何麗月 王俊鋒 吳曉燕 劉心怡 楊莉

中圖分類號 R197 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2019）06-0725-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.06.02

摘 要 目的：評估安徽蕪湖市試點(diǎn)實(shí)施藥品福利管理（PBM）模式對患者用藥依從性、健康結(jié)局、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及滿意度的影響。方法：采用橫斷面研究，參照國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查方案進(jìn)行調(diào)查問卷設(shè)計(jì)，通過整群抽樣與方便抽樣相結(jié)合的方式，對在蕪湖市某PBM試點(diǎn)機(jī)構(gòu)參與和未參與PBM項(xiàng)目的高血壓患者進(jìn)行問卷調(diào)查（包括主觀評價調(diào)查）。采用描述性分析對兩組患者的一般特征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；采用傾向性評分匹配（PSM）對兩組患者數(shù)據(jù)進(jìn)行近似隨機(jī)化處理以平衡基線特征；采用一元線性回歸或Logistic回歸分析評價患者是否加入PBM與其用藥依從性、質(zhì)量調(diào)整壽命年（QALY）、住院發(fā)生情況、月均慢病藥品總費(fèi)用、月均慢病藥品自付費(fèi)用等的相關(guān)性。結(jié)果：本次問卷調(diào)查共收集有效問卷755份，其中參與組共405份，未參與組共350份；兩組患者在性別、年齡、教育程度、戶口性質(zhì)、醫(yī)保類型等指標(biāo)上的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；參與組405例患者對PBM項(xiàng)目滿意率約為95%。經(jīng)PSM獲得參與組281人、未參與組193人。回歸分析結(jié)果顯示，參與組患者服藥依從性至少降低一個級別的概率是未參與組的0.49倍，參與組患者住院發(fā)生的概率是未參與組的0.56倍（P<0.05）；而兩組患者的血壓控制情況 、QALY值、月均慢病藥品總費(fèi)用、月均慢病藥品自付費(fèi)用差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在試點(diǎn)地區(qū)實(shí)施PBM模式能提高患者的用藥依從性、降低其住院率，患者對PBM的總體滿意度較高。但PBM對患者血壓控制、QALY值、醫(yī)療費(fèi)用等的影響尚不明顯，其長期效果還需要更多的隨訪研究來驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞 藥品福利管理；用藥依從性；健康結(jié)局；疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；傾向性評分匹配；效果評價

Effect Evaluation of PBM Pilots in Wuhu City of Anhui Province from the Perspective of Patients

HE Liyue，WANG Junfeng，WU Xiaoyan，LIU Xinyi，YANG Li（School of Public Health， Peking University， Beijing 100191， China）

ABSTRACT OBJECTIVE： To evaluate the effects of Pharmacy Benefit Management （PBM） model on drug compliance， health outcomes， economic burden and satisfaction of patients in Wuhu city of Anhui province. METHODS： In cross-sectional study， the questionnaires were designed according to the National Health Service Survey. Through cluster sampling and convenient sampling， the questionnaire survey （including subjective evaluation） was conducted among hypertensive patients who participated in or did not participate in the PBM program in pilot area of Wuhu city. Descriptive analysis was used to analyze the general characteristics of the two groups. The Propensity Score Matching （PSM） was used to approximately randomize the included data to balance the baseline characteristics. Univariate linear regression or Logistic regression analysis were used to evaluate the relationship of whether to join PBM or not with drug compliance，QALY， hospitalization probability，monthly average drug cost for chronic diseases and monthly self-paid drug cost for chronic diseases， etc. RESULTS： A total of 755 valid questionnaires were collected， including 405 in the PBM group and 350 in the non-participating group. There was statistical significance in patient’s gender， age， education degree， nature of household registration， type of medical insurance or usual visited medical institutions （P<0.05）. About 95% patients （405 cases） satisfied with PBM program. 281 cases of PBM group and 193 cases of non-participating group were included through PSM. Results of regression analysis showed that lower one level at least of medication compliance in PBM group was 0.49 times as that in the non-participating group； the hospitalization probability in PBM group was 0.56 times as that in the non-participating group （P<0.05）. There was no statistical significance of difference in control of blood pressure QALY， monthly average drug cost for chronic diseases and monthly self-paid drug cost for chronic diseases between two groups （P>0.05）. CONCLUSIONS： The implementation of PBM model in pilot areas can improve drug compliance and reduce hospitalization rate of patients. The most patients are highly satisfied. However， the effects of PBM on patients’ control of blood pressure， QALY and medical expense are not obvious， and its long-term effect needs more follow-up studies to verify.

