分孕婦無法代償這一生理變化，便會造成血糖水平升高且無法及時消耗代謝，進(jìn)而出現(xiàn)糖尿病相關(guān)癥狀[27-28]。對于妊娠期糖尿病的孕婦而言，因?yàn)槠潴w內(nèi)存在著廣泛的微血管病變，使血管的基底膜異常增厚，導(dǎo)致管腔變窄，而管腔變窄的直接后果就是使得往胎盤子宮流入的血流量進(jìn)一步減少，造成胎盤功能的進(jìn)一步降低，使胎兒的缺血缺氧程度加重[29]。方若望[30]等研究表明，妊娠期糖尿病患者孕中期臍動脈血流PI、RI和S/D參數(shù)較正常孕婦顯著增大，同時早產(chǎn)、胎膜早破、臍帶異常和圍廠兒預(yù)后不良等妊娠期不良事件的發(fā)生率也會升高。

有報(bào)道稱妊娠中期臍動脈血流舒張末期缺失（ AEDV）的圍產(chǎn)兒病死率為40% ，而臍動脈血流舒張末期血流反流（REDV） 圍產(chǎn)兒病死率則高達(dá)70%[31]。正常妊娠中偶見REDV。在孕 20 ～ 23周REDV者圍產(chǎn)兒病死率及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[32]。

5 彩色多普勒檢測妊娠中期糖代謝異常對胎兒臍動脈血流的影響的討論

呂瑩[33]等研究結(jié)果顯示，GDM患者孕18～20周臍動脈血流PI、RI和S/D顯著高于同期健康妊娠女性水平，臍動脈血流值升高均表征著胎盤血流受阻，血氧供給不足狀態(tài)的持續(xù)存在，胎盤血流不暢直接導(dǎo)致胚胎物質(zhì)代謝功能不佳，發(fā)育環(huán)境較差，對胎兒的正常持續(xù)發(fā)育和穩(wěn)定著床產(chǎn)生不利影響。通過彩色多普勒觀察GDM患者妊娠中期不同臍動脈血流狀況者的妊娠結(jié)局，臍動脈血流參數(shù)異常者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率及不良分娩結(jié)局均高于臍動脈血流正常者，進(jìn)一步反映出臍動脈血流狀態(tài)不佳對GDM患者胚胎發(fā)育及母嬰結(jié)局的影響。通過進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，GDM患者臍動脈血流PI、RI和S/D檢測數(shù)值均與妊娠不良結(jié)局的發(fā)生呈正相關(guān)性，說明孕18～20周行彩色多普勒超聲進(jìn)行臍動脈血流檢測，對預(yù)測GDM患者不良妊娠結(jié)局有一定臨床意義，婦科臨床應(yīng)予以重視。

本綜述探討彩色多普勒超聲檢測妊娠中期糖代謝異常對胎兒臍動脈血流動力學(xué)的具有重要意義，不僅可以提高妊娠期糖代謝異常孕婦胎兒的臨床檢查水平還能有效準(zhǔn)確地反應(yīng)胎兒的血流動力學(xué)狀況，加強(qiáng)對妊娠中期婦女尤其是糖代謝異常孕婦的監(jiān)測，以利于為高危妊娠孕婦進(jìn)行準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測，并選擇合適的干預(yù)時機(jī)，達(dá)到提高母嬰安全的目的。

參考文獻(xiàn)

[1]Liu F，Liu Y，Lai YP，et al. Fetal hemodynamics and fetal growth in- dices by ultrasound in late pregnancy and birth weight in gestational diabetes mellitus [J]. Chin Med J （ Engl） ，2016，129 （ 17 ） ：2109-2114.

[2]饒蕓，張新清，李江，等 . 妊娠期糖代謝異常與妊娠結(jié)局[J].中國婦幼保健，2012，27 （ 23） ： 3578-3580.

[3]Mitanchez D，Burguet A，Simeoni U. Infants born to mothers with ges- tational diabetes mellitus： mild neonatal effects，a long-term threat to global health[J]. J Pediatr，2014，164 （ 3） ： 445-450.

[4]Vilchez GA，Dai J，Hoyos LR，et al. Labor and neonatal outcomes after term induction of labor in gestational diabetes[J].J Perinatol，2015，35 （ 11） ： 924-929.

[5]彭宇輝，石曉聰，鄭海飛，等. 妊娠期糖尿病血糖干預(yù)對母嬰妊娠結(jié)局的影響研究[J]. 中國婦幼保健，2013，28 （ 12 ） ：1889-1891.

[6]陳定根，米方林，明志強(qiáng).彩色多普勒超聲對臍帶繞頸的超聲診斷價值及臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，7（6）：44-45.

[7]殷林亮，鄧學(xué)東，梁泓，等.胎兒透明隔腔缺如的產(chǎn)前超聲診斷[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2013，10（10）：827-835.

[8]ChiaPH，HsingIW，PengHW，eta1.Umbilicalartery Doppler veloeimetry in normalpregn anciesfrom gestational weeks：A Tai· wanesestudy[J].TaiwanJObstetGynecol，2014，53（2）：193- 196.

