劉秋莎 ，趙 語(yǔ)

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶 402160； 2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院，重慶 401331）

衛(wèi)生保健組織認(rèn)證聯(lián)合會(huì)（JCAHO）對(duì)藥物重整的定義是，比較患者正在使用的所有藥物與目前用藥醫(yī)囑是否一致的過(guò)程[1]。在美國(guó)、加拿大、新加坡、荷蘭等國(guó)家，藥物重整被廣泛認(rèn)可甚至強(qiáng)制實(shí)行，藥師參與藥物重整成為保障用藥安全的重要舉措[2]。我國(guó)藥物重整工作仍處于起步階段，僅有少數(shù)藥師在嘗試性開(kāi)展此項(xiàng)工作，且多為對(duì)單個(gè)患者的藥物重整[3-7]，實(shí)施方法還在不斷探索中。本研究中探討了臨床藥師參與慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者藥物重整服務(wù)模式，并對(duì)其進(jìn)行效果評(píng)價(jià)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷為AECOPD；入院自備藥物1種以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因不能配合完成藥物重整；因各種原因臨床藥師無(wú)法在48 h內(nèi)進(jìn)行藥物重整；住院時(shí)間過(guò)短（＜3 d）或過(guò)長(zhǎng)（＞30 d）；轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室或死亡。

病例選擇與分組：選取2016年10月至2017年3月呼吸內(nèi)科普通病房收治的AECOPD患者325例，采用完全隨機(jī)化法分為試驗(yàn)組（161例）和對(duì)照組（164例）。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組患者按常規(guī)醫(yī)療模式治療，治療過(guò)程沒(méi)有藥師參與。試驗(yàn)組患者在此基礎(chǔ)上增加藥師的藥物重整服務(wù)。重整流程：患者入院；通過(guò)藥學(xué)問(wèn)診，查看電子病歷等方式獲得試驗(yàn)組患者1月內(nèi)的用藥信息清單；與入院后醫(yī)囑中藥物信息比對(duì)；與醫(yī)師充分溝通，調(diào)整藥療差錯(cuò)相關(guān)醫(yī)囑；得到患者應(yīng)使用的治療藥物，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育；患者病情變化／治療藥物變更時(shí)，對(duì)新的用藥醫(yī)囑進(jìn)行重整。

研究?jī)?nèi)容：采集患者入院時(shí)的基本信息及用藥信息，如年齡、性別、是否醫(yī)保、藥物過(guò)敏史、自備藥品及其用法用量、入院CAT評(píng)分；統(tǒng)計(jì)試驗(yàn)組患者不同治療環(huán)節(jié)藥療差錯(cuò)發(fā)生率、藥療差錯(cuò)主要類型和主要涉及藥物；統(tǒng)計(jì)患者藥品不良反應(yīng) ／不良事件（ADR／ADE）發(fā)生率、出院慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者自我評(píng)估測(cè)試（CAT）評(píng)分、藥品費(fèi)用、藥占比、住院總費(fèi)用、住院天數(shù)和患者滿意度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用 X±s表示，行 t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組患者藥療差錯(cuò)的一般情況

試驗(yàn)組發(fā)現(xiàn)藥療差錯(cuò)并成功干預(yù)62例，共75條醫(yī)囑，藥物重整率為38.51%。其中，入院／轉(zhuǎn)科環(huán)節(jié)出現(xiàn)的藥療差錯(cuò)占85.33%，病情變化／治療方案變更時(shí)出現(xiàn)的藥療差錯(cuò)占14.67%。藥療差錯(cuò)類型見(jiàn)表2，藥療差錯(cuò)的藥物類別見(jiàn)表3。

2.2 對(duì)藥物重整服務(wù)的效果評(píng)價(jià)

兩組患者ADR／ADE發(fā)生率、出院CAT評(píng)分、用藥品種數(shù)、藥品費(fèi)用、藥占比、住院總費(fèi)用、住院天數(shù)和患者滿意度各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果見(jiàn)表4?？梢?jiàn)，兩組患者在ADR／ADE發(fā)生率、藥品費(fèi)用、藥占比、住院總費(fèi)用和患者滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），住院天數(shù)和出院CAT評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 試驗(yàn)組藥療差錯(cuò)類型

表3 試驗(yàn)組藥療差錯(cuò)的藥物類別

表4 兩組患者效果評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

3 討論

3.1 藥物重整的意義

理想的用藥史采集是能系統(tǒng)地從患者、家屬或其他可靠渠道獲得患者的所有用藥信息，包括過(guò)敏史、用藥史、所用藥物的名稱和用法用量等，但臨床由于各種因素，常不能完整地獲得患者入院時(shí)的用藥信息或用藥信息在不同醫(yī)務(wù)人員之間、不同醫(yī)療環(huán)節(jié)之間傳遞不完整，都可能出現(xiàn)用藥差錯(cuò)。22% ～82%的門診患者存在用藥差異[8-9]；22% ～54%的入院患者存在用藥差異[10]；約41%的出院患者存在用藥差異[11]。用藥差異可直接或間接導(dǎo)致ADR和再住院等不良結(jié)局[12-14]，而藥物重整是解決用藥差異的重要途徑。通過(guò)藥物重整，可提高醫(yī)務(wù)人員獲得患者用藥信息的效率，讓患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)或治療環(huán)節(jié)中得到必需的藥物治療，沒(méi)有接受不需要的藥物，從而減少ADR的發(fā)生，降低用藥差錯(cuò)的發(fā)生率[15]。藥物重整可以節(jié)省藥品費(fèi)用，具有明顯的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。