KEYWORDS Pharmacy Benefit Management； Drug compliance； Health outcome； Economic burden of disease； Propensity Score Matching； Effect evaluation

藥品福利管理（Pharmacy Benefit Management，PBM）是一種針對處方藥的專業(yè)化第三方管理服務(wù)，可通過運(yùn)用商業(yè)合作與制衡機(jī)制達(dá)到維護(hù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和降低醫(yī)療費(fèi)用的雙重效果，同時也可獲得良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益[1]。提供這種服務(wù)的公司被稱為藥品福利管理公司（PBM companies，PBMs）。

安徽省蕪湖市于2015年底引入PBM模式，并在其6個區(qū)縣開展了試點(diǎn)工作，即由PBMs與試點(diǎn)區(qū)縣的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，對慢病患者進(jìn)行管理服務(wù)。具體實(shí)施流程為：PBMs首先對蕪湖市2萬多名患者進(jìn)行了常用藥調(diào)查，并創(chuàng)建PBM處方集；在與各級衛(wèi)生計(jì)生委協(xié)商后，PBMs將其可提供的藥品目錄添加至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療信息系統(tǒng)（HIS）中，同時添加單獨(dú)的PBM系統(tǒng)對其提供的藥品進(jìn)行管理；同時，對社區(qū)醫(yī)師、藥師及收費(fèi)人員等進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，待其正式入駐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心后動員患者來中心簽約。簽約后，患者從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開的藥如果已進(jìn)入PBM處方集，則由PBMs提供，患者可享受PBMs返還的20%處方金額補(bǔ)貼（該補(bǔ)貼來源于PBMs提升自身管理效率[2]帶來的結(jié)余，而不增加政府財(cái)政或社保的壓力）；當(dāng)藥品快用完時，患者可直接打電話預(yù)約續(xù)訂藥品或者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心復(fù)查、訂藥，并于次日到該中心開處方、取藥。

蕪湖市作為PBM模式的首批試點(diǎn)城市，其實(shí)施效果也備受關(guān)注。目前僅有蔣俊男等[3]從患者視角對該管理模式中的利益相關(guān)方進(jìn)行了調(diào)查分析，結(jié)果顯示，老年慢病患者對該模式持積極贊同態(tài)度。基于此，本課題組采用橫斷面調(diào)查，分析PBM模式下患者用藥依從性、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及滿意度的變化情況，為評價該模式的實(shí)施效果提供實(shí)證依據(jù)。

1 PBM模式的理論框架

PBM模式的理論框架基于變革理論（Theory of Change）。變革理論體現(xiàn)了一個組織、一項(xiàng)計(jì)劃或項(xiàng)目是如何實(shí)現(xiàn)預(yù)期結(jié)果的，并確定了背后的基本假設(shè)[4]。通過構(gòu)建計(jì)劃或項(xiàng)目的變革理論，可明確干預(yù)措施將引起怎樣的變化，包括短期結(jié)果、中期結(jié)果、長期結(jié)果及其間的因果關(guān)系。

基于變革理論的“投入-產(chǎn)出-影響”模型，對本研究進(jìn)行理論框架假設(shè)，見圖1。如圖1所示，一方面，PBMs通過電子信息系統(tǒng)以短信或電話形式定期提醒患者取藥，同時進(jìn)行健康教育指導(dǎo)。這一舉措在短期內(nèi)有助于提高患者用藥依從性，長期情況下可能有助于降低患者并發(fā)癥發(fā)生率及住院率，提高其整體健康水平。另一方面，PBMs通過與藥品生產(chǎn)商或大型藥品供應(yīng)商直接談判，可縮短藥品流通環(huán)節(jié)，降低藥品采購價，并給予患者一定比例的現(xiàn)金折扣，以降低患者單次自付藥品費(fèi)用。但藥品費(fèi)用及自付藥品費(fèi)用也可能會因患者用藥依從性提高、藥品用量增加而升高，長期情況下則可能因患者并發(fā)癥發(fā)生率降低而使得其醫(yī)療支出減少。兩個方面共同作用將影響患者的滿意度。此外，醫(yī)保支付制度、基本藥物制度等其他政策也可能影響PBM的作用過程及效果。