[9]嚴(yán)英榴 .產(chǎn)前超聲診斷學(xué)[ M] .北京 ：人民衛(wèi)生出版社 ， 2005：478-479 ， 489 .

[10]趙樹桂 朱金霞 孫小梅，等.彩色多普勒超聲檢測臍動脈血流參數(shù)與孕周相關(guān)性研究[J].中國婦幼保健，2008，25（23）：3544―3545

[11]產(chǎn)婦人科の實(shí)際 1989;39：51

[12]周瑞莉 劉彥英，大腦中動脈及臍動脈血流檢測在胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩預(yù)測中的意義[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（12）：2037―2038

[13]Divon M Y， Ferber A. Umbilical artery Doppler velocimetry-anupdate[J]. Semin Perinatol， 2001， 25（1）：44-47.

[14]Severi F M， Bocchi C， Visentin A， et al. Uterine and fetal cerebral Doppler predict the outcome of third-trimester small-for-gestationalage fetuses with normal umbilical artery Doppler [J]. UltrasoundObstet Gynecol， 2002， 19（3）： 225-228 .

[15]鄧文秋，覃獻(xiàn)珍.多普勒超聲對晚孕婦女正常胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩胎兒動脈血流指數(shù)的比較[J].中國婦幼保健，2011，19（ 34） ： 5403-5404.

[16]王志明，莊如錦，韓聰慧，等.妊娠期高血壓疾病患者圍產(chǎn)兒不良結(jié)局與臍動脈血流的關(guān)系探討[J].中國兒童保健雜志，2012，20（3）：218-220.

[17]穆世剛，高薪如，郭鳳賢.CDFI檢測孕晚期UA血流的臨床價值[J].中國超聲診斷雜志，2005，6（ 5） ： 203-205.

[18]劉偉，林其德，夏建國.正常孕婦和子癇前期患者子宮動脈血流阻力的研究[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2006，26（12）：1373-1375.

[19]趙樹桂，朱金霞，孫小梅，毛文華，薛桂枝，姜薇.彩色多普勒超聲檢測臍動脈血流參數(shù)與孕周相關(guān)性研究[J].中國婦幼保健，2008（25）：3544-3545.

[20]阮焱，王欣.320例胎兒生長受限臨床分析[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015，21（7）：1287—1289.

[21]肖學(xué)茹，張陳彥，孫東霞，張立新，劉慧，韓新宏，樊靜. 妊娠中期臍動脈血流S/D值變化與圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的關(guān)系[J].山東醫(yī)藥，2015，30：51-52.

[22]Yu SH，Park S，Kim HS.The prevalence of gad antibodies in korean women with gestational diabetes mellitus and their clinical characteristics during and after pregnancy[J].Diabetes Metab Res Rev，2009，25（ 4） ：329-334.

[23]卞桂萍，薛艷春.妊娠期糖尿病對妊娠結(jié)局的影響及分析[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2017，25（06）：402-404.

[24]莊暉，李利波，梁梅珍，等.妊娠期糖尿病孕婦胎兒臍動脈頻譜血流收縮期最大血流速度與舒張期血流速度比值對胎兒宮內(nèi)窘迫的預(yù)測價值[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2017，46（6）：715-717.

[25]Yang SH，Kimc，An H s，etal.Prediction of Gestational Diabetes Mellitus in Pregnant Korean Women Based on Ab-dominal Subcutaneous Fat Thickness as Measured by Ultra sonography[J].Diabetes Metab J，2017，41（6）：486-491.

[26]Gjesing AP，Rui G，Lauenborg J，et al.High Prevalence of Diabetes P redisposing Variants， in MODY Genes A mong Danish Women With Gestational Diabetes Mellitus[J].J EndocrSoc，2017，1（6）：681-690.

[27]歐陽曉璞.妊娠期糖尿病發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2014，27（6）：528-529.

[28]徐志芳，楊昱，陳麗莉，等.妊娠期糖尿病發(fā)病機(jī)制及其對母嬰的影響[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2015（8）：26-28，29.

[29]NEGRATO C A，MONTENEGRO JUNIOR R M，VON KOSTRISEH LM，et al.Insulin analogues in the treatment of diabetes in pregnancy [J].Arq Bras Endocrinol Metabol，2012，56（7） ： 405-414.

[30]方若望，王楚彬，陳耿芝.臍動脈血流監(jiān)測在妊娠期糖尿病孕婦中的臨床意義分析[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2015，23（03）：142-145.

[31]Kuo GW，Chen YC，Yi YC.The effects of absent or reversed end-diastolic umbilical artery doppler flow velocity[J].Taiwan J ObstetGynecol，2009，48（ 3） ： 225-231.

[32]Simonazzi G，Curti A，Cattani L，et al.Outcome of severe placen-tal insufficiency with abnormal umbilical artery Doppler prior to fe-tal viability[J].Inter J Obstet Gynecol，2013，20（ 6） ： 754-757.

[33] 呂瑩.妊娠期糖尿病患者臍動脈血流參數(shù)對妊娠結(jié)局的影響[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志 ，2018，26（8）：679-682.

項(xiàng)目基金來源

2019年湖南省大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃項(xiàng)目，項(xiàng)目編號：S201910823046，湘教通[2019]219號――2435