3.2 藥物重整的典型案例

本研究結(jié)果顯示，患者入院／轉(zhuǎn)科時(shí)比病情變化／治療方案變更時(shí)更容易出現(xiàn)藥療差錯(cuò)；聯(lián)合用藥不適宜、無(wú)適應(yīng)證用藥、存在藥物相互作用是AECOPD患者藥療差錯(cuò)的主要類型；AECOPD患者藥療差錯(cuò)涉及主要心血管藥物、呼吸系統(tǒng)藥物、消化系統(tǒng)藥物和抗感染藥物，提醒臨床藥師需要特別關(guān)注這幾類藥物在AECOPD患者中的合理使用。如重整案例1：重復(fù)用藥?；颊撸?，83歲，入院診斷為AECOPD急性加重期；雙肺陳舊性肺結(jié)核；雙肺上葉支氣管擴(kuò)張癥；慢性肺源性心臟?。ㄐ墓δ苁Т鷥斊冢?；雙側(cè)額顳頂部硬膜下血腫（慢性期）；左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死；腦萎縮；冠狀動(dòng)脈粥樣性心臟病（心功能3級(jí)）；慢性胃炎?；颊呷朐鹤詡渌幬锷趁捞亓_氟替卡松吸入劑，入院后醫(yī)師開(kāi)具布地奈德福莫特羅粉吸入劑，臨床藥師進(jìn)行藥物重整時(shí)發(fā)現(xiàn)患者同時(shí)使用這2種藥物，為重復(fù)用藥。及時(shí)與醫(yī)師和患者溝通，暫停使用沙美特羅氟替卡松。此類藥療差錯(cuò)占比較大，主要原因是患者入院時(shí)未完全告知醫(yī)師自備藥物或住院期間自行在外購(gòu)買藥物，建議患者使用醫(yī)囑之外的藥品應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師或藥師，同時(shí)提示入院時(shí)完整、準(zhǔn)確采集患者用藥信息對(duì)于保證患者用藥安全的重要性。重整案例 2：藥物相互作用。患者，男，84歲，入院診斷為AECOPD，肺部真菌感染；冠心病不穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅱ級(jí)，心律失常；胸痛原因待查(食道裂孔疝？)慢性胃炎；原發(fā)性高血壓3級(jí)（很高危）；低鉀血癥、代謝性堿中毒；肝功能不全；前列腺增生癥。醫(yī)囑開(kāi)具注射用奧美拉唑、硫酸氫氯吡格雷片。氯吡格雷部分由CYP2C19代謝為活性代謝物，使用抑制此酶活性的藥物將導(dǎo)致氯吡格雷活性代謝物水平的降低。不推薦聯(lián)合使用強(qiáng)效或中度CYP2C19抑制劑（如奧美拉唑或埃索美拉唑），建議將奧美拉唑調(diào)整為泮托拉唑，醫(yī)師采納。藥師進(jìn)行藥物重整能減少此類藥療差錯(cuò)，保證療效，提高用藥安全性。

3.3 本研究的不足

研究時(shí)間較短，樣本量較少，不能全面評(píng)價(jià)臨床藥師對(duì)AECOPD患者藥物重整的效果，未進(jìn)行出院后隨訪；藥物重整效果評(píng)價(jià)指標(biāo)不夠全面、細(xì)致，日后有待建立更完善的評(píng)價(jià)體系；臨床研究所受影響因素較多，本研究中臨床藥師問(wèn)診水平、溝通交流能力、藥學(xué)專業(yè)水平對(duì)研究影響較大，提示臨床藥師需要注重專業(yè)知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累。另外，醫(yī)師用藥習(xí)慣的不同、醫(yī)院合理用藥的管控工作對(duì)本研究也存在一定影響。

3.4 藥物重整的協(xié)作和支撐

要做好藥物重整工作，需要醫(yī)生、藥師、護(hù)士、患者的共同努力，加強(qiáng)溝通，積極配合，藥師作為藥物重整的主導(dǎo)者，要積極宣傳藥物重整的目的和意義。亟待建立標(biāo)準(zhǔn)化藥物重整工作流程和制度，逐步與醫(yī)院信息系統(tǒng)結(jié)合。加強(qiáng)藥師隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)藥物重整專題培訓(xùn)，提高藥師綜合重整能力。

3.5 結(jié)語(yǔ)

臨床藥師參與AECOPD患者藥物重整服務(wù)，在保證療效的情況下，減少ADR／ADE的發(fā)生，提高患者滿意度，降低藥品費(fèi)用、藥占比、住院總費(fèi)用，說(shuō)明藥物重整工作的開(kāi)展，對(duì)于保障用藥安全、減少醫(yī)療費(fèi)用支出、促進(jìn)臨床合理用藥有重要意義。藥物重整應(yīng)成為藥師創(chuàng)新藥學(xué)服務(wù)模式，提供專業(yè)化藥學(xué)服務(wù)的工作內(nèi)容。