2 資料來源

本研究資料來源于現(xiàn)場調(diào)查。由于參與PBM的人群主要為慢病人群，故本課題組選取患有當(dāng)?shù)刈畛Ｒ娐　哐獕旱幕颊邽檠芯繉ο筮M(jìn)行問卷調(diào)查。參與PBM項(xiàng)目組（簡稱“參與組”）患者采用整群抽樣，其納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）患有高血壓；（2）已簽約PBM項(xiàng)目；（3）享受了該P(yáng)BM項(xiàng)目提供的服務(wù)（界定為至少發(fā)生了5次取藥行為）。未參與PBM項(xiàng)目組（簡稱“未參與組”）患者則采用方便抽樣，其納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）患有高血壓；（2）屬于該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)范圍內(nèi)的居民；（3）未簽約PBM項(xiàng)目或雖已簽約但從未在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心取過藥品的患者。

3 方法

3.1 問卷調(diào)查

本課題組采用橫斷面研究，在安徽省蕪湖市首個PBM試點(diǎn)機(jī)構(gòu)——A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展研究。A社區(qū)于2015年11月加入PBM項(xiàng)目，本次調(diào)查時間為2017年4月，截至當(dāng)時此項(xiàng)目已在A社區(qū)開展約15個月。本研究主要對患者的用藥依從性、相關(guān)費(fèi)用及滿意度等進(jìn)行調(diào)查。

根據(jù)本次研究目的、參考國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查方案進(jìn)行問卷設(shè)計(jì)，其主要內(nèi)容包括：1）患者的基本情況，包括性別、年齡、教育程度、戶口性質(zhì)等；2）患者對PBM項(xiàng)目的認(rèn)知情況，如是否了解該項(xiàng)目、滿意度情況等；3）患者最近一次血壓值，并以收縮壓低于140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且舒張壓低于90 mmHg為“血壓控制”；4）患者就醫(yī)及用藥行為，如經(jīng)常就診機(jī)構(gòu)、服藥是否規(guī)律、用藥依從性變化情況等；5）患者住院服務(wù)利用情況，如過去一年是否發(fā)生住院等；6）患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，包括收入、醫(yī)保類型、藥品費(fèi)用、自付費(fèi)用及住院費(fèi)用等；7）患者的健康水平，以基于歐洲五維健康（EQ-5D）量表計(jì)算的質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）進(jìn)行衡量。本次問卷調(diào)查主要由經(jīng)過培訓(xùn)的訪員對患者進(jìn)行詢問后填寫。

3.2 分析方法

采用EpiData 3.1軟件對問卷收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入，采用Stata 13.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3.2.1 描述性分析 對于年齡、血壓值等計(jì)量資料，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)等進(jìn)行描述；對于性別、醫(yī)保類型、滿意度等計(jì)數(shù)資料，采用頻數(shù)及構(gòu)成比進(jìn)行描述。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ 2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2.2 傾向性評分匹配（PSM） PSM是運(yùn)用傾向性評分值來綜合觀察變量信息，以均衡變量、減少偏倚的一種方法[5]。本研究中，由于患者是否參與PBM是主觀選擇而不是隨機(jī)分組的，為平衡兩組數(shù)據(jù)的基線特征，故采用傾向性評分對兩組患者進(jìn)行匹配，使觀察性研究的數(shù)據(jù)達(dá)到近似隨機(jī)分配的效果。經(jīng)過PSM后，患者被分為近似隨機(jī)對照的兩組，其結(jié)局上的差異只歸因于干預(yù)措施的有無。

PSM納入的自變量指標(biāo)及賦值見表1。剔除問卷中填寫缺失數(shù)據(jù)，以是否參與PBM項(xiàng)目為1/0二進(jìn)制處理指標(biāo)，計(jì)算傾向性評分及其權(quán)重，選取卡鉗值為0.03，進(jìn)行有放回的1 ∶ 1匹配。

3.2.3 回歸分析 數(shù)據(jù)經(jīng)PSM處理后，再根據(jù)不同因變量類型選擇相應(yīng)的回歸分析方法，對PBM的干預(yù)效果進(jìn)行評價。①一元線性回歸分析：對于因變量為連續(xù)變量的資料，采用一元線性回歸模型進(jìn)行分析?；貧w模型為：yi=α+βxi+εi。其中，yi為i患者因變量的取值，xi指i患者是否參與PBM的取值，εi為誤差項(xiàng)。值得說明的是，由于模型中有關(guān)費(fèi)用的因變量呈明顯的正偏態(tài)分布，因而需對其進(jìn)行了對數(shù)轉(zhuǎn)換，使其接近于正態(tài)分布，更適于進(jìn)行線性回歸。②Logistic回歸分析：對于因變量為分類變量的資料，采用Logistic回歸模型進(jìn)行分析。根據(jù)因變量分類的數(shù)量，又可分為二分類Logistic回歸和多分類Logistic回歸。在進(jìn)行多分類Logistic回歸前，需進(jìn)行平行線檢驗(yàn)[6]以確定是有序多分類還是無序多分類。一元線性回歸分析指標(biāo)及賦值見表2；Logistic回歸分析指標(biāo)及賦值見表3。

