岳諺 安敏 馬想明

[摘要] 目的：觀察Airtraq喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡（FOB）在預(yù)計(jì)困難氣道患者中的臨床應(yīng)用。方法：選擇2018年3月—2019年2月?lián)衿谑中g(shù)患者54例，術(shù)前評估為預(yù)計(jì)困難氣道，術(shù)中使用Airtraq喉鏡聯(lián)合FOB氣管插管，記錄一次插管成功例數(shù)、時(shí)間、SPO2下降程度、拔管后24小時(shí)患者咽部情況。結(jié)果：所有患者均為一次插管成功且用時(shí)為60秒左右，SPO2下降不明顯，肌松藥使用量少，無局部黏膜損傷。結(jié)論：Airtraq喉鏡聯(lián)合FOB用于預(yù)計(jì)困難氣道的插管是一種安全、快速、有效的方法，對于解決全麻困難氣道插管及緊急氣道插管具有重要臨床意義。

[關(guān)鍵詞] Airtraq喉鏡;纖維支氣管鏡;困難氣道插管.

作者簡介：1976-，山東青島人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：困難氣道管理與氣道保護(hù)，危重病患者麻醉。E-mail：1275476219@qq.com;聯(lián)系電話：13919379246。

困難氣管插管是臨床麻醉醫(yī)生常面臨的緊急情況，盡管科學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，但困難氣道管理遠(yuǎn)不是最佳的。新型插管技術(shù)在緊急情況下“不能插管不能通氣（Cannot intubate cannot ventilate，CICV）”發(fā)病率降低。即使優(yōu)化預(yù)充氧也不會(huì)直接降低困難氣道發(fā)生率，但會(huì)延長安全呼吸暫停氧合的時(shí)間;因此，如果發(fā)生CICV，找到一種合理的氣管插管合理方法方法可能會(huì)改善患者的預(yù)后，以降低臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)。臨床麻醉中意外困難氣管插管和插管失敗是導(dǎo)致麻醉相關(guān)發(fā)病率和死亡率的主要原因之一。研究發(fā)現(xiàn)：與Macintosh喉鏡相比，所有患者在使用Airtraq視頻喉鏡時(shí)的聲門視圖都有所改善。氣管插管困難程度分級(jí)顯示氣管插管容易，多數(shù)病例無危重事件發(fā)生。氣管插管應(yīng)用Airtraq對喉鏡困難患者是有效、簡單、安全的。這些結(jié)果證實(shí)，在喉鏡直視困難的情況下，Airtraq是一種可靠的視頻喉鏡。有鑒于此，作者將Airtraq喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡在臨床麻醉困難氣道管理中應(yīng)用情況報(bào)道如下：

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2018年3月---2019年2月?lián)衿谑中g(shù)，術(shù)前評估疑似困難氣道患者54例，女性12例，男性42例（其中有4例男性患者在術(shù)前未納入標(biāo)準(zhǔn)，但在麻醉誘導(dǎo)后插管時(shí)出現(xiàn)普通Macintosh喉鏡暴露困難而改用Airtraq喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡），年齡22-67歲，體重62-102kg。

納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，張口度>3cm;甲頸間距≤6cm;Mallampati分級(jí)Ⅲ或Ⅳ;頸短或頸部活動(dòng)受限;打鼾病史;氣管因甲狀腺疾病導(dǎo)致移位;小下頜、無牙、肥胖（BMI）>25.1kg/㎡。

1.2麻醉方法

準(zhǔn)備AC-011、AC-021號(hào)Airtraq喉鏡及內(nèi)徑7.0-8.0的單腔氣管導(dǎo)管，用達(dá)克羅寧膠漿（揚(yáng)子江藥業(yè)）充分潤滑Airtraq喉鏡的引導(dǎo)槽、氣管導(dǎo)管及纖維支氣管鏡外壁，將氣管導(dǎo)管置于喉鏡引導(dǎo)槽內(nèi)，準(zhǔn)備好吸引器連接于纖維支氣管鏡上，并備一高腳墊，供操作纖維支氣管鏡者使用。

術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲8h，無術(shù)前用藥。入室后監(jiān)測ECG、BP和SPO2。麻醉前充分給氧去氮5分鐘并檢查是否能進(jìn)行面罩通氣，建立靜脈通路后緩慢依次給予舒芬太尼0.3—0.5ug/kg，咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg或丙溝酚2 mg/kg，羅庫溴銨0.3—0.4 mg/kg，手控呼吸待下頜松弛后實(shí)施氣管插管。

1.3插管方法

患者頭部后仰成“嗅花位”，開啟Airtraq光源30秒后將葉片從口腔正中沿舌面放入，把鏡片前端置入會(huì)厭谷，如有需要可輕提喉鏡使會(huì)厭稍抬起，此時(shí)由助手保持住喉鏡位置，另一人將FOB沿氣管導(dǎo)管內(nèi)徑置入到達(dá)會(huì)厭谷處通過FOB手柄調(diào)整鏡頭使其進(jìn)入氣道，見氣管隆突后停止進(jìn)鏡，這時(shí)由助手沿FOB輕柔送入氣管導(dǎo)管，待氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣道后在FOB鏡頭下見氣管尖端及套囊，確定插管深度后退出Airtraq喉鏡及FOB，連接麻醉機(jī)，設(shè)置呼吸參數(shù)，監(jiān)測呼末二氧化碳。

1.4觀察指標(biāo)

