蔣曉龍 李艷玲 楊 軍 段德財(cái)

解放軍第944醫(yī)院麻醉科，甘肅省酒泉市 735000

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們健康生活不斷提高，老齡化進(jìn)程逐漸加快，老年患者的數(shù)量也逐年增加。其中腹股溝疝是老年人的常見病和多發(fā)病，尤其是老年男性。解決其最好的辦法是進(jìn)行手術(shù)，而此類手術(shù)患者通常選擇椎管內(nèi)麻醉，但隨著年齡的增長(zhǎng)和各種疾病的增加，代謝調(diào)節(jié)能力也隨之降低，故對(duì)手術(shù)麻醉的應(yīng)急調(diào)節(jié)能力及耐受力均較弱，進(jìn)而導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。如何解決好老年患者麻醉的安全性是近年來研究的主要方向。腰方肌阻滯2007年由Blanco[1]首次提出，目前應(yīng)用于腹部手術(shù)、髖部手術(shù)等復(fù)合麻醉，同時(shí)超聲具有實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)。結(jié)合實(shí)際情況，我院自2013年7月—2017年12月采用超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯用于老年腹股溝疝手術(shù)取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況 選擇2013年7月—2017年12月在我院行腹股溝疝手術(shù)患者80例，年齡68～89歲，平均年齡(74.2±5.3)歲，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，其中肺部疾病11例，免疫系統(tǒng)疾病8例，心血管疾病23例，內(nèi)科治療后各項(xiàng)指標(biāo)都達(dá)到手術(shù)要求，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 所有患者入室后常規(guī)采用留置針開放上肢靜脈，靜脈輸注乳酸鈉林格液。常規(guī)檢測(cè)ECG、MAP、SpO2，鼻導(dǎo)管吸氧1～2L/min。觀察組：采用腰方肌阻滯，患者取仰臥位，采用MYLAB20超聲成像診斷儀高頻線陣探頭及22G短斜面穿刺針進(jìn)行穿刺。將探頭放在Petit三角區(qū)域，找到腰方肌，針尖穿刺到腰方肌前緣外側(cè)腰方肌和腹橫筋膜交界處，注入0.375%羅派卡因藥液20ml。對(duì)照組：采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者采取側(cè)臥體位，選L2～3間隙進(jìn)行穿刺，硬膜外穿刺成功之后，采用“針套針”技術(shù)，插入腰麻針，見腦積液流出后注入0.5%布比卡因1.5～2ml,退出腰麻針，頭向置管，注入2%利多卡因3ml試驗(yàn)量。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組麻醉操作時(shí)間、麻醉操作前(T0)、麻醉實(shí)施成功之后10min(T1)、20min(T2)、30min(T3)時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、SpO2變化及術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間和麻醉不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、尿潴留、腰背疼)的發(fā)生率及麻醉有效率。麻醉效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)無疼痛；2級(jí)有輕微疼痛；3級(jí)疼痛明顯；4級(jí)麻醉失敗，改其他麻醉。麻醉有效率=(1級(jí)例數(shù)+2級(jí)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉操作時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間比較 觀察組麻醉操作時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉操作時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間比較

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率、麻醉有效率比較 觀察組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,而麻醉有效率高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率、麻醉有效率比較[n(%)]

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 觀察組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2相比變化不顯著(P>0.05)；對(duì)照組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)MAP與T0相比下降明顯(P<0.05)，HR、SpO2相比變化不顯著(P>0.05)；兩組T1、T2、T3各時(shí)段MAP相比變化顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：1mmHg=0.133kPa。

3 討論

老年患者由于骨關(guān)節(jié)發(fā)生改變及肌肉萎縮等原因，解剖標(biāo)記不明顯，通常難以準(zhǔn)確定位。近年來，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)由于其精確化、可視化以及麻醉效果確切、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，在臨床上廣泛應(yīng)用[2]。超聲下可清晰顯示阻滯區(qū)域內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)和穿刺針位置，保障了神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確性、安全性和有效性。本文中將超聲探頭置于Petit三角區(qū)域，能夠清晰地看見腹橫肌淺面的腰方肌，在腹壁肌肉與腰方肌之間存在潛在間隙，將藥液注入此中，可阻滯肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)。由于這個(gè)潛在間隙位于腰方肌外側(cè)，因而命名外路腰方肌阻滯[1]。

由于腹股溝區(qū)神經(jīng)相伴進(jìn)入腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間的腹橫肌平面，位置比較固定，并易被多普勒識(shí)別，這為超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯提供了基礎(chǔ)，同時(shí)該類手術(shù)區(qū)域的脊神經(jīng)主要來源于T11～L1，而髂腹下神經(jīng)源于T12的前支，位于腹內(nèi)、腹外斜肌之間，髂腹股溝神經(jīng)源于L1神經(jīng)前支，位于髂腹下神經(jīng)一橫指并與之平行。T7～L1脊神經(jīng)均行于腹橫肌平面，這是外路腰方肌阻滯用于腹股溝疝手術(shù)的解剖基礎(chǔ)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，Spence等[3]采用此入路測(cè)出阻滯平面為T7～L1，因而很好地保證了麻醉效果。

另外，老年患者采用椎管內(nèi)麻醉易引起惡心、嘔吐、低血壓、尿潴留、腰背疼等并發(fā)癥，同時(shí)也有以下幾個(gè)缺點(diǎn)：第一，患者常合并高血壓、冠心病、腦梗死等心血管疾病，心肺功能貯備差，麻醉后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定易誘發(fā)并發(fā)癥，引起器官的進(jìn)一步損害；第二，老年患者常有脊柱骨質(zhì)增生、脊柱關(guān)節(jié)韌帶老化退行性改變、彎曲變形及椎間隙變窄等病理改變，椎管穿刺難度加大；最后，對(duì)凝血功能異常的患者，在實(shí)施麻醉過程中的禁忌證較多。故老年患者外周神經(jīng)阻滯麻醉的施用范圍更廣，患者的一般情況越差優(yōu)勢(shì)就越明顯，同時(shí)阻滯范圍確切，對(duì)機(jī)體影響小，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定[4]。本文結(jié)果表明，觀察組麻醉操作時(shí)間及術(shù)后活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、麻醉有效率及麻醉后并發(fā)癥變化情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，觀察組與對(duì)照組相比對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小降低了老年患者心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，也相應(yīng)地避免了麻醉引起的惡心嘔吐、尿潴留、腰背痛等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯應(yīng)用于老年患者腹股溝疝手術(shù)，與傳統(tǒng)麻醉方法相比，麻醉效果顯著，安全性高，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較低，不失為此類手術(shù)患者一種較好的麻醉方法。