4 結(jié)果

4.1 問卷回收情況

本次問卷調(diào)查共發(fā)放并全數(shù)回收問卷755份，問卷有效率為100%，其中參與組共405份，未參與組共350份。

4.2 描述性分析結(jié)果

4.2.1 兩組患者一般特征的單因素分析結(jié)果 兩組患者基線特征差異較大，在性別、年齡、教育程度、戶口性質(zhì)、醫(yī)保類型等指標(biāo)上的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表4、表5。

4.2.2 參與組患者的主觀評價調(diào)查結(jié)果 參與組患者對PBM項(xiàng)目的滿意度調(diào)查結(jié)果見表6。由表6可見，對PBM項(xiàng)目“非常滿意”和“比較滿意”的患者約占95%。

此外，參與組的405名患者中，有31.60%認(rèn)為服藥更規(guī)律了，60.00%認(rèn)為無改變；對于自付費(fèi)用變化，有78.77%認(rèn)為自付費(fèi)用降低了，有11.85%認(rèn)為無改變，另有6.17%認(rèn)為自付費(fèi)用有所增加。

4.3 PSM結(jié)果

經(jīng)匹配得到該社區(qū)的參與組患者281人、未參與組患者193人，其余數(shù)據(jù)因無合適匹配對象而被剔除。經(jīng)過PSM后，兩組數(shù)據(jù)的平均誤差減小，似然函數(shù)統(tǒng)計(jì)量顯示兩組之間差異由具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義變?yōu)椴痪哂薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表7。此時，混雜因素在兩組間達(dá)到均衡分布。

4.4 回歸分析結(jié)果

4.4.1 患者是否參與PBM與用藥依從性的相關(guān)性 經(jīng)平行線檢驗(yàn)，用藥依從性為有序多分類變量，故采用有序多分類Logistic回歸進(jìn)行分析。以患者是否參與PBM為自變量，以患者用藥依從性為因變量進(jìn)行回歸分析，結(jié)果見表8。由表8可見，兩組患者用藥依從性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與未參與組比較，參與組患者用藥依從性至少降低一個級別（例如由“嚴(yán)格遵醫(yī)囑”降為“一般遵醫(yī)囑”）的概率是未參與組的0.49倍，表明參與組患者的用藥依從性更好。

4.4.2 患者是否參與PBM與健康結(jié)局的相關(guān)性 以患者是否參與PBM為自變量，以血壓是否控制、QALY、過去一年內(nèi)是否發(fā)生住院為因變量，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析或一元線性回歸分析，結(jié)果見表9。由表9可見，兩組患者血壓控制情況和QALY值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而住院發(fā)生情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與未參與組比較，參與組患者住院發(fā)生的概率是未參與組的0.56倍，表明參與組患者發(fā)生住院的情況較少。

4.4.3 患者是否參與PBM與疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的相關(guān)性 以患者是否參與PBM為自變量，以月均慢病總費(fèi)用、月均慢病自付費(fèi)用、月均慢病藥品總費(fèi)用及月均慢病藥品自付費(fèi)用為因變量，進(jìn)行一元線性回歸分析，結(jié)果見表10。由表10可見，兩組患者的各種費(fèi)用差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

5 討論

5.1 參與組患者用藥依從性更高、住院發(fā)生率更低

“服藥管理”即監(jiān)督患者是否真的按時足量服藥，對慢病管理意義重大。文獻(xiàn)表明，我國老年慢病患者的用藥依從性較差[7]。本研究中，患者加入PBM項(xiàng)目之后，PBMs的工作人員會定期電話/短信提醒患者取藥，或詢問患者的服藥情況，對患者服藥有一定的監(jiān)督作用。本研究回歸結(jié)果顯示，與未參與組比較，參與組患者的用藥依從性更好、住院發(fā)生率更低。這符合本課題組在理論框架中對于PBM管理目標(biāo)的預(yù)期。