插管成功例數(shù)（FOB鏡下見到氣管隆突并順利送入氣管導(dǎo)管）、記錄FOB進(jìn)入氣道時(shí)間，氣管插管成功時(shí)間，SPO2下降程度（從Airtraq喉鏡鏡片級(jí)FOB置入開始到推送氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣道為止）、有無與插管相關(guān)的牙齒松動(dòng)或脫落、口咽部軟組織損傷情況。

2.結(jié)果

本次所選54例困難氣道患者一次性插管成功率100%，見下表。

3.討論

對于困難氣道患者如何快速、有效、安全的進(jìn)行氣管插管麻醉醫(yī)生面臨的難題之一，很多麻醉意外發(fā)生在氣管插管誘導(dǎo)期間，而另一些困難插管多是由于術(shù)前評估不足，準(zhǔn)備不充分等原因?qū)е職夤懿骞苁。粌H增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)，還嚴(yán)重威脅患者生命安全。各種可視喉鏡及電子視屏技術(shù)發(fā)展迅速，將此二者結(jié)合應(yīng)用于臨床，為困難氣道開辟了一條新的道路。Airtraq喉鏡是一款設(shè)計(jì)獨(dú)特、工藝先進(jìn)的可視插管工具，其前端設(shè)計(jì)為90度直角，插管是避免了牙齒損傷，對于普通患者也不需要口、咽、喉三軸就可暴露聲門，即使是困難氣道患者也可順利挑起會(huì)厭，即使不能完全暴露聲門也能使FOB順利通過會(huì)厭，暴露聲門，然后通過調(diào)整FOB使其進(jìn)入氣道。而纖維支氣管鏡也是處理困難氣道的有效手段，將兩者結(jié)合起來不僅大大提高了氣管插管的安全性還縮短了單獨(dú)使用纖維支氣管鏡的時(shí)間。

與直接喉鏡氣管插管的效果，可視喉鏡技術(shù)簡便實(shí)用、直觀圖像清晰、容易操作、并發(fā)癥少、成功率高，可作為麻醉、急診科常規(guī)氣管插管技術(shù)及困難氣道氣管插管的首選方法。Airtraq聯(lián)合纖維支氣管鏡為困難氣道的管理提供了一個(gè)新方法，降低氣管插管的難度，縮短操作時(shí)間，是一種簡便、快捷、安全、高效、損傷小、易于掌握的技術(shù)，無論是普通氣道患者還是困難氣道患者都有較高的應(yīng)用價(jià)值。Airtraq喉鏡改變了傳統(tǒng)直接喉鏡的聲門暴露模式和造作習(xí)慣，特別是普通喉鏡無法暴露聲門的困難氣管插管患者，使用Airtraq喉鏡可輕松抬起會(huì)厭使FOB視野清晰，順利找到聲門口，快速完成氣管插管，降低氣管插管的難度，提高了麻醉的安全性。其次，在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用低劑量的肌松藥就可實(shí)現(xiàn)氣管插管，這對于一些短小手術(shù)來說無疑是安全的，降低了因肌松藥殘留導(dǎo)致的并發(fā)癥。最后，建議麻醉醫(yī)生至少應(yīng)該掌握兩種以上的氣管插管技術(shù)，在大多數(shù)的正常氣道的患者中，直接喉鏡任然是最快和最具價(jià)格--效益比的氣道管理方法。研究還發(fā)現(xiàn)，Airtraq喉鏡清醒插管在OSAS中應(yīng)用， Airtraq喉鏡組聲門完全顯露率（I級(jí)）明顯高于Macintosh喉鏡組。在OSAS預(yù)計(jì)困難氣道患者中應(yīng)用Airtraq喉鏡清醒插管，操作便捷，插管成功率高，血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)輕，聲門顯露好，并發(fā)癥少，相比Macintosh直接喉鏡，具有明顯的優(yōu)勢。 經(jīng)鼻盲探氣管插管時(shí)急診困難氣道插管的又一種方法，研究發(fā)現(xiàn)通過右鼻孔進(jìn)行的鼻氣管插管可以安全、快速地使用Airtraq喉鏡進(jìn)行，而無需使用Magill鉗，建議先使用90°逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)、喉部外壓和頭部彎曲動(dòng)作將導(dǎo)管導(dǎo)入聲帶 。

Airtraq喉鏡的另一個(gè)優(yōu)勢在于聯(lián)合應(yīng)用Airtraq喉鏡和彈性橡膠引導(dǎo)管能夠在模擬的困難氣道中進(jìn)行快速插管。對于困難氣道插管造成咽喉壁血腫，國外報(bào)道也可以使用Airtraq喉鏡一次性插管成功，臨床上咽后血腫由以前的外傷史形成，有或無相關(guān)頸椎骨折，在輕微頸部創(chuàng)傷后發(fā)生咽后壁血腫的患者，使用Airtraq?一次性光學(xué)喉鏡成功進(jìn)行氣管插管，因此，Airtraq喉鏡在臨床困難氣道管理中具有一定優(yōu)勢。對于FOB的初學(xué)者來說，初期在使用時(shí)會(huì)遇到影像模糊，無法越過會(huì)厭，看到聲門口從而無法通過等情況，反復(fù)操作引起局部分泌物增加、粘膜擦傷，延長插管時(shí)間，該方法不僅能使初學(xué)者在Airtraq喉鏡的幫助下很快找到聲門口順利氣管插管，而且能避免反復(fù)使用FOB操作而產(chǎn)生的局部組織損傷，為麻醉醫(yī)生提供了一個(gè)良好安全、有效的方法，縮短插管時(shí)間，提高插管成功率。

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