5.2 PBM對患者血壓控制和QALY值的影響可能未顯現(xiàn)

由理論框架可知，用藥依從性為健康管理的過程指標(biāo)，用藥依從性提高，患者的血壓控制可能變好、QALY值可能更大。但本研究回歸分析結(jié)果顯示，是否參與PBM與患者的血壓控制率及QALY值的相關(guān)性均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者推測，這可能是由于PBM項(xiàng)目開展時間較短，而其作用效果需較長時間才能夠觀察到造成的；但也可能是PBM管理的效果并不理想。其對QALY值的影響效果還需要更多的隨訪研究來驗(yàn)證。

5.3 PBM對費(fèi)用控制的積極作用尚不明顯

藥品費(fèi)用快速增長是引起醫(yī)療費(fèi)用急劇增長的主要因素之一，因而控制藥品費(fèi)用也是有效遏制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的關(guān)鍵之一[8]。在美國，PBM模式在藥品費(fèi)用控制上發(fā)揮了很大的作用[9-10]，雖也存在爭議，但目前仍被認(rèn)為是減少藥品整體費(fèi)用支出的有效管理模式之一[11]。

但本研究顯示，是否參與PBM與患者月均慢病總費(fèi)用、月均慢病自付費(fèi)用、月均慢病藥品總費(fèi)用及月均慢病藥品自付費(fèi)用的相關(guān)性均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次問卷調(diào)查顯示，有78.77%的患者認(rèn)為自付費(fèi)用降低了，且PBMs確實(shí)存在20%的處方金額返還，次均補(bǔ)貼費(fèi)用約為40元，但為什么與回歸分析結(jié)果并不一致呢？筆者推測其原因，可能是患者雖然單次自付費(fèi)用有所下降，但由于有了PBMs的定時提醒取藥機(jī)制，患者用藥依從性上升，取藥更規(guī)律了，藥品總費(fèi)用及藥品自付費(fèi)用因?yàn)橛盟幋螖?shù)的增加而增加，從而抵消了單次補(bǔ)貼降低費(fèi)用的效果，因而在總費(fèi)用及自付費(fèi)用上未表現(xiàn)出下降趨勢。另外，有部分患者反映PBMs有換用較貴藥品的現(xiàn)象，這也可能是費(fèi)用未明顯下降的原因之一。

5.4 參與PBM的患者滿意度較高

參與該項(xiàng)目的患者總體滿意度較高。因?yàn)槁〔〕涕L、需要堅(jiān)持服藥的特點(diǎn)，患者的藥物經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對較重。而PBM項(xiàng)目中20%的處方金額返還對大多數(shù)患者的吸引力較強(qiáng)。對于門診慢病患者，原來超過起付線的費(fèi)用現(xiàn)在不僅可報(bào)銷80%，而且每單還會有20%補(bǔ)貼，幾乎做到了免費(fèi)用藥，這有效提升了患者滿意度。因此，大多數(shù)常在社區(qū)取藥的患者均加入了PBM項(xiàng)目。有醫(yī)院負(fù)責(zé)人表示，該項(xiàng)目也吸引了一些原本到大醫(yī)院取藥的患者愿意轉(zhuǎn)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)取藥。

5.5 PBM效果可能受到其他政策的影響

目前蕪湖市醫(yī)保對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要支付方式還是按項(xiàng)目付費(fèi)?；颊咴诩尤隤BM后，在未達(dá)到報(bào)銷上限的情況下，20%處方金額返還的政策使其有多開藥的動力。但在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方監(jiān)管不嚴(yán)的情況下，會無意中促使患者變相“騙?！薄BM在短期內(nèi)暫時無法減輕醫(yī)?；饓毫?，因而我國的PBMs無法像在美國一樣與醫(yī)保部門達(dá)成合作，導(dǎo)致其健康管理動力不足。另外，PBM作為基本藥物目錄的補(bǔ)充，能提高基層用藥可及性，然而一旦基本藥物目錄放開，會替代目前PBM的部分作用，也會對PBM的優(yōu)勢造成沖擊。

綜上所述，從現(xiàn)有研究結(jié)果來看，PBM模式在試點(diǎn)地區(qū)的實(shí)施能提高患者的用藥依從性、降低住院率，患者總體滿意度較高。但PBM對患者血壓控制、QALY值醫(yī)療費(fèi)用的影響尚不明顯。需要注意的是，該試點(diǎn)地區(qū)實(shí)施PBM的時間還較短，其長期效果還需要更多的隨訪研究來驗(yàn)證。

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（收稿日期：2018-06-28 修回日期：2019-02-17）

（編輯：段思怡）